Meme Büyütme - ( İK )

BÖLÜM 1- Meme Büyütme

Meme Büyütmede Ölçme ve Planlama

Meme büyütme, her yaş grubundan kişiler tarafından talep edilen bir ameliyattır.

Yapılan araştırmalar, memesinden boyut veya şekil olarak şikayeti olan kadınların oranının %80'lerin üzerinde olduğunu göstermiştir.

Bu yüksek orana karşın, bir doktora görüşmek üzere gidenlerin oranı %10'u, operasyon kararı alıp uygulayanların oranı ise %1'i bile bulmamaktadır.

Bunun nedenleri arasında ameliyat korkusu, iyileşme süresi, iş gücü kaybı, elde edilecek sonuçla ilgili belirsizlikler sayılabilir.

İyileşme sürecinin hızlanması, daha standart, öngörülebilir sonuçların alınması, anestezi ve ağrı kontrolündeki ilerlemeler ameliyat sayılarının artmasına yol açmaktadır.

Çevresinde böyle bir ameliyatı olmuş ve iyi sonuç almış bir kişinin varlığı, meme ameliyatını düşünen kişileri özendirebilmektedir.

Bir silsile halinde, aynı aileden veya arkadaş çevresinden birçok kişinin yakın aralıklarla ameliyat olması, buna en iyi örnektir.

Aynı şekilde, başarısız bir ameliyatın, böyle bir ameliyatı düşünen kişiler için caydırıcı olacağını varsaymak kehanet sayılmaz.

Kötü sonuçların çevredeki insanların etkileme düzeyi, genellikle iyi sonuçların yaratacağı olumlu havadan çok daha yoğun ve etkili olabilir.

Başarılı bir ameliyat, üç yeni hastanın size başvurmasını sağlarken, başarısız bir ameliyat başvurma olasılığı olan on hastanın vazgeçmesine yol açabilir.

Meme büyütme ameliyatı için başvuran hastalar, genellikle iki ana grupta yer alırlar.

İlk grup hasta, erken 20’li yaşlarında, henüz doğum yapmamış ve memelerinin küçüklüğünden şikayet eden kişilerdir.

İkinci grup hasta ise genellikle, bir veya daha çok doğum yapmış, meme hacminde kayıp yaşamış hastalardır.

Bu iki grup hastanın, özellikle farklı yumuşak doku özellikleri nedeniyle ele alınış ve ameliyat planlamaları farklı olması gerekir.

.

Genç Hasta Grubunda Meme Büyütme

Yaşları daha küçük, deri gerginliği fazla, yumuşak doku kalınlığı çoğu zaman az (fazla kilosu olanlarda yumuşak doku kalınlığı daha fazla olabilir) olan bu hasta grubunun beklentileri de çok dikkatle dinlenmelidir.

Bu hastalar çoğunlukla, meme büyütme ameliyatının, mevcut göğüs duvarı ve meme dokusu özelliklerine göre belirlendiğine dair bilgiye sahip değillerdir ve memelerinin, hiçbir sınır olmadan, kendi istedikleri şekil ve boyutta olabileceğini sanırlar.

İnternet ve sosyal medyadan edindikleri kısıtlı ve belki de doğru olmayan bilgilerle, istedikleri protezin boyutu, şekli konusunda bir fikirleri bile olabilir.

Genellikle, bir arkadaşlarının yaptırmış olduğu bir ameliyattan etkilenerek aynı boyutta bir protezin kullanılmasını ve aynı cerrahi tekniğin uygulanmasını talep edebilirler.

Bu kişileri dinledikten sonra, meme dokusu, göğüs duvarı, deri ve deri altı dokusunun özellikleri ve bunların protez seçiminde oynadıkları rol ile ilgili bilgi vermek için zaman ayrılmalı ve özen gösterilmelidir.

Bu yaklaşım ve hastanın talep ettiğinden farklı bir öneride bulunmak,bazı hastaların size olan inancını sarsarak kendi isteklerini kabul edecek başka bir cerrah yönelmelerine yol açabilir.

Ancak, bunu bir kayıp olarak görmemek, aksine, ameliyat sonrası dönemde mutsuz olacak bir hastayı peşinen önlediğinizin bilincinde olmakta yarar vardır.

Bu gruptaki hastalarda, derinin gergin, deri altı ve meme dokusunun zayıf olması, kullanılacak protezin seçimini daha önemli kılar.

Ameliyat sonrası elde edilecek sonucu, protezin boyutları ve biçimi belirler.

Elde edilecek biçim, protezin biçimine bağlıdır.

Memenin projeksiyonu doğrudan protezin projeksiyonundan etkilenir.

Taban genişliği, kullanılan protezin eninden çok etkilenir. Meme enini taşan bir protezin kullanılması durumunda, protezin katlanması veya dış yanda belirgin olması, bu hasta grubunda neredeyse kaçınılmazdır.

Meme ölçümü:

Pratik olarak, meme protezi uygulanacak kişide, ölçme ve protez boyutlarına nasıl karar verdiğimizi inceleyelim.

Hasta ayakta iken, tam karşısında ve meme hizasında yükselebilen bir taburede oturulur.

Ortamın iyi aydınlatılmış olmasında yarar vardır.

Dik durumda olan hastanın, önce jugulumundan göbeğe doğru bir orta hat çizgisi çizilir.

Bu noktada, bir skolyoz veya duruş bozukluğu, sternum ve göğüs kafesinde bir anomali olup olmadığı araştırılır.

Göğüs kafesi asimetrileri düşünüldüğünden çok daha yaygındır.

Stermum ile medial kosta bileşkesinde asimetriler protezin duruşunu doğrudan etkileyebilecek deformitelerdir ve çoğu zaman kişi bu sorunun farkında değildir.

Saptandığında, bu bilginin paylaşılması ve yaratacağı sorunların önceden konuşulması, ameliyat sonrası oluşabilecek çatışmaları engeller.

(Bu sorunun çözümü için protezlerle yapılabilecekler sınırlıdır, simetri sağlamak için dekolte bölgesine yapılacak asimetrik yağ enjeksiyonları faydalı olabilir.)

Orta hat çizildikten sonra, klavikula orta noktasından dikey bir çizgi indirilir.

Bu çizgi, her iki meme ucunun yerleşimini belirlemekte çok yararlıdır. Meme ucunun orta, medial veya lateralde yerleşmiş olduğunu, her iki taraf arasında bir fark olup olmadığını anlamamıza yardımcı olur.

.

Bir sonraki aşama, jugulum ve meme ucu arasındaki mesafe ve sternum ortası ile meme ucu arasındaki mesafenin ölçülerek not edilmesidir.

Meme ucunun her iki taraftaki yeri arasında, varsa farklar bu sayede saptanır ve not edilir.

Meme ucunun mutlak simetrik olması gerekmez, hafif farklar her zaman tolere edilebilir, ancak ciddi farklar olduğu zaman meme ucunu taşıyacak ilave işlemler gerekebilir.

.

Sonraki aşama, meme horizontal ekseninin çizilmesidir.

Bu yapılırken pektoral kasın gevşek olmasınaçalışılır ve meme ucundan geçen enine bir çizgi çizilir.

Bu çizginin medial ucu, orta hattın yaklaşık 1,5 cm lateralinde, lateral ucu ise memenin nereden başlaması isteniyorsa o noktaya kadar uzanır.(Lateralde ön aksiller çizgiyi aşmamalıdır).

Çizilen bu enine çizginin uzunluğu, Memenin İstenen Taban Genişliği (İTG) olarak adlandırılır.

Sonraki aşamada, meme dokusu kalınlığı (DK), meme protezi ameliyatlarında protez ve teknik seçimin de önemli bir husustur.

İlerleyen bölümlerde ele alacağımız üzere, yumuşak doku kalınlığı arttıkça daha iyi ve uzun süreli sonuçlar alınır.

Doku kalınlığı azaldıkça protezin görünür olması, dalgalanma gibi sorunlara daha çok rastlanır.

Doku kalınlığının ölçülmesi için en pratik yol, meme ucu hizasında hem lateral hem de medialde doku kalınlığını ölçerek ortalamasının alınmasıdır.

İstenen Taban Genişliğinden, Doku Kalınlığının çıkarılması (İTG -DK), kullanılması gereken meme protezinin Taban Genişliğini (PTG) verir.

Bu ölçü meme protezi seçiminde en önemli ölçüdür, ölçüm sisteminin diğer kriterleri PTG üzerine inşa edilir.

PTG'nin doğru belirlenmesi neden önemlidir?

Hacmi öne alarak yapılan ölçümlemeler ve alınan kararlarla meme büyütme işlemlerinin yapılması, uzun yıllar cerrahların öncelikli tercihi olmuştur

ancak bu yaklaşım daha kolay görünmekle birlikte, cerrahın deneyimine bağlı ve oldukça subjektif bir yaklaşımdır.

Taban genişliğinin önemi son yıllarda anlaşılmış ve protez seçiminde öncelikli ölçü olarak benimsenmiştir.

Uygun tabana göre daha geniş protezler, yanlara doğru taşma, katlanma ve dalgalanma olasılığını artırır.

Dar tutulması ise meme tabanını doldurmayan bir protez kullanılmasına yol açarak doğal olmayan sonuçlar yaratır.

Dar bir protezin kullanılması, dar bir meme görünümü yaratarak, olmasa bile kapsül kontraktürü olduğu izlenimi verebilir.

PTG'ye karar verildikten sonra, protezin boyu (PB)'na karar verilmelidir.

Doğal olarak, yuvarlak bir protez kullanılacaksa protezin eni ve boyu aynıdır.

Anatomik bir protez kullanılacaksa, biraz daha karmaşık bir yol izlemek gerekir.

Farklı firmaların anatomik protezleri incelendiğinde, aynı en için ana hatlarıyla 3 farklı boyda üretim yaptıkları görülür.

Kısa, orta veya uzun (yüksek) olmak üzere mevcut bu protezlerden uygun olanı seçmek için bazı kriterlerden söz edebiliriz.

Genel olarak göğüs duvarı ve meme yapısı üç ana biçimde ele alınabilir. Meme tabanının eni ve boyu birbirine yakınsa, bunu kare göğüs duvarı olarak adlandırabiliriz.

.

Bu konu, kişinin kısa veya uzun boylu olmasıyla ilgili değildir.

Uzun boylu bir kişide kısa bir göğüs duvarı olabileceği gibi, kısa bir kişide de uzun bir göğüs duvarı olabilir.

Göğüs kafesinin anatomik yapısı, pektoral kasın başlangıç ve bitiş yeri, memenin göğüs kafesindeki pozisyonu bu konularda belirleyicidir.

Öncelikle, yuvarlak protezlerin seçilebileceği durumları özetleyelim.

Meme tabanının ya da göğüs duvarının eni ve boyunun benzer olduğu kare göğüs duvarı, yuvarlak protez kullanımı için en uygun durumlardır.

Yuvarlak protezler bu tabanı iyi bir şekilde doldurur.

Aslında, yuvarlak meme protezlerinin seçilmesi, rotasyon riskini azaltan, protezde oluşabilecek hafif yer değişikliklerinin sorun yaratmasını engelleyecebilecek, dolayısıyla komplikasyonları aza indirebilen seçeneklerdir.

Memenin üst kutbunun doldurulmasında etkilidirler.

.

Yuvarlak protezler, farklı projeksiyon seçenekleriyle daha az veya fazla dolgunlukta meme elde etmemizi sağlarlar.

Ancak, memenin alt kutbunun daha fazla doldurulması gereken durumlarda (örneğin tübüler meme), istenilen etkiyi yaratamazlar.

Eğer hasta kare bir göğüse sahipse ve başka nedenlerle (örneğin üst kutup dolgunluğunun istenmediği durumlar) yuvarlak protez seçimi uygun değilse, orta yüksekliğe sahip bir anatomik protez seçimi iyi olabilir.

.

.

Anatomik Protezlerin Seçimi:

Anatomik protez tercih edileceği durumlarda, protezin boyu (yüklekliği) ve projeksiyonunu belirlemek belki de en önemli parametredir.

Çünkü, protezin boyu (PB) göğüs kafesinin önünde yer alan memenin vertikal yüksekliğiyle uyumlu olmalıdır.

Bu nedenle ameliyattan önce memenin enine kıyasla boyunu ölçtüğümüzde, göğsün uzunlamasına ya da enlemesine ekseni hakkında fikir elde ederiz.

Uzun boylularda, uzun bir göğüs yapısı veya kısa boylularda kısa bir göğüs yapısı olması, her zaman geçerli bir kural değildir.

Öyle ki bazen, kişi uzun olmasına rağmen göğsün yerleşimi enine daha belirgin, vertikal yüksekliği daha kısa veya tam tersi bir şekilde, kısa boylu bir kişide vertikal yükseklik uzun, enine olan mesafe daha kısa olabilir.

Tekrar vurgulamak gerekirse, bir göğsün yapısı kişinin boyundan ve kilosundan bağımsız olarak kare şeklinde, dikine bir elips veya enine genişlikte bir elips olmak üzere üç temel farklı yapıda olabilir.

Eğer kare bir göğüs yapısına sahipse, o kişide hem yuvarlak protezlerin hem de orta yükseklikteki anatomik protezlerin kullanılması mümkündür.

Ancak hakim ve uzun ekseni vertikal yönde olan bir göğüs yapısında anatomik protez kullanılacaksa hastada yüksek bir anatomik protezin seçilmesi gerekir.

Enine boyutu, vertikal boyutundan daha uzun olan memelerde ise kullanılacak anatomik protezin boyunun kısa olması daha doğru bir seçenek olacaktır.

Burada ihmal edilmemesi gereken bir diğer anatomik nokta da meme altı kıvrımının yeridir.

Biraz önce sözünü ettiğimiz kare, yüksek veya kısa meme yapılarına yanısıra, meme altı kıvrımının yerinin de not edilmesi gerekir.

Meme ucu-meme altı kıvrımı mesafesi kısa olan, bir diğer deyişle, meme altı kıvrımı yüksek yerleşim sahip bir hastada yüksek (vertikal boyu uzun) bir protezin seçilmesi durumunda, protezin tabanının göğüs duvarında oturacağı yerin, mevcut meme altı kıvrımından daha aşağıda olması kaçınılmazdır.

Bu durum genellikle, meme altı kıvrımının yerinin değiştirilmesinden kaynaklanan komplikasyonlara yol açabilir.

Meme altı kıvrımının yerini sınırlı düzeyde, aşağıya doğru 1-2 cm kaydırmak mümkünken, bunun daha fazla aşağıya kaydırılması, çift meme görüntüsü oluşmasına ve meme altı kıvrımının karın duvarına doğru yer değiştirmesine yol açabilir.

Kullanılacak protezin eni ve boyunu belirledikten sonra karar verilecek ve hastanın beklentisine göre en çok değiştirilebilecek olan parametre, projeksiyondur.

Her ne kadar projeksiyonun belirlenmesinde kişiye göre bir planlama mümkün olsa da, sadece hastanın beklentisi doğrultusunda karar vermek mümkün değildir.

İstenilen projeksiyona, deri elastikiyetinin uyum sağlayıp sağlamayacağı da ölçülmelidir. Bu nedenle muayene sırasında derinin gevşekliğini ölçmek üzere kullanabileceğiniz bazı yöntemler vardır.

Bunlardan ilki, öne çekme testi olarak adlandırabileceğimiz ve hastanın yan duruşunda meme ucunun, bulunduğu yerden öne doğru kaç santim çekilebildiğinin ölçülmesidir.

Eğer meme ucu öne doğru bir santimetreden daha fazla çekilemiyorsa, deri ve yumuşak doku zarfının gergin olduğu düşünülür ve aşırı projeksiyonlu protezlerin kullanılmaması gerekir.

Eğer öne doğru çekme testinde mesafe 2 santim ve üzerinde ise böyle bir göğüs yapısının yüksek projeksiyonlu bir meme protezine uyum sağlaması beklenir.

Deri elastikiyetini ölçmemize yardımcı olabilecek bir diğer yöntem ise, mevcut meme ucu ile mevcut meme altı kıvrımı arasındaki mesafenin normal duruşta ölçülmesi ve daha sonra bu mesafenin gerilerek yeniden ölçülmesi ve aradaki farkın hesaplanmasıdır.

Eğer bu mesafe gerginlik altında %50'den fazla artıyorsa, deri ve yumuşak doku zarfının gevşek olduğu ve istenilen projeksiyonda bir meme protezine uyum sağlayabileceği düşünülür.

Eğer bu mesafe gerginlik altında %10-20'den fazla uzamıyorsa, bu durumda deri ve yumuşak doku zarfının gergin olduğu anlaşılır ve daha düşük projeksiyonda meme protezlerinin seçilmesi hedeflenmelidir.

Protez projeksiyonu arttıkça, meme ucu ile meme altı kıvrımı arasında gerekli olan deri miktarı da artacaktır.

Ölçme yapılmadan meme protezi ameliyatlarının yapıldığı dönemlerde, ameliyatın başında meme altı kıvrımında bir kesinin yapılması ve protez uygulandıktan sonra, bu kesinin yukarıya doğru meme dokusu üzerinde kalacak şekilde yer değiştirmesi, sık rastlanan bir sorundu.

Bu nedenle, meme altı insizyonunun kullanılacağı durumlarda, insizyon yerinin planlanması ve bu planlamada seçilen meme protezinin projeksiyonu ve doku kalınlığının gözetilmesi, meme büyütme cerrahisinin temel kurallarından biri haline gelmiştir.

Bu noktayı biraz daha irdeleyecek olursak: Protez üretici firmaların kataloglarına baktığımızda, belirli bir en ve boyda meme protezinin genellikle 3 veya 4 farklı projeksiyonda üretildikleri görülür.

Bunlar sırasıyla, düşük projeksiyon, orta projeksiyon, yüksek projeksiyon ve ekstra yüksek projeksiyon olarak adlandırılır.

Burada protezin projeksiyonu arttıkça, yandan bakışta, protezin tabanından tepe yüksekliğine olan mesafenin arttığı anlaşılır.

Bu beraberinde, protezin öne doğru en çıkıntılı noktası ile tabanı arasındaki konveks mesafenin de artması anlamına gelir.

Bu mesafe son yıllarda bazı protez markalarının kataloglarında ölçülerek, her protez için belirtilmektedir.

Ölçme sırasında, bu mesafeye memenin alt kadranındaki doku kalınlığının eklenmesi ile, meme ucundan protezin yerleşeceği meme altı kırımına kadar gerekli deri boyutu hesaplanabilir.

Örnek verecek olursak, seçtiğimiz belli bir projeksiyonda protezin en yüksek noktası ile tabanı arasındaki mesafenin, 7 santimetre olduğunu düşünelim.

Eğer o kişide, memenin alt kadranında doku kalınlığı 2 santimetre ise, meme ucundan meme altı kıvrımına kadar bizim için gerekli olan mesafenin 9 santim olduğunu söylenebilir.

Ameliyat sırasında, hasta yatar durumda iken meme ucundan deriyi gererek maksimum bir baskı altında, 9 santimetrelik bir mesafe işaretlenir ve protez yerleştirilirken yapılacak insizyon bu düzeye yerleştirilir.

Projeksiyon seçiminde, hastayı doğru bilgilendirmek amacıyla birkaç farklı yöntem uygulanabilir.

Bunlardan bir tanesi, farklı projeksiyonlardaki kalıpların sütyen içine giydirilerek kıyaslanmasıdır. Oldukça subjektif bir yöntemdir, ancak karar aşamasına kişinin dahil edilmesi açısından önemli olabilir.

Bir diğer uygulama, 3 boyutlu simülasyon çalışmalarıdır.

Bu amaçla hazırlanmış bilgisayar programları kullanılarak, farklı projeksiyonlarda ve farklı boyutlardaki protezlerin, nasıl bir görüntü sağlayabileceği konusunda, bir ön fikir oluşturulabilir.

Önemli olan nokta, öncelikle, kişide elde edilecek sonuçla ilgili mutlak bir beklenti yaratılmamasıdır.

Bunların, ölçmeye yardımcı amaçla kullanılan yöntemler olduğu ve elde edilecek sonucun ekranda görüldüğü gibi olamayabileceği anlatılmalıdır ve gerekirse bu konuda bir yazı alınmalıdır.

Simülasyon çalışmalarında bir diğer sakınca, programın iyi kullanılmamasına bağlı olarak meme görüntüsünde distorsiyon olmasıdır.

Simülasyon çalışması sırasında, memenin 3 boyutlu görüntüsü üzerinde, temel noktaların düzgün yerleştirilmemesi, kişide mevcut bir meme ucu asimetrisinin simülasyon çalışması sırasında göz ardı edilmesi gibi nedenlerle, simülasyon sonucunda ortaya çıkan görüntü deforme ve yanılticı olabilir.

Bu da hastada kötü bir sonuç alınacağı izlenimi yaratabilir.

Ayrıntılara dikkat edilirse, simülasyon çalışmaları, hastayı karar verme sürecine katan, yararlı bir uygulamadır.

Meme büyütme ameliyatı için başvuran hastayla görüşme sırasında, simülasyon çalışmaları da dahil olmak üzere, elde edilecek sonucun sadece cerrah ve cerrahın becerisiyle ilgili olduğu izlenimi vermekten özellikle uzak durmak gerekmektedir.

Meme büyütme ameliyatlarında sonucu belirleyen en önemli şey, kişinin kendi doku özellikleridir.

Elastikliği yüksek, deri altı yağ dokusu kaliteli ve doku kalınlığı 2-3 santimetrenin üzerinde olan sağlıklı kişilerde sonuç genellikle başarılıyken, derinin ince, elastikiyetin az, deri altı dokusu kalınlığının yetersiz olduğu durumlarda bazı sorunlarla karşılaşmak neredeyse kaçınılmazdır.

26 yaşında bir doğum yapmış, 1.70 boyunda 50 kilo ağırlığında, özellikle üst kutup bölgesinde yetersizliği olan oldukça geniş bir meme tabanına sahip bir hastada ölçümlerimizi yapalım.

Hastanın önden bakışta arzu edilen bir meme tabanı genişliği 14 cm, doku kalınlığı 2 cm.

Bu nedenle kullanılacak protezin eninin 12 cm olmasına karar verilmiştir.

Hastanın üst kutubundaki yetersizlik nedeniyle üst kutubun doldurulması planlandığından ve bakıldığı zaman kare bir göğüs tabanına sahip olması nedeniyle yuvarlak bir protez seçilmesine karar verilmiştir.

Doğum yapmış olmasının etkisiyle deri rezervi yeterli olan hastada, yüksek projeksiyonlu bir meme protezi kullanılmasına karar verilmiş ve yuvarlak 12 cm tabanında yüksek projeksiyonlu 300 cc bir implant kullanılarak bu sonuç elde edilmiş. (Resim 28, 29, 30)

Doğum yapmamış, dar bir göğüs kafesine sahip, derisi oldukça gergin, zayıf ve genç bir hastada, hastanın ölçümlerinde istenilen meme tabanı 12,5 cm doku kalınlığı 1,5 cm ve bu nedenle 11 cm genişliğinde anatomik bir meme protezi kullanılmasına karar verilmiş.

Derinin elastikiyeti az olduğu için, ancak orta projeksiyonlu bir meme protezine uyum sağlayabileceği düşünülmüştür.

Hastanın göğüs duvarı ve memenin konumu incelendiğinde, protezin yüksekliğinin de orta düzeyde seçilmesiyle, meme altı kıvrımının yerini çok değiştirmeden ameliyat gerçekleştirilebilmiştir.

Olguda 11 cm taban genişliğine sahip, 10,3 cm yüksekliği olan, 4,7 cm projeksiyonlu (orta yükseklik, orta projeksiyonlu) anatomik protez uygulaması, meme alt kutbunda daha iyi bir kontur sağlayabilmiştir. (Resim 31, 32, 33)

Meme Alt Kırımının Önemi:

Meme ucundan meme altı kıvrımına kadar uzanan derinin, meme büyütme ameliyatlarının planlanmasında önemi büyüktür.

Bu mesafe ve buradaki derinin elastikiyeti kullanılacak protezle uyum içinde olmalıdır.

Hesaplamalar yaparken sadece protezin boyutları değil, meme altı kıvrımının yeri, alt kadrandaki meme dokusu ve yumuşak doku kalınlığı da hesaplanmalıdır.

Meme altında kesi protezin oturacağı taban hizasında olmalıdır.

Tüm bu planlamalarda, subjektif bir ölçü olan derinin genişleyebilirliği ve elastikiyeti hesaplamalar içinde yer almalıdır.

Ameliyatın sonunda, meme altı kesisi tercih edilmişse, kesinin yeni tabanla aynı hizada yer alması hedeflenir.

Meme altı kıvrımı bazı kişilerde net ve belirgin iken, bazı küçük memeye sahip kişilerde belirsizdir.

Bu kişilerde, anatomik ve yüksek projeksiyonlu implantların seçilmesi, ameliyatın sonunda meme altı kıvrımının net olarak oluşmasına yardımcı olur.

Planlama sırasında, protezin tabanının oturacağı hat hesaplanarak kesi bu noktaya yerleştirilmelidir.

Mevcut meme dokusunun çok az olduğu kişilerde protez, meme şeklinin belirlenmesinde ana faktördür.

Meme dokusunun daha belirgin olduğu durumlarda ise, elde edilecek sonuç meme dokusu ile kullanılan protezin yarattığı kombinasyonla şekillenir.

Resim 35, 36, 37'de görülen hasta pektoral kasın üst bölümünün belirgin olduğu, deri elastikiyetinin az olduğu bir hastadır.

Bu hastada anatomik bir protez seçilmiş olmasına rağmen elde edilen sonuç sanki bir yuvarlak protez kullanılmışçasına üst kutupta belirgin bir dolgunlukla neticelenmiştir.

Bu olguda anatomik protez yerine yuvarlak protez seçilmesi, üst kutupta aşırı bir dolgunluk yaratarak doğal olmayan bir sonuca yol açabilirdi.

Resim 28, 29, 30'da gösterilen olguda ise, daha önce doğum yapmış uzun bir göğüs olgusu olan hastada yuvarlak bir protez kullanılmış olmasına rağmen elde edilen sonuç anatomik protez kullanmış gibi doğaldır.

Bu hastada da eğer yuvarlak bir protez kullanılmayıp, kısa vertikal yüksekliği olan anatomik bir protez kullanılmış olsaydı hastadaki meme sarkıklığı daha belirgin bir hal alabilirdi.

Bu iki örnekten de anlaşıldığı üzere meme protezi tek başına göğsün şeklini belirleyen faktör değildir, meme dokusu planlamada dikkate alınmalıdır.

Meme protezlerinin yerleştirilmesi sırasında, protezin yuvarlak veya anatomik olması, protezin yerleştirme biçimini de etkiler.

Eğer anatomik bir protez kullanılacaksa protezin en yüksek noktasının, mutlaka meme ucu kompleksinin arkasında yer alması hedeflenir.

Bu sağlanamazsa protezin duruşu doğal olmaz.

Meme ucunun olduğu yere denk gelmeyen bir anatomik protez ya aşağı doğru ya da yukarıya doğru malpozisyona yol açar.

Buna karşın yuvarlak bir protez seçilecekse, bu protezin en yüksek noktasının, meme ucunun izdüşümünün biraz altında yerleştirilmesi, daha doğal bir sonuç verecektir.

Aksi takdirde, memenin üst kutbu daha dolgun olup altta yeterli dolgunluk sağlanamayacak ve doğal olmayan bir sonuç ortaya çıkacaktır.

Cerrahi teknik ve uygulamalara geçmeden önce, genel olarak meme büyütme ameliyatlarında protez seçimi ile ilgili bazı küçük noktalara değinmekte yarar vardır.

Bu bölüme kadar genellikle meme protezinin tipini, anatomik veya yuvarlak protez seçimini yaparken, göğüs kafesinin yapısının önemini vurguladık.

Protezin tipi ve boyutu seçildikten sonra, protezin yerleştirildiği plana karar vermek gerekir.

Protez pektoral kasın arkasına yerleştirilebileceği gibi pektoral kasın önüne de yerleştirilebilir.

Bu seçimin yapılmasında, mevcut meme dokusunun kalınlığı belirleyici faktörlerden biridir.

Doku kalınlığının 2 cm'den az olduğu durumlarda, yuvarlak bir protez kullanılacaksa, kas altı planının seçilmesi doğru olur, kas zarı altı ya da meme bezi arkası planlarını tercih etmemek gerekir.

Doku kalınlığının az olduğu durumlarda kas arkasının seçilmesi, özellikle üst kutupta meme protezinin belirgin olma ihtimalini azaltır.

Her şeye rağmen doku kalınlığı 2 cm'den az ve kas önünde bir protez uygulaması yapılacaksa, özellikle üst kutupta meme protezinin belirgin olması kaçınılmazdır. (Resim 40)

Böyle durumlarda sonucun daha iyi olmasını sağlayacak uygulamalardan bir tanesi, kas zarı arkasında anatomik bir protez kullanılması ve protez uygulamasıyla aynı anda, üst kutba ve mediale yağ enjeksiyonu yapılmasıdır.

Bu uygulama, daha doğal bir sonuç alınmasına yol açar.

Bu uygulama, meme protezinin sadece üst kutup ta belirgin olması ihtimalini azaltmakla kalmaz, aynı zamanda dekolte bölgesinde daha doğal bir görüntü olmasına yardımcı olur.

Uygulamanın teknik yönleriyle ilgili bilgiler cerrahi teknik bölümünde ele alınacaktır.

Meme büyütme ameliyatlarında bir genel kural, özellikle, erkek tipi bir göğüs yapısına sahip, çok az meme dokusu ve gergin bir derisi olan genç hastalarda anatomik protezlerin öncelikli olarak düşünülmesidir.

Ancak anatomik protezlerin kullanılmasıyla, bu hastalarda belirgin bir meme formu, net bir meme altı kıvrımı oluşturabilir.

Cerrahi teknik bölümünde de ele alınacağı gibi, kas arkasına protez konulacağı zaman, özellikle pektoral kasın sternuma yapışma noktalarının büyük bir önemi vardır.

Sternum geniş ve pektoral kasının sternuma yapışma noktası lateralde kalıyorsa, meme protezini kas arkasına yerleştirmekte ısrar etmek, her iki göğüs arasındaki mesafenin geniş olmasına ve meme dekolte bölgesinin hasta tarafından beğenilmemesine yol açabilir.

Bu gibi durumlarda, protezi kas fasyası arkasındaki plana yerleştirmek, meme protezinin daha mediale yerleştirilmesine izin vererek dekolte bölgesinde daha iyi sonuç veren bir uygulamadır.

Sternum geniş ve kas, sternuma lateralde yapışmasına rağmen, deri altının ince olması durumunda protezin kas arkasına yerleştirilmesi bazen kaçınılmazdır.

Bu durumda, dekolte bölgesine yağ enjeksiyonları ilave etmek, bir ara çözüm olarak sayılabilir.

Anatomik protezlerin kullanılmasının zorunlu olduğu durumlardan bir tanesi de, erkek tipi göğüs yapısına sahip hastalardır.

Bu hastalarda, göğsün şeklini, kullanılacak protezin boyutu ve şekli oluşturduğu için, bu gibi durumlarda, anatomik protez kullanılması bir kural olmalıdır.

Bu tip hastalarda, meme altı kıvrımının daha belirginleştirilebilmesi için, projeksiyonu daha yüksek olan protezlerin seçilmesi de iyi bir çözüm olabilir.

Meme altı kıvrımının zaten gelişmemiş olduğu bu hastalarda, hem meme protezinin oturacağı tabanı ve kesi hattını belirlemek ileri derecede önemlidir. Resim 44, 45 ve 46 bu duruma örnek bir olgudur.

Meme altı kıvrımına denk gelmeyen bir kesi yapılması izin daha belirgin olmasına yol açar.

İz inferiora kaymışsa, meme protezinin tabanının karın duvarına doğru yer değiştirmesine, dolayısıyla malpozisyona açabilir.

Bilindiği gibi hafif meme ptozlarının düzeltilmesinde, herhangi bir dikleştirme işlemi yapmadan biraz büyük bir protez veya projeksiyonu daha yüksek bir protez kullanılarak, iyi sonuç alınabileceğine dair yayınlara rastlanır.

Bunlar, oldukça dikkatle ele alınması gereken olgulardır.

Dikleştirme yapılmadan, meme sarkıklığının sadece meme protezi ile giderilmesi sonrası hasta memnuniyeti genellikle düşüktür.

Hasta, meme dikleştirme işleminin yaratacağı izi istemediği için, sadece büyütme işlemini tercih edebilir.

Ancak, başlangıçta böyle bir uygulama tatmin edici görünse bile, bir süre sonra büyütülmüş bir göğüsle sarkıklık daha da artacağı için hasta karşımıza bir dikleştirmeyi de içeren yeni bir ameliyat gereksinimi ile gelebilir.

Bu nedenle, hafif ptozlar dışında sadece meme protezi ile çözüm sağlamaya çalışılmamalı, ameliyat planına bir dikleştirme işlemi eklenmelidir.

Ağırlıklı olarak genç hastada, meme dokusunun az ve derinin gergin olduğu durumlarda, protez seçiminin ve ölçümlerin nasıl yapılacağı konusunda ve meme altı kıvrımından bir girişim tercih edilecekse, kullanılacak kesinin yerinin belirlenmesine odaklanıldı.

Daha ileri yaşlarda, bir veya birden çok doğum yapmış, henüz dikleştirme işlemi gerektirmeyen ve sadece meme proteziyle ameliyat edilebilecek hastalarda da, bu bölümde tanımlanan ölçme ve karar stratejileri, rahatlıkla kullanılabilir.

Bu gibi hastalarda, derinin gevşek olması, meme dokusu kalınlığının genelde yeterli olması, ameliyatı teknik olarak kolaylaştırır.

Meme altı kıvrımının, meme ucundan uzakta ve derinin gevşek olduğu durumlarda, mevcut meme altı kıvrımını kullanarak bir meme büyütme ameliyatı yapılması yanlış olmaz.

Cerrahi teknik bölümünde, bu noktalara özellikle meme altı kıvrımındaki anatomik yapıların önemine değinilecektir.

Alternatif olarak, meme başının geniş olduğu ve meme başının yerinin değiştirilmesi gereken olgularda, cerrahi işlem, meme başının çevresinden gerçekleştirilebilir.

Bu bölümde özet olarak, meme protezinin boyutu ve biçimiyle ilgili kararların alınmasında, günümüzde göğüs duvarının boyutlarının belirlenmesinin ileri derecede önemi vurgulanmıştır.

Memenin taban genişliği, bu ölçümler arasında en önemli parametredir. Yumuşak doku örtüsü ve deri elastikiyeti, ölçme sistemlerine dahil edilmelidir.

Yağ enjeksiyonları, meme protez uygulamalarıyla aynı anda yapılabileceği gibi daha sonra bazı sorunların giderilmesinde de kullanılabilir.

Kişisel olgu analizleri, bu ameliyatın iyi bir sonuç vermesi için en önemli husustur ve bir strateji oluşturulmadan cerrahi uygulamaya geçilmemelidir.

Meme Büyütmede Cerrahi Teknik

Bu bölümde, farklı ameliyat tekniklerini ve kesileri tek tek anlatmak yerine hangi durumlarda hangi cerrahi tekniğin seçilmesinin daha doğru olacağına değinilerek cerrahi teknikler özetlenecektir.

Meme büyütme için başvuran bir hastada, ölçme yapıldıktan ve ameliyat planı belirlendikten sonra cerrahi uygulamaya gelindiğinde, öncelikle karar verilmesi gereken iki nokta vardır.

İlki, kesinin nereden yapılacağı, ikincisi ise protezin hangi plana yerleştirileceğidir. Bunlar birbirinden bağımsız ele alınabileceği gibi genellikle, birbirleriyle de ilişkilendirilebilirler.

Cerrahi keside bilindiği gibi, üç çeşit teknikten söz edebiliriz.

Bunlardan ilki, meme altı kıvrımı kesisi, ikincisi meme başı çevresinden yapılan bir kesi, üçüncüsü de koltuk altı kesisidir.

Her ne kadar göbek deliğinden endoskop yardımıyla bir kesi yapılarak meme büyütme ameliyatları tanımlanmışsa da, dünyada üzerinde durulmaya değmeyecek kadar az uygulanmış ve yaygınlık kazanamamıştır.

Dünyada yapılan istatistikler, meme altı kesisinin meme büyütme ameliyatlarında en yaygın kesi olduğunu ortaya koymuştur.

Yaklaşık %60-70 oranında uygulanan bu kesi derinlemesine incelendiğinde, neden seçildiği de ortaya çıkacaktır.

Özellikle, bir dikleştirme gerektirmeyen yapılacak meme büyütme ameliyatında, meme altı kesisi kolay bir cerrahiye izin verir.

Kesi yeri, ameliyatın sonunda oluşacak olan meme altı kıvrımına denk getirilebilirse, oldukça iyi bir şekilde gizlenir ve dikkati çeken bir iz oluşmaz.

Meme altı kesisinin önemli avantajlarından birisi, kesi boyunun başlangıçta kısa yapılması durumunda, ameliyat içinde gerek duyulduğunda, daha uzun bir kesiye dönüştürülebilmesidir.

Şüphesiz, böyle bir uzatma işlemi, izin daha belirgin olmasına yol açabilir.

Ancak son yıllarda, daha sık kullanmaya başladığımız koheziv protezler, özellikle 300-350 cc'nin üzerinde uygulandığında, daha uzun kesiler gerektirirler.

Kısa bir kesiden zorlayarak yerleştirmeye çalışmak, protezi deforme edebilir. Bunun yerine, kesinin 0,5 cm veya 1 cm kadar uzatılması daha doğru bir seçenektir.

İkinci sıklıkla uygulanan kesi, meme başı kesileridir. Meme başı kesileri, çok farklı biçimde konumlandırılabilirler.

Sadece areolanın alt yarısında olabileceği gibi, areolanın biraz daha medialine doğru kaydırılarak, lateralden gelen duysal sinirin korunmasına özen gösterilebilir.

Bu uygulamanın, meme ucunun duyusunun daha iyi korunmasına katkıda bulunacağına dair görüşler de vardır.

Areola kesisinin tercih edilebilmesi için, hastanın areolasının belirgin bir çapta ve kontrast yapacak renk özelliklerine sahip olması gerekir.

Areolanın çapının küçük olması durumunda, ameliyat teknik olarak zorlaşabilir.

Bunu önceden belirleyebilmek için areola ya bir germe testi yapılması ve çapının ölçülmesi uygun olacaktır.

Areola kesisinin kullanılmasını zorunlu kılan durumlarda, areolanın bir miktar dışına taşarak yapılan ve normal deriye de uzanan kesiler çok belirgin iz bırakmaktadırlar.

O nedenle, ameliyatın başında, areola kesisinin uygun bir kesi olmadığına inanılıyorsa bunun hastaya anlatılması ve kesinin diğer bölgelere kaydırılması, daha doğru seçenek olacaktır.

Kişisel olarak areolanın konumunu değiştirmek istediğim durumlarda, areola kesilerini ekliyorum.

Areolanın iki tarafta farklı yerleşimli olduğu durumlarda ve areolaların yerini değiştirmek istiyorsak, protezin ayrı bir kesiden yerleştirilmesi ve areolanın yerinin değiştirilmesi için ilave kesi yapılması yerine, büyütme işlemini de areola çevresinden gerçekleştirilecek kesiyle yapmak daha doğru olacaktır.

Koltuk altı kesisi, bazı cerrahlar tarafından tercih edilen bir kesi olmasına rağmen bu konudaki deneyimim sınırlıdır.

Başarılı örnekler olmasına karşın, koltuk altı kesisinde bazı özellikler, bu ameliyatta sürekli ve aynı kalitede sonuç elde edilmesini güçleştirecek düzeydedir.

Bunlardan ilki, koltuk altı kesisinin genellikle şişirilebilir protezle kullanıldığı dönemde yaygınlık kazanmasıdır.

Şişirilebilir protezlerin özellikle son 10 yıl içinde kullanımı giderek azalmıştır.

Bunun başlıca nedeni, tuzlu suyla doldurulan protezlerin zaman içinde hacim kaybedebilmeleri ya da tamamen sönebilmeleridir.

Ayrıca, serumla doldurulan protezlerin yaygın kullanıldığı dönemde elde edilen sonuçlar da tatmin edici olmamıştır.

Protezlerde hacim kaybı, özellikle meme lateral bölgesinde ondülasyon adı verilen dalgalanmalar ve düzensizliklere yol açmıştır.

Koltuk altı kesisinin bir diğer dezavantajı, eğer endoskop kullanılmadan yapılacak olursa, memenin alt kutbunun diseksiyonu sırasında, meme altı kıvrımının, özellikle pektoral kasın alt bölgedeki yapışıklığının ayrılmasındaki güçlüktür.

Bu nedenle koltuk altı kesisinden yerleştirilmiş ve koltuk altına ya da klavikulaya doğru dolgunluk yaratan protezlere rastlanabilmektedir.

Koltuk altı kesisi ile ilgili daha geniş bilgileri edinmek ve bu tekniği kullanarak ameliyat yapmak isteyenler için başka kaynaklara başvurmak doğru olur.

Meme altı kesisini, cerrahi teknik açısından biraz daha ayrıntılı olarak ele almakta yarar vardır.

Birinci bölümde anlatıldığı gibi, meme protezinin eni boyu ve yüksekliğine karar verildiği zaman önemli bir aşama da meme altı kesisinin nereye yerleştirileceğidir.

Bunun protezin alt kutbunun uzunluğu ve doku kalınlığını da içerecek bir ölçümlemeyle yapılması, meme ölçme ve stratejisi bölümünde ayrıntılarıyla ele alınmıştır.

Bunu bir örnekle açıklamakta yarar vardır.

Hastada kullanılacak protez ve doku kalınlığına göre yaklaşık meme ucundan aşağıya doğru 9 cm'lik bir mesafeye ihtiyacımız olduğunu düşünelim.

Bu durumda ameliyat masasında meme ucundan deri olabildiğince gerilerek, aşağıya doğru 9 cm'lik bir mesafe ölçülür ve işaretlenir.

Bu noktada, horizontal olarak tasarlanan insizyon boyu kadar bir alan işaretlenir.

Kabaca bir fikir vermesi açısından, 250 cc'ye kadar kohesif protezlerde 4 cm'lik bir kesi rahatlıkla yeterli olurken, 250-350 cc volüme sahip protezlerde bu mesafenin 4,5 cm, 350 cc'nin üzerinde 5 cm'ye ulaşan bir kesi kullanılması önerilebilir.

Kesi yapılmadan önce, hem insizyon bölgesi hem de diseksiyon alanlarına yaklaşık 1/500.000 veya 1/1.000.000 konsantrasyonda adrenalin içeren bir solüsyon enjeksiyonunda yarar vardır.

Yaklaşık 5 dakika kadar bekledikten sonra, kesi genellikle deriye dik veya hafifçe süperiora doğru açılandırılarak yapılabilir.

Fasyaya kadar kesi yapıldıktan sonra bu bölgede bipolar koter ile kanama kontrolü yapılması, ileri derecede önemlidir.

Çok küçük kılcal damarlar olmasına karşın, bu bölgede koagüle edilmemiş damarlar geç dönemde kanamalara yol açabilmekte ve meme altı kıvrımında ekimoz, endüksiyon gibi istenmeyen sonuçlar doğurabilmektedirler.

Bipolar koterle kanama kontrolünün takibi tamamlandıktan sonra, fasyaya ulaşıldığında, fasya dik bir kesi ile açılarak, altındaki gevşek areolar dokuya ulaşılır.

Bu bölgede, superiora doğru uzanılırken inframamar hattın bağlantılarını çok fazla zedelememeye çalışmak gerekir.

Bu noktada hangi planda ilerleneceğine karar verilerek, diseksiyon meme dokusu arkasında, kas arkasında veya kas fasyası arkasında devam ettirilir.

Bu teknikler ayrı ayrı incelendiğinde, subglandüler teknikle subfasyal teknik olarak adlandırılan teknik arasında çok net bir fark yoktur.

Pektoral kas fasyası ince ve fasya altı diseksiyonu sırasında fasyada zedelenmeler olmasına rağmen, fasya altı diseksiyonunun daha net ve sağlıklı bir diseksiyon planı ortaya çıkardığına inanılır.

Kişisel olarak, subglandüler diseksiyon yerine fasya arkası diseksiyonun yararlı olduğunu düşünüyorum.

Fasya arkasında yapılacak bir cerrahi diseksiyonun, en azından meme bezi içinde yapılacak ve kontrolsüz bir diseksiyondan daha iyi olacağına inanıyorum.

Bazı hastalarda fasyanın daha kalın olması, üst kutupta protezin örtülebilmesini ve daha az görünür olmasını sağlamaktadır.

Eğer subfasyal planda bir diseksiyon yapılacaksa, burada meme altı kesisinden girildikten ve yüzeyel fasya kesildikten sonra ulaşılan gev��ek bağ dokusuna aldanmadan pektoral fasyaya ulaşmak, fasyayı bir monopolar koter ile insize ederek yukarıya doğru cebi büyütmeden mediale ve laterale doğru ilerlemekte büyük fayda vardır.

Bu noktada küçük bir düz yüzeyli retraktör kullanılabilir.

Cerrahın dikkat etmesi gereken hususlardan bir tanesi, buraya yapılacak traksiyonun pektoral kası çadırlaştırabilme ve istemeden altına girebilme ihtimalidir.

Anatomik bir bilgi olarak, pektoral kas uygulanan bir traksiyonla yukarıya doğru yükselebilirken, pektoral minör ve serratus gibi kaslar, göğüs kafesine olan güçlü bağlantıları nedeniyle havalanmaz ve göğüs duvarına bağlı kalırlar.

Bu bilgi, özellikle kas arkası diseksiyonu konusunda önemlidir.

Fayda altı diseksiyonda kişisel tercihim genellikle monopolar koter kullanılmasıdır.

Diseksiyon ilerletildikçe ve cep genişledikçe daha uzun retraktörlere geçilerek, cebin hazırlanması tamamlanır.

Fasya arkasındaki diseksiyonlarda önceden diseksiyon sınırlarını belirleyecek şekilde, deri üzerine işaretlemeler yapmak yararlıdır.

Meme üstü kıvrımı belirlenir, orta hatta sternum ortasından en az 1,5-2 cm kadar laterale doğru bir çizgi konulur. Ön aksiler çizgi, lateral sınırı belirler.

Fasya arkası kesisi ve diseksiyonu, özellikle meme medialindeki dekolte bölgesinin bir protezle daha iyi doldurulmasına olanak sağlayan bir diseksiyon planıdır.

Ancak yapılacak aşırı bir diseksiyonun, çok kolaylıkla medial siniri aşması, sternum üzerine taşması ve simmastiye yol açabilmesi ihtimali vardır.

O nedenle ekartörü tutan asistanın bu bölgeyi kontrol etmesi ve işaretlenen bölgelere yaklaşıldığını veya aşıldığını cerraha söylemesi gerekir.

Diseksiyonun bu bölümünde önemli noktalardan birisi pektoral kası aşarak deriye uzanan perforan damarların korunabilmesidir.

Genellikle, pektoral kasın altındaki perforatörler, sternumun 1,5 cm kadar lateralinde yer alırlar.

Pektoral kasttan deriye doğru uzanan perforanlar ise bu noktanın yaklaşık 0,5 cm daha lateralindedirler.

Bu perforan damarlar arasında özellikle 2. interkostal mesafeden kaynaklanan perforan damarın korunması, deri dolaşımı açısından ileri derecede önemlidir.

Subfasyal planda medial ve lateral diseksiyon alanlarının aşılmamasında büyük yarar vardır.

Aksi takdirde malpozisyon gelişebilir ve diseksiyon hangi plana doğru aşırıya kaçmışsa protez o bölgeye doğru rahatlıkla kayacaktır.

Subfasyal diseksiyonlarda, diseksiyon sınırının aşılmasının en çok bağışlanabileceği çizgi supramamar çizgidir.

Bu bölgenin klavikulaya kadar açılmasında bile önemli bir sorun olmaz, alt kutup yeterli açılmışsa yer çekiminin etkisi ile protez meme altı kıvrımına doğru yer değiştirecektir.

Ancak, supramamar diseksiyonda aşırıya kaçılmış, buna karşın meme altı diseksiyonu yetersiz yapılmışsa, protez yukarıya doğru yer değiştirecektir.

Fasya altı planında, kas altı planlarında olduğu gibi yapılacak hatalardan bir tanesi inframamar bağlantıların zayıflatılarak, protezin karın duvarına doğru yer değiştirmesine yol açmaktır.

Ameliyat sırasında meme altı kıvrımındaki bağlantılar zayıflatılmışsa veya bu diseksiyon hattının gereğinden daha inferiora doğru yapıldığı fark edilirse, bunun kendiliğinden düzeleceğini ummamak gerekir.

Yapılması gereken, özellikle kılçıklı dikişler olarak adlandırabileceğimiz stratafix veya v-lock gibi dikişlerle, fasyayı tabandaki kas ve gerekirse periosta tutturan dikişler konulmasıdır.

Ameliyattan sonra, yaklaşık 1 ay kadar bu bölge zorlanmamalıdır.

Subfasiyal diseksiyonda bir diğer nokta, kolay bir diseksiyon olmasına karşın, özellikle pektoral kastan fasyaya doğru uzanan küçük damarların kontrolünün önemidir.

Bu damarları kanadıktan sonra koagüle etmek yerine, kanamadan önce, proaktif davranarak koterize etmek ve daha sonra damarları kesmek daha doğru bir seçim olacaktır.

Aksi takdirde, yakılmadan kesilen küçük damarlar kas içine doğru retrakte olurlar ve bunlar başlangıçta kanamamalarına rağmen, ameliyattan sonra hastanın tansiyonu yükseldiğinde veya bir eforla kanayarak hematomlara yol açabilirler.

Meme altından insizyon sonrası, sık kullanılan tekniklerden biri de kas arkası diseksiyon teknikleridir.

Kas arkası diseksiyonları standart teknikler değildir.

Kas arkası diseksiyonları; tümüyle pektoral kasın arkasında olabilir, bazı meme rekonstrüksiyonu tekniklerinde kullandığımız gibi pektoral kasla birlikte serratusun kasının veya fasyasının arkasının da diseke edildiği bir plan tercih edilebilir veya pektoral kasın değişik düzeylerde kesilerek protezin yerleştirildiği dual plan tekniklerinden söz edilebilir.

Tüm bu ayrıntılara, cerrahi atlaslar ve meme büyütmeyle ilgili klasik makalelerde rastlamak mümkündü.

O nedenle, ben daha çok kişisel tercihlerimi ve bu konuda hangi durumda, hangi diseksiyon tekniğini tercih ettiğimi belirtmek isterim.

Estetik amaçla yapılan meme büyütme ameliyatlarında, total kas arkası olarak adlandırılabilen, pektoral kas ve serratus kasının kaldırılarak, protezin tümüyle bir kas cebinin arkasına konulması tekniğinin uygulanmasına gerek yoktur.

Bu teknik, daha çok rekonstrüktif ameliyatlar için saklanmalıdır.

Burada değineceğimiz uygulama, daha çok dual plan iki veya dual plan üç olarak adlandırılabilecek kısmi kas arkası uygulamalarıdır.

Bilindiği gibi pektoral kas üçgen şeklinde bir kastır ve her ne şekilde olursa olsun protezin alt ve dış yanlarını örtme kapasitesi yoktur.

Yerleştirilen protez, bu alanlarda yumuşak doku altındadır. Kas medial ve superior alanı örter.

Pektoral kas arkasına yapılacak diseksiyonlarda animasyon deformitelerinin önlenmesi karşımıza önemli bir sorun olarak çıkmaktadır.

Bir diğer önemli sorun, pektoral kasın sternuma yapışma yeri ve özellikleri nedeniyle protezin gerektiği kadar medialize edilememesi ve bunun her iki göğüs arasındaki mesafenin fazla ayrık olmasına yol açmasıdır.

Bu durum pektoral kasın medial bağlantılarının gevşetilmesiyle azaltılabileceği gibi medial bölgeye yağ enjeksiyonları yapılmasıyla da iyileştirilebilir. (Resim 47, 48)

Meme altı kesisi ile bir girişim yapıldığında, eğer dual plan iki veya üç düzeyinde bir diseksiyon yapılacaksa, kasın altına girmeden önce, meme altı insizyondan yukarı doğru öncelikle bir yarım daire şeklinde, meme ucuna kadar ya da meme ucunun daha üstüne çıkacak kadar bir fasya altı diseksiyonu yapmakta fayda vardır. 

Klasik bazı kitaplarda dual plan ameliyatları tanımlanırken, önce kasın altında bir cebin ayrılması, daha sonra kasla üzerindeki yumuşak doku arasındaki bağlantıların zayıflatılarak dual planın ilerletilmesi tanımlanmıştır.

Teorik olarak avantajlı görünmesine rağmen bu uygulama cerrah açısından kolay bir uygulama değildir.

Kasın altına girilerek diseksiyon tamamlandıktan sonra kasla deri arasındaki bağlantıları istenilen düzeyde ayırabilmek, biraz daha zor bir tekniktir ve cerrahın çok deneyimli olmasını gerektirir.

Biz eğer ameliyatın başında dual plan iki veya dual plan üç düzeyinde bir ameliyata karar vermişsek, önce deri ile kas arasındaki bağlantıyı istenilen düzeye kadar ayırmak ve daha sonra kasın altında bir diseksiyon yapmak daha kolay bir seçenek olabilir.

Kas arkası diseksiyonlarda, cerrahi teknik açısından önemli bir iki nokta diseksiyon planının pektoral kasın arkasındaki gevşek areolar doku düzeyinde yapılmasının faydalı olmasıdır.


Eğer doğrudan kostalara çok yakın bir diseksiyon yapılırsa, pektoral minör kası zedelenebilir, ayrıca seroma ihtimali çok artar.

Bu nedenle pektoral kasın arkasında gevşek areolar dokuya ulaşılınca, koter ya da bistüri yardımıyla yukarıya doğru diseksiyon devam ettirilir.

Pektoral kasın arkasında yapılacak diseksiyonlarda, kullanılacak cerrahi enstrümanın göğüs duvarına paralel tutulması, istenmeden interkostal aralıklara girilmesi, kas ve yumuşak dokunun zedelenmesi ile pnömotoraks oluşmasına engel olur.

Pektoral kasın medialde sternum latereline yapışma noktaları mutlaka korunmalıdır. Perforan damarlara zarar vermemek gerekir.

Özellikle ikinci interkostal aralıktan gelen perforan damar kontrolsüz bir şekilde kesilecek ve damar interkostal aralığa kaçacak olursa, koagülasyon yapmak oldukça güç olacaktır.

Pektoral kasın medial bağlantıları inframamar kıvrım boyunca kesilebilir.

Sternuma yapışma noktalarının korunmaması durumunda, protez mediale kayabilir ve dikkat çekebilir, bu ince bir deri altı dokusu olan kişilerde düzeltilmesi güç bir deformiteye yol açacaktır.

Kas arkası protez uygulamalarında cebin hazırlanması tamamlandığında, lojun serum fizyolojik ile yıkanması ve dikkatli bir hemostaz yapılması ileri derecede önemlidir.

Yıkama suyu tümüyle temiz ve kansız olmalıdır, değilse kanama kontrolü tekrarlanır.

Genellikle kasın meme altı kıvrımı boyunca kesildiği alanlarda küçük kanama odaklarına rastlanılır ve bunların dikkatlice yakılmasında fayda vardır.

Dual plan iki ve dual plan üç tekniklerinde, kas kesildiği noktadan, daha önce yapılan fasya ve kas arasındaki diseksiyona uygun bir şekilde yukarıya doğru retrakte olur.

Bu retraksiyonun aşırı olması durumunda protez altta kalır, kas bir bant halinde üste çıkar, doğal olmayan, çirkin bir deformite oluşur.

 O nedenle fasyayla kas arasındaki diseksiyonun kontrollü, dikkatli ve adım adım yapılmasında yarar vardır.

Ameliyat sırasında protez konulduktan sonra, kasın yeterince yükselmediği görülücek olursa, fasyayla kas arasındaki diseksiyon biraz daha ilerletilebilir.