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Definition Schock
Syndrom bzw. Symptomenkomplex unterschiedlicher Ätiologie und Pathogenese mit gemeinsamer Endstrecke = Störung der Mikrozirkulation
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Was ist die Folge der Störung der Mikrozirkulation ?
Störung des Zellstoffwechsels und anhäufung von toxischen Metaboliten = hypoxischer Zelltod
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Was passiert als Folge des Abfalls des arteriellen Blutdrucks und Herzzeitvolumens bei den meisten Schockformen ?
eine starke sympathoadrenerge Reaktion
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Wann beginnt das Stadium der Dekompensation des Schocks ?
wenn Volumenverluste so gross sind, daß kein ausreichender Perfusionsdruck aufrechterhalten werden kann
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Was ist refraktärer Schock ?
Schockzustand, der sich trotz aller Therapiemaßnahmen nicht beseitigen läßt
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Was ist Kreislaufkollaps bei vagovasaler Synkope ?
- vorübergehende akute Störung der Blutzirkulation mit Blutdruckabfall und Bradykardie
- tritt schlagartig auf
- führt nicht zu hypoxiebedingten strukturellen Veränderungen
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Schockformen
- Hypovolämischer Schock
- Kardiogener Schock
- Septischer Schock
- Anaphylaktischer Schock
- Neurogener Schock
- Endokriner, metabolischer Schock
- Toxischer Schock
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Regelgrößen der Hämadynamik (Makrozirkulationsstörung)
- 1)Akute Verminderung des zirkulierenden Blutvolumens (hypovolämischer Schock)
- 2)Akutes Versagen der Pumpleistung des Herzens (kardiogener Schock)
- 3)Veränderungen des Gefäßtonus (neurogener Schock)
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Was ist absolute Hypovolämie ?
Verlust nach außen
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Was ist relative Hypovolämie ?
Verteilungsstörung = intravasaler Volumenmangel
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Was sind allgemeine Schockzeichen ?
- Blutdruckabfall unter 90 mmHg systolisch oder unter 30-40% der Ausgangswerte
- Tachykardei (>100/min), fadenförmiger Puls
- Tachypnoe
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- Haut : Hautblässe, periphere Zyanose, Kaltschweißigkeit, verzögerte kapilläre Füllung
- ZNS : ngst, Vrwirrtheit bs hin zum KOM
- Nieren : verminderte Urinausscheidung (<0,5ml/kg/h) bis hin zur Anurie
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Einteilung “Hypovolämischer Schock”
- Hämorrhagischer Schock
- Nichthämorrhagischer Schock
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Definition “Hämiorrhagischer Schock”
Akute Abnahm des zirkulierenden Blutvolumens durch Blutverluste
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Definition “Nichthämorrhagischer Schock”
Plasma- oder Wasserverluste
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Ursachen für “Hämorrhagischer Schock”
- akute äußere oder innere Blutungen nach :
- Trauma
- operative Eingriffe
- gastrointestinale Blutungen
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Beispiele für Traumen
- ausgedehnte Weichteilverletzungen (Skalpierungsverletzungen, Amputationen etc,)
- multiple Frakturen bei polytraumatischen Patienten mit Verletzungen von Thorax und/oder Abdomen
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Blutverluste bei Frakturen
- instabile Beckenringfraktur : >2000 ml
- Femurfraktur : 1500 ml
- Tibiafraktur : 800 ml
- Humerusfraktur : 400-800 ml
- Unterarmfraktur : 200-400 ml
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Ursachen für Plasmaverluste
- schwere Verbrennungskrankheit
- akute Pankreatitis
- Ileus
- Peritonitis
- Exsudation in große Wundhöhlen
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Ursachen für Wasserverluste
- akutes Abdomen mit Sequestrierung großer Flüssigkeitsmengen
- massiver Erbrechen
- massive Diarrhöö
- renale Verluste bei Nierenerkrankungen oder unter Diuretika
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Definition “Kardiogener Schock”
ungenügende Organperfusion durch Versagen der Pumpleistung des Herzens (Abfall von HZV) infolge kardialer oder extrakardialer Krankheiten
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Ursachen eines kardial bedingten Schocks
- Myogen : Mayokardinfarkt, Myokarditis, Kardiomyopathie
- Mechanisch : Herzklappenerkrankung, Septumdefekt, hypertrophe Kardiomyopathie
- Rhythmogen : Brady- oder Tachykardien schweren Ausmaßes
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Ursachen eines extra-kardial bedingten Schocks
- Obstruktiver Schock : Lungenembolie oder Aortendissektion
- Kompressiver Schock : Perikardtamponade, Pericarditis constrictiva
- Distributionsschock : Myokarddepression bei septischem oder anaphlaktischem Schock
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Wie wird ein septischer Schock ausgelöst ?
im Zusammenhang mit einer lokalisierten Infektion (abszess, Pneumonie) durch Einschwemmung von bakteriellen Produkten
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Aus welchen Phasen entsteht der septische Schock ?
- hyperdyname Phase
- hypodyname Phase
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Definition “Hyperdyname Phase”
- sympathoadrenerge Reaktion mit :
- 1)Tachykardie
- 2)erhöhtem HZV
- 3)Hypotonie
- 4)erniedrigtem peripherem Widerstand
- 5)Steigerung des venösen Rückflusses
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Weitere Merkmale der hyperdynamen Phase
- gerötetes Gesicht
- warme und rosige Haut (warmer Schock)
- Fieber
- Tachypnoe
- verwirrtes Bewusstsein
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Definition “hypodyname Phase”
- Hypotonie
- vermindertes HZV
- erhöhter peripherer Gefäßwiderstand
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Weitere Merkmale der hypodynamen Phase
Zentralisation : blasse, kühle, marmorierte Haut (kalter Schock)
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Wodurch kommt es zur Dekompensation des Kreislaufs mit Abfall des HZVs ?
- relative Hypovolämie aufgrund der exzessiven Flüssigkeitsverschiebungen in das Interstitium
- Erniedrigung des Gefaßwiderstandes aufgrund der Vasodilatation
- erhöhter pulmonalarterieller Widerstand bei septischem ARDS
- verminderte Kontraktilität des Myokards
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Definition anaphylaktischer Schock
Reaktion vom Soforttyp durch die Interaktion von Antigen und zirkulierenden Antikörpern auf Mastzellen und basophilen Granulozyten
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Was ist die Folge der Interaktion auf Mastzellen und basophilen Granulozyten ?
Freisetzung von Histamin, Serotonin, Bradykinin etc.
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Allergene bei anaphylaktischem Schock
- Antibiotika : Penicilline, Cephalosporine, Chinolone
- Insekten- und Schlangengifte
- Impfstoffe
- Nahrungsmittel (Erdnüsse, Bohnen)
- Latex
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Klinik des anaphylaktischen Schocks
- prekapilläre Vasodilatation
- postkapilläre Vasokonstrikton
- Steigerung der Kapillarpermeabilität (Flüssigkeitsverlust in das Interstitium)
- ⇒relative Hypovolämie
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Was ist neurogener Schock ?
funktionelle oder organische Störungen des neurovegetativen Systems
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Spinaler Schock
akutes Querschnittssyndrom
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Endokriner, metabolischer Schock
akute Krisen bei verschiedenen Krankheiten : Phäochyromozytom, hypoglykämisches Koma, thyreotoxische Krise
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Toxischer Schock
Überdoseirung bestimmter Substanzen bzw. Intoxikation : Barbiturate, Narkotika, Psychopharmaka
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Allgemeine Therapieprinzipien beim Schocksyndrom
- Beseitigung der schockauslösenden Ursache
- Wiederherstellung der ausreichenden Durchblutung der Mikrozirkulation
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Grundlage der Schocktherapie
- Volumensubstitution, mit dem Ziel die Flüssigkeitsverluste zu ersetzen (isovolämische Hämodilution)
- Die Vorlast des Herzens und das HZV erhöhen
- O2-Versorgung der Gewebe verbessern (Intubation und künstliche Beamung)
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Was wird durch die isovolämische Hämodilution erzielt ?
- dis Viskosität des Blutes nimmt ab
- Kapillardurchblutung wird homogener
- O2-Versorgung der Gewebe nimmt zu
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Was steht zur volumensubstution zur Verfügung ?
- Vollblut
- Blutderivate
- kolloidale und kristalline Lösungen
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Therapie des Volumenmangels bei nichtseptischen Krankheitsbildern
kolloidale und kristalline Lösungen
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Was ist dabei zu beachten ?
Zur Erzieleung des gleichen Volumeneffekts mit kristallinen Lösungen muss bis zum Vierfache der Volumenmenge angeboten werden.
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Aufrechterhaltung der Homöistase bei septischen Verläufen
mehrere Litern kristalliner Lösungen pro 24 Stunden
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Grund für mehrere Litern kristalliner Lösungen pro 24 Stunden bei septischen Verläufen
das kapilläre Leck-Syndrom und die gleichmäßige Verteilung con Flüssigkeit im Intravasal- und Extrazellularraum
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Therapie beim massiven Blutverlust
Substitution von Erythrozytenkonzentrationen
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Welcehn Hämatoktit- bzw. Hämoglobinwert tolerieren die Herz-Kreislauf-gesunde Patienten ?
einen isovolämischen Abfall des Hämatokrits uaf 20% und einen Hämoglobinwert von 7g/dl
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Wann ist diezusätzliche Transfusion von Fresh-frozen-Plasma indiziert ?
wenn mehr als 6-8 Erythrozytenkonzentrate transfundiert werden
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Therapie beim schweren Blutungsschock
Einsatz von Katecholaminen (Dopamin, Noradrenalin, Adrenalin) ergänzend zur Volumentherapie
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Was ist das Ziel des Einsatzes von Katecholaminen beim schweren Blutungsschock ?
Erreichung eines ausreichenden Perfusionsdrucks für Herz, Niere und Gehirn
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Wie kann man die Effektivität der Volumensubstitution erkennen ?
- Normalisierung der Herzfrequenz und Blutdruck
- Weidereinsetzen und Normalisierung der Diurese
- Anstieg des zentralen Venendrucks
- Normalisierung des HZV
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