75 - DIEP VE KAS KORUYUCULU SERBEST FLEP İLE MEME REKONST. ( OT )

DIEP VE KAS KORUYUCULU SERBEST FLEP İLE MEME REKONSTRÜKSİYONU

Mastektomi sonrasında meme rekonstrüksiyonunda derin inferior epigastrik arter perforatör (DIEP) ve kas koruyuculu (MS) transvers rektus abdominis muskulokutan flepler rutin bir işlem haline gelmiştir.

Bu fleplerin endikasyonları, yetersiz abdominal cilt dokusu ve yağ dokusunun varlığı, hastanın implantın aksine kendi öz dokusunun kullanılmasını istemesi ve ameliyatı yapacak cerrahın önerisidir.

Orta ya da aşırı kilolu kadınlar abdominoplasti olmanın da getirdiği sekonder kazançtan dolayı abdominal flepleri daha çok tercih etmektedir.

Serbest DIEP/TRAM fleplerin diğer endikasyonları ise artmış VKİ (Vücut Kitle İndeksi), sigara kullanımı öyküsü, önceki radyoterapi öyküsü ve başarısız implant ile rekonstrüksiyon öyküsüdür.

DIEP ve serbest MS-TRAM fleplerin temel yararı, rekonstrüksiyonun öz doku ile olması nedeniyle aktarılan dokunun ömür boyu kullanılabilmesi, zamanla daha iyi bir görünüme kavuşması, karın kaslarının fonksiyonunun ve kan damarlarının hatlarının normal olarak devam etmesidir.

DİEP'in TRAM'e göre temel avantajı ise rektus abdominis kasının feda edilmemesidir (Şekil 75.1).

Bu bölümde, en çok tercih edilen ve yaygın olarak kullanılan özdoku seçeneklerinin ameliyat öncesinde, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında dikkat edilmesi gereken önemli noktalar özetlenmiştir.

Genel olarak mikrovasküler rekonstrüksiyon işlemlerinde abdomen en sık tercih edilen verici alanlardan biridir.

Sağlam bir ön abdominal duvar superior epigastrik sistemle olduğu kadar inferior epigastrik sistemle de beslenir (Şekil 75.2).

Derin sistem genelde daha baskın olup genellikle vakaların çoğunda tercih edilir.

Serbest DİEP ve TRAM fleplerin adipokutanöz kısmı derin inferior epigastrik arter ve venden köken alan perforatör dallarla beslenir.

Kas koruyucu tekniğin sınıflaması temel olarak korunan kas miktarıyla yapılmaktadır.

Rektus abdominis kası medial, lateral, santral olmak üzere üç longitudinal segmente ayrılır. MS-0 (kas koruması yok) tüm kas genişliğini içerir

MS-1 kasın medial ve lateral segmentlerinin korunduğu anlamına gelir (Şekil 75.3)

MS-2 kasın medial ve lateral segmentlerinin aponevroz dahil edildiğini (Şekil 75.4)

MS-3 ise tüm üç kas segmentinin de korunduğunu ifade eder (Şekil 75.5).

DEFEKTİN DEĞERLENDİRİLMESİ

TRAM ya da DIEP fleplerinin yapılmasında birçok önemli nokta vardır.

Genel olarak, hasta bu ameliyatlara aday olduğunda 3-10 saat sürecek ameliyatı tolere edebilen iyi bir genel sağlık durumunun olması gerekir.

Aday hastanın abdominal bölgesinde hafif ya da orta cilt ve yağ dokusu fazlalığının olması idealdir.

Abdominal yağ oranı az olan zayıf ve atletik kadınlar da meme yapımı için gereken doku fazla değilse ameliyata aday olabilir.

Obez ya da morbid obez olan kadınlar pediküllü abdominal flepler için uygun olmasa da serbest DIEP ya da MS-TRAM flepler için uygun aday olabilir; çünkü derin inferior sistem superior sisteme göre daha zengin bir perfüzyon sağlar.

Flepler mutlaka perfüzyonuna dikkat edilerek şekillendirilmeli ve olası yağ nekrozunun önüne geçilmelidir.

Geleneksel olarak özdoku ile meme rekonstrüksiyonu, implant ile rekonstrüksiyonu düşünmeyen hastalarda, öncesinde radyoterapi öyküsü var ise, implant rekonstrüksiyonuna bağlı çoklu revizyon geçirme öyküsü mevcut ise ya da implant başarısızlığı durumlarında düşünülmektedir.

Yazarlara göre MS TRAM flebinin endikasyonları 800 gramdan fazla meme hacmi ihtiyacının olması, abdominal pannusun 6 cm'den fazla kalınlıkta olması ve baskın bir perforatörün tespit edilememesidir.

DIEP flebinin endikasyonları ise; 800 gramdan az hacim ihtiyacının olması, baskın perforatörlerin varlığı ve bilateral rekonstrüksiyonlardır (Tablo 75.1).

Çoğu hasta tek taraflı meme kanseri olsa da bilateral mastektomiyi ya da BRCA mutasyonu varsa profilaktik bilateral mastektomiyi tercih etmektedir.

Abdominal cilt ve yağ dokusu iki meme için de yetersiz olmaktadır.

Bazı vakalarda tek taraflı abdominal flepler uygun hacmi sağlayamamaktadır ve bu durumda yağ greft, implant gibi yardımcı işlemler de düşünülmelidir.

KONTRENDİKASYONLAR

Endikasyonları, göreceli kontrendikasyonları ve kontrendikasyonları değerlendirmede hastanın geçmiş öyküsü ve fizik muayene çok önemlidir.

Bu öyküde mutlaka hastanın yaşı, komorbid durumları, sigara kullanımı, VKİ (Vücut Kitle İndeksi), meme büyüklüğü ve hacmi, önceki cerrahi öyküsü, radyoterapi öyküsü, meme kanseri evrelemesi bulunmalıdır.

Hasta yaşı endikasyon ya da kontrendikasyon açısından belirleyici değildir.

İleri hasta yaşı (65 yaş üstü) göreceli olarak kontrendikasyon olsa da kişisel deneyime bağlı olarak, mevcut literatüre göre ve kullanılan tekniklerin güvenli olması nedeniyle bu ameliyatlar gerçekleştirilebilir.

İleri yaştaki hastaların takipli doktorlarından ilaç düzenlemesi yapılması gerekmektedir.

Kontrolsüz diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hipertansiyon, bağ doku hastalıkları, kalp hastalıkları gibi çoklu komorbid durumlarda mikrovasküler cerrahi yapmaktan kaçınılmakta ve implant rekonstrüksiyonu ya da sadece mastektomi gibi daha basit yöntemler tercih edilmektedir.

Sigara kullanan hastalarda yara iyileşmesinde gecikme, yağ nekrozu gelişmesi ve flep başarısızlığında artış gibi istenmeyen etkiler meydana gelebilmektedir.

Bu hastalarda ameliyattan 1 ay öncesinde ve ameliyattan en az 2 hafta sonrasına kadar sigara kullanımı kısıtlanmalıdır.

Obezite kontrendikasyon olmasa da mevcut çalışmalar yara iyileşmesinde gecikme, enfeksiyon, seroma, flep başarısızlığı gibi komplikasyon oranlarının arttığını göstermiştir.

VKİ 30-40 arası olan hastalarda vücut yağ dağılımı göz önüne alınarak mikrocerrahi teknik ile rekonstrüksiyon kararı verilebilir.

VKİ 40°'ın üzerinde olan hastalarda da mastektomi ile eş zamanlı rekonstrüksiyon önerilmez; hastanın kilo vermesi teşvik edilir.

Bu hastalara geç dönem rekonstrüksiyon daha uygun bir seçenek olabilir.

Açık kolesistektomi, abdominoplasti, koroner arter bypass ameliyatı (internal mammary arter kullanımı) verici alan kullanımını ve alıcı damar seçeneklerini kısıtlar.

BT-Anjiyografi ya da MR-Anjiyografi daha önce abdominal cerrahi geçirmiş ya da yüksek VKİ olan hastalarda perforatör sistemini değerlendirmek için kullanılmaktadır (Tablo 75.2).

DIEP veya serbest TRAM flep seçimi ameliyatın zamanlamasına da bağlı olabilir.

Lokal nüks riski ve ameliyat sonrası radyoterapi gerekliliği olduğu için inflamatuar meme kanseri ve lokal ileri meme kanseri hastalarında eş zamanlı rekonstrüksiyon kontrendikasyon olarak kabul edilebilir.

Flep üzerine radyoterapi uygulanması, radyasyonun uzun etkilerine bağlı olarak flep dokusunda büzüşme, şekil bozukluğu, fibrozis ve deri kontraktürü görülebilme olasılığı nedeniyle tartışmalı bir konudur.

Bu hastalarda sıklıkla geç dönem rekonstrüksiyon önerilmektedir.

AMELİYAT ODASI DÜZENİ

Serbest DIEP/TRAM fleplerinin başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için, ameliyattaki yardımcı personelin ameliyat sırasında kullanılacak cihaz ve gereçleri iyi tanıması ve sağlaması gerekir.

Bu ameliyat için gereken gereçler bileklerin fleksiyonuna izin veren fonksiyonel bir ameliyat masası, uygun aydınlatma, mikrocerrahiye uygun aletler ve ameliyat mikroskoplarıdır.

Ameliyat ekibinin mikrocerrahi konusunda iyi eğitimli olması; yeterliliği olan ve sabit bir ekibin dostça bir ortamda, takım çalışması halinde çalışabilmesi etkili ve başarılı bir çalışma ortamı için şarttır.

Cerrah ameliyat odasındaki ekibin sabit, yetkin ve bilgili olmasını bekler. Hasta güvenliğinin artırılarak daha az aksilik oluşması, ameliyatın daha konforlu geçmesini sağlar.

HASTA ÇİZİMİ

Hasta çizimi ayakta yapılır (Şekil 75.6). ASIS (Anterior Süperior İliak Spine) bilateral olarak işaretlenir.

Flebin üst kenarı her iki ASIS birleşecek şekilde umbilikusun 1 cm üzerinden olacak şekilde yapılır.

Alt kenarı da iki ASIS birleştirilecek şekilde parabolik bir çizgi şeklinde yapılır. Bu çizginin alt sınırı simfiz pubistir.

Alt kesinin son haline, ameliyat sırasında üst abdominal flep getirildikten sonra karar verilir.

TRAM Aep ile DIEP Aeb'in çizimleri aynıdır.

CERRAHİ TEKNİK

ALICI DAMAR HAZIRLANMASI

Mikrovasküler anastomoz için kullanılan alıcı damarlar internal mammaryan ve torakodorsal arter venleridir.

Genel olarak en sık internal mammaryan sistem kullanılır.

Internal mammaryan damarlar paramedian olarak kostal kıkırdağın altında sternumun her iki yanında bulunur.

Torakodorsal damarlar aksiller boşluğun arka kısmında bulunur ve latissimus dorsi kasının anterior sınır boyunca ilerler.

Anlatılacak diseksiyon tekniği internal mammaryan damarlar için olacaktır.

Internal mammaryan arter, ven ve perforatörler 3. ve 4. interkostal aralıktan açığa çıkarılmaktadır.

Bazı hastalarda alıcı damar olarak kullanılmaya elverişli geniş perforatör arter ve venler bulunsa da, çoğu hastada derin ana arter ve venler tercih edilmektedir.

Pektoralis major kası istenilen kosta seviyesinde liflerin seyrine uygun olarak monopolar veya bipolar koter ile ayrılır.

Güvenli kosta ve damar diseksiyonu için uygun pencere açılır.

Kaburganın kostal kısmını örten perikondriyum çıkarılır ve diseksiyon subperikondriyal düzlemde ilerletilerek arka perikondriyum kıkırdak kaburgadan serbestlenir.

Bunun için Doyen klempleri kullanılır.

Posterior perikondriyumun yanlışlıkla delinmesi internal mammaria arter ve venlerin yaralanmasına, hatta pnömotoraksa yol açabilir.

Kosta kesici ile lateral kosta serbestlenir.

Kemik kesici makas (rongeur) ile kıkırdak segment lateralden mediale doğru parça parça alınır.

Sternal menisküs bölgesinde kartilaj disksiyonu sonlandırılır; posterior perikondriyum eleve edilir ve ardından eksize edilir.

Internal mammaria arter ve ven ortaya çıkarılır.

Bazı hastalarda konkomitan venler iki ven anastomoza olanak sağlamaktadır.

Loup büyütme altında damarlar diseke edilir ve perivasküler dokular temizlenir.

FLEP KALDIRILMASI – YAYGIN YÖNTEM

Flep elevasyonu üst abdominal insizyon ile başlar.

Elektrokoter ile diseksiyona devam edilerek anterior rektus kılıfına ulaşılır.

Üst abdominal adipokutanöz flep ksifoid - umbilikus hattı boyunca her iki kosta arkı boyunca devam eder.

Hasta 10 - 30 derece Aek siyona getirilir ve alt abdominal insizyon kesinleştirilip kesilir.

Umbilikus kesilip, gövde kısmı korunur.

Flep elevasyonu lateralden mediale doğru başlanır ve anterior rektus kılıfına ulaşılır.

Elevasyonda güvenli hat linea semilunaristir.

Linea semilunaris medialinde dikkatli olunmalı, perforatör damarların hasarından kaçınılmalı, perforatör damarlar korunmalıdır.

Bu aşamada DIEP ya da MS-TRAM kararı verilmektedir. Her iki durumda da lateral innervasyon korunmalıdır.

DIEP FLAP

DIEP Aep kas alınmadan gerçekleştirilen adipokütanöz bir fleptir (Şekil 75.7).

Diseksiyon adipokütanöz flep ile rektus kılıfı arasında seyreder, bu seviyede perforatör damarlar bulunmalı ve korunmalıdır.

Bir ila üç perforatör damar flebe dahil edilir.

Rektus abdominis lifleri kas seyrine uygun şekilde bipolar ya da monopolar koter ile ayrılır.

Yazarlar monopolar koter kullanarak ve Jacobson klempler yardımı ile rektus kasını ayırmaktadır.

Perforatör damarların derin inferior epigastrik sisteme bağlandığı yerde kas alıcı diseksiyon başlar (Şekil 75.8).

Vasküler pedikül uzunluğu değişkendir ve cerrahın tercihine bağlıdır.

Bazı cerrahlar 6-8 cm uzunlukta tercih ederken; bazıları da 11-14 cm uzunlukta pedikül tercih etmektedir.

Uzun pedikülün avantajı eksternal iliak arter ve vene doğru gittikçe damarların çapının artmasıdır.

Derin inferior epigastrik arter ve ven distale doğru gittikçe çok sayıda dallar verir. Bu dallar diseke edilmeli ve bağlanmalıdır.

KAS KORUYUCU TRAM FLEP

Serbest kas koruyucu TRAM Aep muskulokütanöz flep olup tüm genişlikte kası kapsamamaktadır (Şekil 75.10).

Serbest MS-TRAM flep genellikle perforatör çaplarının yetersiz olduğu durumlarda, hasta morbid obez ise, 800 gramı aşan flep hacim ihtiyacı olduğunda düşünülür.

Serbest MS-TRAM flepte ada perforatör damarları tanımlanır ve perforatör damarların çevresinde anterior rektus kılıfı insize edilir (Şekil 75.11).

Anterior rektus kılıfı medial ve lateral taraftan kastan ayrılır ve rektus kasının arkasına düşülür.

Kasın merkezi segmenti, monopolar veya bipolar koter kullanılarak bölünür.

Rektus kasının üst kısmı koterize edilir ve üst epigastrik arter ve venin kranialindeki ven belirlenir, klipslenir ve kesilir.

Kasın altından pulsasyonun palpasyon ile hissedilmesi sayesinde pedikülün kas içinde olduğundan emin olunur.

Superior epigastrik sistemin ayrılmasından sonra flep sadece inferior epigastrik sistemden beslenmektedir.

Koter ile diseksiyon düşük akımlı olarak devam ettirilir. Flep pedikülünün distale kısmı rektus kasının lateraline kadar ortaya çıkarılır.

Tüm yan dallar bağlanır ya da klipslenir.

Diyatermik hasara bağlı damar trombüsü ve sinir hasarı oluşmamasına dikkat edilmelidir (Şekil 75.12).

Diseksiyonda proksimale doğru gidildikçe derin inferior epigastrik arter ve venin çapları artmaktadır.

Diseksiyon eksternal iliak damarlara doğru uzandıkça 10-12 cm uzunlukta pedikül elde edilebilmektedir.

MS-TRAM ya da DIEP flep genellikle bilateral olarak kaldırılabilir (Şekil 75.13).

CERRAHİ ANASTOMOZ

İnferior epigastrik damarları ayırmadan önce intravenöz heparin uygulanır.

Kaldırılan fAep göğüs duvarında alıcı ve verici damarların uyumu için pozisyonlandırılır.

Genellikle önce medialdeki damar anastomoze edilir ve bu da genellikle venöz anastomozdur.

Bunu lateraldeki arteriyel anastomoz takip eder.

Cerrahın tercihine göre anastomozda vasküler eşleştirici (coupler) ya da konvansiyonel dikiş kullanılır.

Coupler kullanılacaksa 2.0- 3.0 mm halkalar genellikle tercih edilir.

Konvansiyonel dikiş yöntemi kullanılacaksa venöz anastomoz için 8-0 ve 9.0 dikişler ile aralıklı ya da devamlı olarak anastomoz yapılır.

Arka duvardan geçmemek kritik öneme sahiptir.

Arter anastomozunda da 8-0'dan 10-0'a kadar dikişler tercih edilmektedir.

FLEBİN YERLEŞTİRİLMESİ

Arteriyel ve venöz anastomozların tamamlanmasının ardından, tromboz gibi pedikülle ilgili komplikasyonları en aza indirmek için, vasküler pedikül��n bükülmemesine ve kendi etrafında dönmemesine dikkat ederek göğüs duvarına uygun şekilde yerleştirilmelidir.

Flebin göğüs duvarına konumlandırılması, meme konturunu ve şeklini yeniden oluşturmak için önemli bir adımdır.

Serbest fleplerde flebi deriye bağlayan hiçbir nokta olmadığından fleplerin hareketliliği en uygun şekillendirmeye katkıda bulunur.

Flep yerleştirilmesinden sonra tek ve çift taraflı rekonstrüksiyonlarda hasta 45 derece pozisyona kadar dikleştirilip, meme simetrisi, kontürü ve projeksiyonu değerlendirilir.

Flebin medial kısmı sternal tarafa, lateral kısmı göğüs duvarının lateral sınırına hizalanır (Şekil 75.14).

Özellikle eş zamanlı rekonstrüksiyonda orijinal memenin taban yüzey alanı daha geniş ise, serbest flep göğüs duvarına dikişlerle sabitlenir.

Bu dikişler süperomedial, inferomedial ve lateral olarak konumlandırılır.

Geç onarımda ise açılacak cebin sınırları flep ile uyumlu olmalıdır.

Deri koruyucu mastektomi yapılamadığı durumda febin dışarıda kalacak kısımlarının sınırları çizilir ve mastektomi febinin altında kalan alanlar dezepitelize edilir.

Meme başı koruyucu mastektomi yapıldıysa doppler ile arteriyel ve venöz akım tespit edilerek yaklaşık 2 cm çapında monitör olarak kullanılacak alan tespit edilir ve kalan kısmı dezepitelize edilir (Sekil 75.15).

Geç onarımda alt mastektomi cildi eksize edilir ve inferior sınırına flep getirilerek inframammaryan fold oluşturulur.

Tipik olarak, tek taraflı rekonstrüksiyonda, gereken doku miktarına bağlı olarak 1-3 bölge ve bazen 4. bölge kullanılır.

Genellikle tek taraflı flep (1-3. bölge) ile iki taraflı flep (1-2. bölge) ile karşılaşıldığında daha fazla doku olduğundan, daha fazla şekillendirme seçeneği vardır.

Flep, konik bir şekilde katlanabilir veya flebin apikal kısmı (Bölge 2), flebin 3. bölgesi sternal kenar boyunca konumlanacak şekilde Bölge 1'in altına sıkışacak şekilde yanal olarak katlanabilir.

Her iki manevrada da amaç daha iyi projeksiyon sağlamaktır. Flebin lateralden dikilmesi her zaman gerekli iken, medial hat boyunca dikilmesi bazen gerekebilir.

ABDOMİNAL BÖLGENİN KAPATILMASI

Abdominal bölgenin kapatılmasına çok dikkat edilmelidir.

Bir MS-2 veya MS-3 flebi yapıldığında, kasın önemlidir. Bu genellikle basınç arttıkça rektus kasının lateralizasyonunu önleyecektir.

Anterior rektus kılıfının uygun kapatılması verici alan sonuçlarını belirlemede önemli rol oynar. DIEP kaldırılan abdominal bölgede eriyen ya da erimeyen dikişler ile 8-motifi dikişlerle standart fasyal kapatma yapılır.

Anterior kılıfın her tabakası stabiliteyi sağlamak için kapatılmalıdır.

İkinci sıra dikişler devamlı İntraabdominal flep olarak atılarak ek destek sağlanmasına yardımcı olur.

Serbest MS-TRAM flep kaldırılan abdominal bölgede yeterli fasyal esneklik varsa primer olarak kapatılabilir.

Primer kapatmanın mümkün olmadığı durumlarda tipik olarak mesh kullanımı gerekir.

Mesh, fasyal defekt varsa inlay olarak, primer onarım sağlandığında onlay olarak destek amaçlı kullanılabilir (Şekil 75.16 ve 75.17).

Kullanılan meşin biyolojik, sentetik, polipropilen ve eriyen çeşitleri vardır.

Fasyal kapatmayı takiben, kalan fasyanın plikasyonu ideal kontürü elde etmek için gerekli olabilir.

Tek taraflı rekonstrüksiyonda, karşı tarafın plikasyonu abdominal simetriyi ve umbilikusun santralizasyonunu sağlamak için gereklidir.

Bilateral rekonstrüksiyonda supraumbilikal fasya bombeleşmesini ve fıtık oluşumunu önlemek için sıklıkla plike edilir.

Kullanılan dikiş materyalleri monofilamandır ve 8-motifi ile dikilir.

İnfraumbilikal orta hat dikişleri ideal kontürü sağlamak için faydalıdır.

Obez kadınlarda skarpa tabakası pubik alan boyunca fazladır. Bu alan adipoz dokuya göre daha az vaskülarizedir.

Üst ve alt abdomen kalınlıkları step off deformitesinden kaçınılması için benzer olmalıdır.

Orta hatta hafif depresyon yaratmak için, orta hat boyunca adipoz tabakadan birkaç milimetrelik eksizyon yapılır.

Bu manevra ile daha doğal abdominal bir kontür sağlanır.

Cildin kapatılması abdominal kapamanın son aşaması olup umbilikus ve insizyonları içerir.

Umbilikusun yerleştirilmesi karın estetiğini elde etmek için önemli bir basamaktır.

Sirküler, oval, U şekilli çeşitli insizyon paternleri iyi sonuç elde etmek için yeterlidir.

Deri skarpa, dermis ve epidermis olmak üzere 3 tabakadan oluşur ve kapatılmalıdır.

Dermis ve subkutiküler kapamada monofilaman dikişler kullanılır.

Kapatılma esnasında lateral dog ear kalmaması için özen gösterilmelidir.

Bu abdominal insizyonu uzatmasına rağmen abdominal kontürü düzeltmektedir.

İki adet negatif basınçlı dren kullanılarak sıvı birikimi azaltılır.

POSTOPERATİF BAKIM

Serbest TRAM ve DIEP flebin post operatif bakımı benzerdir.

Post anestezi bakım ünitesinde uygun resüitasyon sağlanmalı ve flep perfüzyonu öncelenmelidir.

Hipotansiyon, hipotermi, flebe bası, enfeksiyon, kullanılan ilaçlar anastomoz başarısızlığına neden olabilir.

Yeni yapılmış anastomozda akım zayıf olursa pıhtılaşma meydana gelebilir.

Hipotansiyon olduğu takdirde bol sıvı replasmanı yapılmalıdır.

Flep rekonstrüksiyonundan sonra intravenöz heparin, dekstran gibi antikoagülan rejimler gerekli değildir.

Özellikle VKI 30'dan fazla olan kadınlarda venöz problemleri azaltmak için subkütanöz heparin düşünülebilir.

Aspirin, anti-trombotik etkisi için ameliyat sonrası 1. günde başlanmalıdır.

Abdominal AEP kullanılan hastalarda pozisyon diğer önemli bir tartışma konusudur.

Hasta baş kısmı 30 derece kaldırılmış şekilde yatırılarak, abdominal bölgedeki gerginlik azaltılır.

Hareket halinde hafif fleksiyon pozisyonuna, cilt elastisitesi artana kadar birkaç gün devam etmesi önerilir.

Torakodorsal arter ve ven kullanılmışsa, anastomozun olduğu tarafa yatmaktan kaçınılmalıdır.

Rekonstrüksiyon yapılan memede anastomoz takılabilir, bu nedenle eksternal kompresyondan kaçınılmalıdır.

Hematom gibi sıvı birikmeleri anastomoza bası yapan internal kompresyon etkenlerindendir.

Herhangi bir abdominal flebi takiben, abdominal korseler postoperatif destek ve konforu sağlamak için kullanılmalıdır.

Ağrı yönetimi hasta kontrollü analjezikler, ERAS (cerrahi sonrası artırılmış derlenme) protokolünü kapsar.

Postoperatif 1. gün hasta mobilize edilmeli ve sandalyeye oturmaya cesaretlendirilmelidir.

Pansumanlar ameliyat sonrası 2. günde açılır.

Postoperatif 3. günde hasta duş alabilir.

Çoğu hasta ameliyata tekrar alınma gibi istenmeyen etkenler olmadıkça 3. günde taburcu edilebilir.

POSTOPERATİF FLEP TAKİBİ

Ameliyat sonrası akut dönemde en önemli aşamalardan biri uygun flep takibidir. Kritik dönem, anastomoz problemlerinin en çok yaşandığı ilk 24 saattir.

Perfüzyonun bozulması, venöz sistemde daha yaygındır, çünkü venöz sistem, kompresyona ve bükülmeye karşı daha hassas düşük basınçlı bir sistemdir.

Flep takibi fizik muayene ve eksternal takip cihazlarını içermektedir.

Fizik muayene renk, kapiller dolum, turgor ve sıcaklığı içerir.

Eksternal flep takibi Doppler, implante edilebilir Doppler, transkutanöz oksijen sensörü gibi çeşitli cihazlarla uygulanmaktadır.

El Doppler'i hemşireler ve doktorlar tarafından perfüzyonu değerlendirmek için kullanılır.

İmplante edilen Doppler cihazlar meme koruyucu mastektomi sonrasında cilt altına gömülen fleplerde kullanılabilir.

Takip için kullanılan yakın kızılötesi spektroskopi, flep derisindeki oksijen doygunluğunun sürekli gerçek zamanlı değerlendirmesine izin verir.

ŞÜPHELİ FLEP PERFÜZYONU

Perfüzyonda değişiklik meydana geldiyse, hasta eksplorasyon için ameliyata hazırlanır.

Serbest MS-TRAM flebinde kas liflerinde geri dönüşümsüz hasar için yaklaşık 2 saat iskemi zamanı vardır. DIEP flepte kas bulunmadığı için 3-6 saat arası zaman vardır.

Yeniden ameliyatların çoğu venöz tekniklere bağlıdır (Şekil 75.18).

Cheng ve ark. (2014) flep perfüzyon bozukluğunun anastomoz sonrası ilk 24 saatte erkenden tanındığı takdirde flebin kurtarılma olasılığının en fazla olduğunu göstermiştir (%83,7).

Bu oran

SONUÇLAR

Serbest MS-TRAM ve DIEP Aep ile meme rekonstrüksiyonunun yararı, mükemmel sonuçlar elde etmesi ve yüksek hasta memnuniyeti ile sonuçlanmasıdır.

Şekil 75.14 ve 75.15 bilateral eş zamanlı DIEP ile meme rekonstrüksiyonu, Şekil 75.16 ve 75.17 geç dönem MS-TRAM flep olan hastaları göstermektedir.

.

.

Şekil 75.19 ve 75.20 bilateral DIEP ile meme rekonstrüksiyonu, Şekil 75.21 ve 75.22 geç dönem serbest MS-TRAM ile tek taraflı meme rekonstrüksiyonu olan hastaları göstermektedir.

.

.

SONUÇ

DIEP ve MS serbest TRAM flepleri, mastektomi sonrası özdoku ile onarım düşünen I. kadınlar için mükemmel seçeneklerdir.

Her iki flep de mükemmel estetik sonuçlar sağlayabilir, yüksek hasta memnuniyeti sağlayabilir ve yan etki insidansını düşük tutabilir.

UYARILAR

Hasta memnuniyeti için ameliyat öncesi konsültasyonda hastaya DIEP veya MS-TRAM ihtiyacı olduğu açıklanmalıdır.

Perforatör haritalanması için BT anjiyografi veya MR anjiyografi düşünülmelidir.

800 gramı aşan doku ihtiyacında, orta-geniş abdominal pannus varlığında, perforatör çapları 1.5 mm'den az ise serbest MS-TRAM düşünülmelidir. Bilateral rekonstrüksiyonlarda yeterli perforatör damar çapı varsa DIEP flep düşünülmelidir.

Abdominal kontür bozukluklarını ve bombeleşmeyi önlemek için uygun fasyal kapama gereklidir.

Bazen mesh materyalleri de gerekebilir.

Postoperatif takip tüm flep ameliyatlarında önemli bir bileşen olup klinik gözlem ile birlikte el doppleri, internal doppler, near infrared spektroskopi gibi cihazlar kullanılmalıdır.

Flepte sorun olduğu zaman hastayı hızla yeniden ameliyata almak önemlidir.

Yapılması gereken işlemler, anastomozun tekrar edilmesi, Fogarty kateteri ile embolektomi, trombolitik ajanlar ve postoperatif sülük tedavisini içerir.