60- Meme Küçültme ( OT )

Meme küçültme, Amerika Birleşik Devletleri'nde sıkça uygulanan plastik cerrahi prosedürlerinden biridir.

2015 yılı içerisindeç100.000'den fazla meme küçültme operasyonu uygulanmıştı.

Meme hipertrofisinin etyolojisi net olarak bilinmese de bazı hormonal, genetik ve çevresel faktörlerin etkisi olduğu düşünülmektedir.

Meme hipertrofisi olan hastalar memeler arasında gelişen enfeksiyonlardan, sırt ve omuz ağrılarından, omuzlardaki çamaşıra bağlı çentiklenmelerden, fiziksel inaktiviteden, diş görünüş tatminsizliğinden, cinsel olarak ve fizyolojik olarak kendilerini rahat hissetmemeleri şikayetlerine sahip olabilirler.

Meme küçültme operasyonunun amacı meme hacmini azaltmak, estetik bir görüntüye sahip olmak ve bu amaçlara ulaşırken de meme başının sağ kalımını sağlamaktır.

Meme küçültme operasyonu bu amaçlarla meme görüntüsünden memnuniyet sağlama, fiziksel ve psikososyal olarak gelişimi elde etmeye çalışır.

Genel olarak hasta memnuniyeti ise en çok meme görüntüsünden memnuniyet ile korele edilebilir.

Geliştirilen farklı sayıdaki teknikler ise bu amaçları elde etmek için ortaya çıkmıştır.

Rohrich ve ark. tarafından sürdürülen Amerikan Estetik Plastik Cerrahi Derneği üyesi 1500 cerrah tarafından kullanılan farklı meme küçültme teknikleri, cerrah memnuniyeti, cerrah tarafından bildirilen hasta memnuniyeti ve komplikasyon oranlarının bildirildiği bir çalışma mevcuttur.

Bu çalışmada inferior pediküllü Wise pattern meme küçültme tekniği Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık kullanılan tekniklerden biridir.

İnferior bazlı parankimal Alep ilk olarak Ribeiro ve Backer tarafından 1973 yılında tanımlanmıştır.

Memenin alt polünün merkez kısmından şekillendirilen süperior pedikülün olduğu kısımdan ise rezeksiyon yapılan bu sayede iyi bir projeksiyon ve konik şekilde bir meme hedefleyen bir tekniktir.

Sonrasında bu flep bir otolog implant şeklinde tıraşlanarak pektoral kas üzerine dikilir. Bu teknik meme hacmini azaltırken aynı zamanda yeniden şekillendirmeyi de sağlar.

Wise pattern ayrıca meme başı için gerekli vasküleriteyi, hissiyatı ve pozisyonu da korur. Inferior pedikül tekniğinin dezavantajı ise parankimal desteğin az olması nedeni ile zamanla "bottom-out" oluşmasıdır.

Vertikal patern meme küçültme Avrupa'da sıkça uygulanan, son günlerde Amerika Birleşik Devletleri'nde de sıklığı artan bir tekniktir. Lejour tarafından 1990'ların başında tarif edilmiştir.

İnframammaryan kıvrımdaki horizontal skardan sakınan bir tekniktir.

Standart prosedürde bu teknik tüm meme tipleri için kullanılabilir.

Lejour, bu teknikte meme şeklinin önemli ölçüde dikiş tekniği, gland dokusu veya cilt gerginliğinden etkilenmediğini, bu tekniğin cerraha özgürlük sağladığını ve tekniğin varyasyonlarının olabileceğini söylemiştir.

Vertikal skar tekniği, suboptimal olmayan skara, plike olmuş bir cilde ve uzun bir vertikal skardan dolayı yara dudaklarında yetersiz kan akımı olabileceğinden Basetto ve ark. tarafından bahsedilmiştir.

Üçüncü bir teknik olarak serbest meme başı grefti ile meme küçültme tekniği ise oldukça büyük (>1500 gr tek taraf) memelerde ve bariz risk faktörleri barındıran hastalarda oldukça yararlıdır.

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Kapsamlı bir preoperatif değerlendirme oldukça önemlidir. İlk muayenede, kilo değişimi ve genel tıbbi duruma odaklanan detaylı bir tıbbi geçmiş kaydedilir.

Değerlendirme sırasında sigara kullanım öyküsü de belirlenmelidir. Ameliyattan 10 hafta önce ve 4 hafta sonra sigara içmeyi bırakma önerilmelidir.

Şüphe var ise nikotin seviyesi kontrol edilmelidir. Derin ven trombozu riski (Caprini skoru dahil) belirlenmelidir.

Hastalar derin ven trombozuna yönelik perioperatif dönemde pnömatik kompresyon cihazları veya kemoprofilaksi kullanımını gerektirebilirler.

Kardiyopulmoner hastalık geçmişi de alınmalıdır.

Meme gelişimi süreci, önceki veya beklenen gebelikler, emzirme geçmişi ve oral kontraseptif hap ve hormon kullanımı hakkındaki öykü de alınmalıdır.

Meme kanseri öyküsü, pozitif meme kitle öyküsü, meme kanseri aile öyküsü ve pozitif meme biyopsi öyküsü kaydedilmelidir.

Yaş veya öykü gerektirirse, mamografi istenmelidir.

Amerikan Kanser Cemiyeti, ailesinde meme kanseri öyküsü veya diğer risk faktörleri olan 40 yaşın altındaki kadınların ve 40 yaşından büyük her kadının meme küçültme ameliyatından önce mamografi çektirmesini önermektedir.

Ayrıca, ameliyat sonrası gelecekteki meme değerlendirmeleri için bir temel teşkil etmesi için ameliyattan 6 ay sonra mamografi alınması önerilir.

Hastanın cerrahiden beklentisi ve şikayetleri de sorgulanmalıdır. Boyun, sırt ve omuz ağrısı gibi meme ağırlığıyla ilgili semptomlar belgelenmelidir.

Fizik muayene, vücut kitle indeksi hesaplanarak başlanmalıdır.

Meme muayenesinde, kitleler ve aksiller veya supraklavikular lenfadenopatiler açısından da incelenmelidir.

Bu muayene, kitleleri palpe etmek ve parankimin tutarlılığını değerlendirmek için bir bimanüel muayeneyi de içermelidir.

Meme büyüklüğü ve şekli, askı izleri ve meme altlarındaki pişikler de değerlendirilmelidir.

Cilt elastikiyeti, gevşekliği ve strialara da bakılmalıdır. Meme pitozis değerlendirmesi de yapılır.

Regnault pitozis skalası, meme dokusu ve inframammaryan katlantı ile meme başının pozisyonunu tanımlar.

• Derece I: Hafif pitozis: Meme başı inframammaryan katlantı seviyesinde ve alt meme dokusunun çoğunun üzerinde.

Derece II: Orta pitozis: Meme başı, inframammaryan katlantının altında ancak meme dokusunun çoğunun üzerinde yer alır.

Derece III: İleri pitozis: Meme başı, inframammaryan katlantının ve maksimum meme projeksiyon seviyesinin altındadır.

Meme-areola kompleksinin inframammaryan katlantıya göre konumu değerlendirilir.

Ölçümler sternal çentik noktasından meme ucu ve meme ucu ile inframammaryan katlantı arasında yapılır, bu da gerekli olan dikey düzeltme derecesini gösterir.

Preoperatif değerlendirmede yardımcı olabilecek diğer objektif ölçümler arasında meme genişliği, meme-areola kompleks genişliği ve meme ucu ile sternum orta hattı arasındaki mesafe bulunur.

Bu faktörler hastanın nihai boyut hedefleri ile birleştirilerek gereken küçültme miktarını ve kullanılacak en uygun yöntemi belirler.

Küçültmenin miktarını tahmin etmek önemlidir, ancak bunu doğru bir şekilde yapabilmek cerrahi deneyimle mümkündür.

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAY

Tartışmanın merkezinde, operasyondan sonra yara izlerinin konumu yer almaktadır.

Hastalar, işlem seçimine bağlı olarak oluşacak yara izlerinin derecesini ve bu izlerin operasyondan sonraki aylarda nasıl yönetileceğini anlamalıdırlar.

Hastalar, asimetri, göğüs duvarı düzensizlikleri ve meme deri kalitesi gibi konularda bilgilendirilmelidir.

Nipple-areola kaybı, hematom, seroma, nipple hassasiyeti sorunları ve meme asimetrisi gibi yaygın komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmelidirler.

Hastanın ayr��ca, meme küçültme ameliyatı sonrası bir meme kanserinin tesadüfen tespit edilme olasılığının yaklaşık %0,5-0,8 olduğunu anlaması gerekmektedir.

Doğurganlık çağındaki bir kadın için, meme küçültme ameliyatı sonrası laktasyon konusu da belirtilmelidir. Çalışmalar, meme küçültme ameliyatı geçiren hastaların %70'inin emzirebildiğini göstermektedir.

ENDİKASYONLAR

Meme küçültme için en yaygın endikasyon, büyük, sarkık memelerle ilişkili fiziksel ağırlığı ve rahatsızlığı hafifletmektir.

Hastalar genellikle kronik sırt ve boyun ağrısı, baş ağrısı, omuz ağrısı ve derin sütyen askı çizgilerinden şikayet ederler.

Üst ekstremite nöropatisi ve postür değişiklikleri de fark edilir.

İnframammar yan bölgedeki intertrigo ve diğer dermatolojik belirtiler yaygındır.

Hiperplazisi olan kadınlar genellikle fiziksel aktivite veya egzersiz yapma yeteneklerinde sınırlandırılmıştır, bu da bu hastalarda sıkça görülen obezite gelişiminde bir faktör olabilir.

Birçok kadın uygun şekilde uyumlu kıyafet bulmakta zorluk çeker. Hiperlazinin psikolojik etkisi önemlidir ve birçok hastanın meme boyutundan utangaç ve özgüvensiz olduğu görülür.

Meme küçültme, çoğu durumda bu sorunları ortadan kaldırabilir veya azaltabilir.

Meme küçültme ayrıca tek taraflı hiperplaziye bağlı bir asimetrinin düzeltilmesi veya tek tarafı meme rekonstrüksiyonu sonrasında simetri sağlamak için de uygulanabilir.

Seçilecek küçültme teknikleri hastanın fiziksel özelliklerine, yara izleriyle ilgili tutumuna ve cerrahın deneyimine bağlı olmalıdır.

İnferior pedikül tekniği bugün küçültme mammoplastilerinde en yaygın kullanılan yaklaşımdır.

Güvenilir bir teknik olup, yüksek derecede hasta ve cerrah memnuniyeti ile ilişkilidir ve neredeyse her boyutta ve şekildeki meme üzerinde kullanılabilir.

Meme başı-areola kompleksi oldukça uzak mesafelere taşınabilir ve meme başı-areola duyusu ve emzirme yeteneği genellikle korunur. Bu teknik ayrıca meme asimetrisi ve pitozisinin düzeltilmesinde de etkilidir.

Çeşitli süperiyor pedikül teknikleri tanımlanmıştır.

Lejour'un popüler hale getirdiği vertikal mamoplasti, horizontal inframammaryan skara ihtiyaç duymadan süperiyor pedikül tekniğine dayanmaktadır.

Bu teknik tüm meme boyutları için kullanılabilirken, küçük ve orta dereceli hiperplazilerde daha uygun olduğunu düşünüyoruz.

İnframammaryan kesinin olmaması, hipertrofik skar eğilimi olan hastalar veya skarlar hakkında çok endişeli olan hastalar için özellikle faydalıdır.

Bu teknik, sonuçların hemen elde edilememesi nedeniyle dezavantaja sahiptir ve ilk birkaç ay boyunca hastalar ve cerrah biraz deforme olmuş meme dokusu ile uğraşmak zorunda kalırlar.

İlk pansuman değişikliği sırasında hoş olmayan bir sürprizle karşılaşmamak için ameliyattan önce hastanın bunu net bir şekilde anlaması önemlidir.

Meme küçültme işleminde hastanın güvenliği veya meme başı - meme başı areolasının yaşayabilirliği konusunda özellikle endişe duyulduğunda kullanılan hızlı ve etkili bir tekniktir.

Greft olarak uygulandığı için, meme başı - meme başı areola kompleksi önemli bir mesafeye yükseltilebilir, ancak pedikül üzerinde nakil güvenli olmayabilir.

Büyük hacimli dokuların korunmasına gerek olmadığı için aşırı derecede küçültülmesi gereken hastalarda da kullanılır.

Diğer endikasyonlar anestezi riski yüksek olan veya daha önce pedikül vaskülaritesi potansiyel olarak tehlikeye girmiş olan hastalardır.

Tekniğin dezavantajları arasında meme başı - meme başı areola hissini kaybetmek, emzirememe ve meme başı - meme başı areola kompleksinde hipopigmentasyon yer alır, özellikle koyu tenli kişilerde belirgindir.

Hangi teknik seçilirse seçilsin, muayene sırasında hastanın ve cerrahın prosedürün riskleri ve faydaları, hastanın istekleri ve morfolojik özelliklerine dayalı sınırlamaları kapsamlı bir şekilde tartışması önemlidir.

KONTRENDİKASYONLAR

Hastanın elektif cerrahi işlem için gerekli olan genel kriterleri karşılaması gerekir.

Hastanın genel sağlık durumu uygun olmalıdır, yaş sınırı yoktur ancak diyabet ve hipertansiyon gibi tıbbi durumlar uygun şekilde kontrol altında olmalıdır.

Sigara içen hastalara flap nekrozu ve yara iyileşmesi ile ilgili artmış riskler hakkında bilgi verilmeli ve ameliyattan birkaç hafta önce sigarayı bırakmaları gerektiği söylenmelidir.

Hastaların meme küçültme ameliyatı için uygun adaylar olduğunu doğrulamak için dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır.

Ciddi meme sarkması olan bir hastanın, aslında mastopeksi gerektiği halde meme küçültme istemesi oldukça yaygındır.

Tüm hastalarda detaylı bir meme muayenesi yapılmalı ve 35 yaşın üzerinde veya meme kanseri ailesel öyküsü olan hastalarda mamografi çekilmelidir.

Şüpheli bulgular elektif meme küçültme ameliyatından önce cerrahi onkolog tarafından değerlendirilmelidir.

ODA HAZIRLIĞI

Meme küçültme işlemi tam donanımlı bir ameliyathanesi ortamında genel anestezi altında yapılmalıdır.

Anestezi uzmanı hastanın baş tarafında konumlanmalıdır.

Sırt kısmını dik bir pozisyona getirme kapasitesine sahip olan elektronik olarak ayarlanabilir bir yatak önemlidir. Varis çorapları ve kompresyon cihazları önerilir.

Foley kateteri genellikle gereksizdir.

Planlama için steril bir cetvel, bir tel anahtar deliği modeli ve 38 veya 42 mm Freeman "halka bıçak" areola işaretleyici faydalıdır.

INFERİOR PEDİKÜL TEKNİĞİ İçİN HASTA iŞARETLEMELERİ

Başarılı bir cerrahi sonuç elde etmek için doğru ameliyat öncesi işaretlemeleri yapmak önemlidir.

Tüm planlanan kesiler ameliyat öncesi belirlenir ve işaretlenir, böylece işlem sırasında çok fazla tahmin gerektirmez.

İşaretleme genellikle hastanın cerraha karşı oturduğu preoperatif bekleme alanında yapılır.

Kalın uçlu bir işaret kalemi, bir ölçü bandı ve bir tel anahtar deliği şablonu kullanılır.

Memenin başlangıç noktası ve orta klaviküler noktalar belirlenir ve işaretlenir.

Her meme için sternal çentik üzerinden meme başı-areola kompleksine doğru bir çizgi çizilerek meme çizgisi işaretlenir.

İnframammaryan kıvrım işaretlenir.

Ardından, inframammaryan kıvrım, yeni meme başı-areola konumunun belirlenmesinde bir işaret noktası olarak kullanılır.

İnframammaryan kıvrım konumu, memenin ön yüzeyine aktarılır ve işaretlenir.

Mevcutsa büyük bir obstetrik ölçüm aleti, gelecekteki meme başı konumuna karşılık gelen bu noktanın işaretlenmesinde özellikle yararlıdır (Şekil 62.1).

Periareoler işaretleme, anahtar deliği telinin yardımıyla çizilir.

Çevre, 4-4,5 cm olan bir areola çapına uyacak şekilde 13 ila 16 cm arasında değişir.

Meme başının pozisyonunun sternum çıkıntısından belirli mesafelere veya humerusa göre belirlenmesini önermiyoruz çünkü bu yaklaşımlar güvenilir değildir.

Meme başının fazla yüksek konumlandırılmasından kaçınmak için özellikle dikkatli olunmalıdır, bu genellikle ikincil olarak düzeltmesi son derece zor olan yaygın bir hatadır.

İnframammaryan kıvrım kesisi, kolayca görülmemesi ve potansiyel olarak hipertrofik bir yara izini önlemek için ksifoidden 3 veya 4 cm uzakta son bulmalıdır.

Meme meridyeninde, inframammaryan kıvrım anatomik katlantının 0,5-1,0 cm üzerinde yapılmalıdır, böylece T kapama yerinde fazla gerilimden kaçınılır.

Lateralde ise, inframammaryan bölgedeki çizim yağ katlantısından yanlara doğru devam etmek yerine normal meme konturunu takip ederek meme üzerinde yükselmelidir.

Bu, sonuçta oluşan yara izini meme ile sınırlar ve nihai şekli iyileştirir.

Gerekirse, lateral kesi pürüzsüz bir bitiş elde etmek için ameliyat sırasında genişletilebilir. Ayarlanabilir anahtar deliği kalıp tel tekrar yerleştirilir (Şekil 62.2).

Anahtar deliği paternin genişliği meme özelliklerine ve gereken rezeksiyon miktarına göre ayarlanır.

Gevşek, ptotik meme, göreceli olarak daha fazla deri çıkarımına izin vermek için Anahtar deliği paternin dikey uzantılarının genişletilmesini gerektirebilirken, büyük, gergin meme, cilt sıkı kapanmayı önlemek için uzantıların daraltılması gerektirebilir.

Anahtar deliği paternin uzantılarının genişliği, meme meridyenine karşılık geldiği yerde memeyi lateral ve medial olarak yer değiştirerek her uzantıyı işaretleyerek tahmin edilebilir.

İlk etapta koruyucu bir deri rezeksiyonuna yönelmek istiyoruz, çünkü ameliyat sırasında daha fazla deri çıkarılabilir.

Dikey bacakların uzunluğu, anahtar deliği çemberinin altından 5-6 cm ölçülmelidir.

Daha sonra çizgiler, dikey anahtar deliği paternin uzantılarının tabanından inframammaryan katlanmaya lateral ve medial olarak kesişecek şekilde çizilir (Şekil 62.3).

Kalan işaretlemeler hasta sırt üstü pozisyonda iken yapılır. Planlanan inferior pedikül meme başı-areola kompleksinin altında dikey olarak tasarlanır (Şekil 62.4).

Tabanında yaklaşım olarak 8-9 cm genişliğinde olmalı ve meme başından inframammaryan katlanmaya doğru bir hat üzerinde merkezlenmelidir.

Meme başı-areola kompleksinin 1 cm üzerinde ve etrafında uzanır. Gerçek pedikülün boyutu, vaka dokusu gereksinimlerini karşılamak için uyarlanır.

OPERASYON TEKNİĞİ:İNFERİOR PEDİKÜL

Meme küçültme operasyonu genel anestezi altında ameliyathane ortamında gerçekleştirilir. Hasta supin pozisyonda, kolları 80 derece abduksiyonda tutulur.

Kollar yeterince desteklenmeli ve bant veya Velcro bağlantı elemanları ile kol tahtalarına sabitlenmelidir, böylece yatak ameliyat sırasında farklı noktalarda tamamen dik pozisyona getirilebilir.

Operasyon öncesi işaretlemeler bir cetvelle yeniden değerlendirilir ve bir işaret kalemi veya bistüri yardımıyla hafifçe çizilir. Meme dokuları sterilize edilir ve steril örtüler uygulanır.

Asistan, areolanın orta derecede gerildiği bir şekilde memeyi tutarken, cerrah meme küçültme işlemi için 38 veya 42 mm paslanmaz çelik bir "halka bıçak" işaretleyici alet kullanarak areolada bir iz bırakır (Şekil 62.5).

Daha sonra areola dermise kadar çizilir veya kesilir. Areola boyutu farklılıklarını en aza indirmek için aynı asistan, diğer memeyi eşit gerilim altında tutar.

Pedikülün altındaki cilt, meme gerilim altında olacak şekilde, meme başı-areola kompleksinin üst sınır etrafında 1 cm cilt ile birlikte dezepitelize edilir (Şekil 62.6).

İyi gerilmiş bir cilt hızlı dezepitelizasyonun anahtarıdır. Meme biraz gevşekse, bazen tabanına sıkıca kelepçelenmiş bir laparatomi pedi yardımcı olur.

Dezepitelizasyon işlemi, 10 numara bir bistüri veya keskin kavisli Mayo makası kullanılarak gerçekleştirilir.

Ciltteki epitelin çıkarılmasının nedeni subdermal vasküler pleksusu korumak ve pedikülün daha kolay tutulmasını ve yönlendirilmesini sağlamaktır.

Meme dokusunun rezeksiyonu, sistematik bir şekilde ilerlemeli, ancak adımlarının tam sırası değişebilir.

Genel olarak, medial meme bölgesinin rezeksiyonuyla başlanır (Şekil 62.7).

Pedikülün medial sınırındaki dermisteki cilt kesilir.

Meme parankiminde diseksiyon için kesici elektrokoter kullanılır. İnferior pedikül meme küçültmesinin en önemli prensibi, iyi vaskülarize bir pedikülün korunmasıdır (Şekil 62.8).

Bu, diseksiyonu pedikül tabanından hafifçe eğimli giderek ve pedikülün altını oymaktan kaçınarak elde edilir.

Asistan, cerrah pedikülü korurken meme merkezini göğüs duvarında desteklemelidir.

Diseksiyon, hemen hemen pektoral fasya seviyesine kadar uzanmalı ve fasya üzerinde ince bir doku tabakası bırakılmalıdır. Medial inframammaryan insizyon yapılır ve diseksiyon aynı düzlemde superiora doğru ilerler.

Superior Aep kesisi göğüs duvarına dik uzatılır.

Medial meme dilimleri çıkarılır ve tartılır.

Lateral meme dilimine de aynı şekilde yaklaşılır.

Pedikülün altını oymaktan kaçınmak için pektoral kası üzerinde ince bir meme dokusu tabakası korunması önemlidir.

Lateral yağ katından fazla miktarda yağlı doku çıkarılabilir, ancak aksiller lenfatiklerin çıkarılmasından kaçınılmalıdır.

Genellikle daha fazla doku lateralden çıkarılır.

Anahtar deliği deseni dikey kollar boyunca kesilir ve önerilen meme başı yeri boyunca uzatılır ve anahtar deliği deseninin tepe noktasında bir üçgen oluşturacak şekilde kesilir.

Kesimi tamamlamadan önce cilt geçici olarak kapatılır ve hasta oturur pozisyonda incelenene kadar dairesel anahtar deliği kesiminden kaçınılır.

Bu teknik, meme başı-areola komplekslerinin simetrisinin elde edilmesine yardımcı olur.

Cilt - cilt altı doku ve meme dokusundan oluşan superior Aep, yaklaşık olarak 2 cm kalınlığında koterle kaldırılır (Şekil 62.9).

Flep kenarına uygulanan Leahy veya Allis klempleri, asistan tarafından yukarı doğru 45 derecelik bir açıyla tutularak düzgün Aep elevasyonunu kolaylaştırır.

Superior flep pektoral fasya'ya kadar kaldırılmalı ve eşit şekilde inceltilmelidir.

Pedikülün üstündeki meme dokusunun hariçinde geri kalan kısmı ise çıkarılır.

Pedikülü inceltmemek için dikkatli olunmalıdır, bu şekilde pedikülün maksimum kan akışı gereksiz hacim oluşturmadan korunur.

Karşı memeye de aynı şekilde yaklaşılır.

İki taraf da eşit hacimli pediküller ve Aep'ler için dikkatli bir şekilde incelenir.

Cilt Aep'leri geçici olarak 2-0 ipek dikişler veya stapler ile kapatılır ve hasta oturur pozisyona getirilir (Şekil 62.10). Meme boyutu, şekli ve simetrisi karşılaştırılır.

Cildin ayarlamaları ve köpek kulakların düzeltilmesi yapılır.

Nipple-areola kompleksinin son konumu kontrol edilir, gerektiğinde değiştirilir ve bu konumda işaretlenir.

Hasta sırt üstü pozisyona alınır, yaralar yeniden açılır ve işaretlenen ayarlamalar yapılır.

Her iki taraf da kanama kontrolü için incelenir ve serum fizyolojik ile yıkama yapılır. Dren genellikle kullanılmaz.

Kapatmadan önce, pediküle birkaç emilebilir dikişle medial destek vermek faydalı olabilir.

Flepler, gömülü 2-0 Vicryl dikişle derin dermis ve deri altı dokuların intramammaryan insizyona gömülerek yaklaştırılıp kapatılır (Şekil 62.11).

İnframammar yan insizyon, cilt altında 3-0 Vicryl dikişler ve ciltte 3-0 Monocryl subkütiküler dikişler kullanılarak kat kat kapatılır.

"T" şeklindeki kesinin dikey bacağı, 4-0 Vicryl dikişlerle kapatılır, ardından 3-0 Monocryl ile subkütiküler dikişle dikilir (Şekil 62.12).

.

.

.

Nipple-areola kompleksi bölgesindeki cilt kesilir ve nipple-areola kompleksi derin dermise 4-0 Vicryl dikişle tutturulur, ardından 4-0 Monocryl ile subkütiküler kapatılır.

Tüm hatlara STERI-strip uygulanır. Pansuman, bantlarla sabitlenmiş steril 4 X 4 gazlı bezden oluşur. Alternatif olarak, yumuşak, gevşek bir cerrahi sütyen kullanılabilir.

LEJOUR VERTİKAL MAMOPLASTİ iŞARETLEME

İnferior pedikül tekniğinde olduğu gibi, işaretlemeler hasta otururken veya ayakta dik dururken önceden yapılır.

Ancak bu teknikte, işaretleme teli kalıbı kullanmak yerine elle yapılır. İlk olarak, göğüs orta hattı sternuma kadar işaretlenir ve inframammaryan kıvrım da her iki tarafta işaretlenir.

Her iki tarafta memenin dikey açısı belirlenir ve karın bölgesindeki her inframammaryan kıvrıma işaretlenir.

Bu genellikle orta çizgiden 7-8 cm uzaklıkta ölçülür. Daha sonra meme başı dokusu inframammaryan hattan hissederek meme başı pozisyonu işaretlenir.

Memeyi superior ve medial olarak yer değiştirirken, inframammaryan kıvrım boyunca geçen vertikal meme açısı, meme lateral kenarını işaretlemek için meme üzerinde uzatılır.

Benzer şekilde, meme superior ve lateral olarak yer değiştirilerek, meme medial kenarı işaretlenir.

Bu dikey çizgiler, inframammaryan kıvrımının 2-4 cm üzerinde çizilen kavisli bir çizgi ile altta birleştirilir.

Üstte, bu çizgiler yeni meme başı pozisyonunun 2 cm üzerinde yapılan ve bir çember yerine «kubbe" şeklinde tasarlanan periareolar çizgiyle birleşecektir.

Bu farklılığın amacı, cildi kapattıktan sonra daha az gerilme ile daha da yuvarlak bir areola üretmektir.

Bu periareolar çevre, 14-16 cm ölçülmelidir. Bu değerleri aşmak, areolanın ve yaraların genişlemesine yatkınlık yaratabilir.

OPERASYON TEKNİĞİ: LEJOUR VERTİKAL MAMOPLASTİ

Areola, çapı 38-42 mm'ye azaltacak şekilde işaretlenir.

Areola etrafındaki deri, areolanın üzerindeki ve altında 2-3 cm'lik kubbe şeklindeki çizginin içinde kalan kısım dahil, dezepitelize edilir (Şekil 62.16).

Bu, meme hala sertken dezepitelizasyonun daha kolay olması nedeniyle liposuction'dan önce yapılır.

İnferiordaki deri işaretinin hemen üzerine 1 cm'lik bir kesik yapılır ve memenin tümüne 250 ml %0,25 lidokain ve 1:400.000 epinefrin içeren miktarda bir lokal çözelti enjekte edilir.

Liposuction genellikle Lejour vertikal mammoplasti ile birlikte uygulanır, ancak gerekli değildir ve bu meme küçültme tekniği ile sınırlı değildir.

Liposuction'un önerilen faydaları arasında meme şekillendirmenin daha kolay olması, daha yumuşak bir dokunuş hissi, kan damarları ve sinirlerin korunması ve daha fazla meme küçültme derecesi bulunmaktadır.

Meme dokusunun ne kadarının yağdan oluştuğu önceden belirlenmesi zordur, bu nedenle, liposuction genellikle bir deneme olarak uygulanır.

6 mm kalın uçlu bir kanül, meme ucunun hemen arkasındaki bölge hariç, meme dokusunun tüm bölgelerinden liposuction yapmak için kullanılır (Şekil 62.17).

Liposuction, verim alınamayana veya aspirat kanlı hale gelene kadar devam edilir.

Meme küçültme işlemi, meme ucu etrafındaki derinin kesilmesiyle başlar. Deri eksizyonu, medial, lateral ve inferior işaretlemeler boyunca devam eder (Şekil 62.18).

Tamamen kesilen deri parçası dezenfekte edilir ve cilt, ameliyat öncesi işaretlemelerin olduğu bölgede tamamen kesilir. Meme altı derisi, mastektomi gibi subkutan plana yerleştirilir.

Kesici elektrokoter veya makas diseksiyonu önerilir.

Daha sonra cilt yanlardan ve ortadan kaldırılır.

Disseksiyon, glandın üst sınırına, yaklaşık üçüncü interkostal alana kadar devam eder.

Fazla derinin traksiyonunu kolaylaştırmak için bu fleplerin nispeten ince olması (yani bir santimetreden az) esastır.

İnframammaryan insizyonun olmaması nedeniyle bu prosedürün başarısı için gereklidir.

Disseksiyon, inframammaryan katlantının seviyesine kadar indirilir ve memenin alt kısmını serbest bırakmak için pektoral fasya üzerinden üst kısma doğru devam eder.

Merkezi olarak, bu disseksiyon meme ucu-areola kompleksi altında meme üst sinirine kadar devam eder.

Sonra, iki adet 6 cm'lik dikey insizyon (bir medial, bir lateral), gelecekteki areola altından meme altına doğru yapılır.

Bu insizyonlar göğüs duvarına kadar kesilir, çıkarılacak dokunun merkezi kısmını izole etmek için (Şekil 62.19) ve birleştirilecek olan 6 cm'lik lateral ve medial meme dokusu sütunlarını oluşturur.

Sütunların altında, bu dikey insizyonlar dışarı doğru çekilir ve alt memenin medial ve lateral dokularının çıkarılmasına izin verir.

Bu nedenle çıkarılan meme dokusu, areolanın altındaki memenin alt kısmı ve medial ve lateral uzantılarından oluşur (Şekil 62.20).

Areola ile alt insizyon arasındaki cilt doku ile birlikte çıkarılır. Daha büyük memelerde, meme ucu-areola kompleksinin arkasından ek doku çıkarılırken, en az 2-3 cm kalınlığında bir pedikül korunmaya özen gösterilir.

Lejour tekniğinde doku rezeksiyonu, inferior pedikül tekniğindeki medial ve lateral memenin kama şeklinde çıkarılmasına benzer.

Meme, 2-0 Vicryl ile pedikülün areolanın üst seviyesinde pektoral kasa dikilerek göğüs duvarında mümkün olan en yüksek konuma yükseltilir (Şekil 62.21).

Bu kasıtlı aşırı düzeltme geçici bir üst meme dolgunluğu yaratır ve zamanla bu azalır.

Areola, derin dermiste gömülü 4-0 Vicryl dikişlerle yeni konumuna dikilir.

Göğüs duvarı üzerinde bir dren yerleştirilir ve insizyondan dışarı çıkarılır.

Lateral ve medial meme pilleri, konik bir şekil elde etmek, projeksiyonu artırmak ve cilt gerilimini ortadan kaldırmak için birkaç kalın Vicryl dikiş kullanılarak yaklaştırılır (Şekil 62.22).

Meme şekillendirildikten sonra, fazla cilt miktarı belirgin hale gelir.

Bu fazlalık, yatay bir inframammaryan skar yaratarak cildin kesilmesiyle düzeltilebilir, ancak çoğu durumda, fazla cilt katlarını toplamak için dikey iki katlı bir kapanış ile uygulanabilir. (Şekil 62.23).

Cildin kapatılması gerilim olmadan şekillendirme işlevi görmemektedir. Dikey katlanmış dikiş zorlanmaz ancak hastanın cildinin elastikiyet kabiliyetine ayarlanır.

Vertikal kesilerin kullanımı sınırlıdır; daha uzun kesilerde, yatay bir submammaryan transvers kesi eklenebilir.

Ciltten 3-0 Vicryl subkutan dikiş, cildi kıvırarak uzunluğunu önemli ölçüde azaltacak şekilde yerleştirilir.

Bu uzunluk, çok küçük parçalar halinde daha yüzeysel bir 4-0 Prolenle subkütiküler dikiş yerleştirilerek daha da azaltılır.

Kırışık dikey insizyon hattı, ameliyat masasında hoş görünmese de, zamanla düzelir. Destek için alt meme kısmına sıkı bir pansuman uygulanır.

Tedavi sonunda, meme üst kısmı dolgun ve alt kısımda kırışık bir görünüme sahip olmalıdır (Şekil 62.24).

Hem hasta hem de cerrah tamamen farkında olduklarında erken postoperatif anksiyete ve memnuniyetsizlik önlenebilir.

HASTA İŞARETLEMELERİ: SERBEST MEME BAŞI-AREOLA GREFTİ İLE AMPUTASYON

Amputasyon ve serbest meme başı-areola grefti için önceden işaretleme, inferior pedikül tekniğinde kullanılan işaretlemeye benzer.

Meme meridyeni, inframammaryan kıvrım ve meme başının yaklaşık konumu, önceden belirtildiği gibi belirlenir ve işaretlenir.

Anahtar deliği deseni kullanılabilir.

Ancak meme başı şekillendirildikten sonra memenin şekillendirilmesinden sonra meme başı-areola kompleksinin gerçek konumu intraoperatif olarak belirlendiğinden, biz üçgen şeklinde dikey bacaklar tasarlayarak anahtar deliği desenini değiştirmeyi tercih ediyoruz (Şekil 62.25).

Anahtar deliği paterni ile üçgen tasarım kullanma kararı cerrahın tercihine bağlıdır.

Serbest meme başı grefti ile amputasyon tekniği, güvenli ve nispeten kolay bir işlemdir. Meme orta seviyede gerilimle yerleştirilir ve meme başı 42 mm'lik bir halka bıçak ile işaretlenir.

Meme başı-areola kompleksi daha sonra tam kalınlıkta bir greft olarak çıkarılır ve nemli bir gazlı bezde saklanır. Anahtar deliği paterni veya üçgen içindeki alan da epitelize edilir (Şekil 62.26).

Kaudal işaretleme altındaki meme alt kısmının çıkarılmasıyla glandüler rezeksiyon başlatılır (Şekil 62.27 ve 62.28).

İnferior temelli dezepitelize edilmiş bir meme dokusu pedi küçültülüp yerine yerleştirilerek projeksiyon ve şekli artırılabilir.

Bu aynı zamanda yeterli meme hacminin korunmasını sağlamak için başlangıçta korunabilir.

Geçici kapatma, ipek dikişlerle ters "T" olarak yapılır (Şekil 62.29). Yatak dik bir pozisyona getirilir ve meme boyutu, şekli ve simetrisi için kontrol edilir.

Son kapatma, gömülü absorbe edilebilir dikişler kullanılarak katmanlar halinde yapılır ve ardından 3-0 Prolene subkütiküler sütüre edilir.

Meme başı-areola greft pozisyonu, görsel muayene ve belirli ölçümlere dayanarak bu pozisyonda seçilir.

İdeal olarak, meme başı-areola greftlerinin konumu memenin en dik noktasının merkezine karşılık gelmeli ve inframammaryan katlantıya göre alt sınır 5-6 cm ölçülmelidir.

Meme uçlarının klavikulaya ve sternal çentiğe uzaklıkları karşılaştırılmalıdır.

Greft pozisyonu seçildikten sonra, metilen mavisi ve 42 mm'lik halka bıçak kullanılarak işaretlenir ve ardından epiteli çıkarılır.

Meme başı-areola greftlerinin alt yüzeyi dermis seviyesine inceltilir ve greftler alıcı bölgelere yerleştirilir (Şekil 62.30).

Greftler, gliserinle ıslatılmış pamukla kaplanmış Xeroform ile tie over pansuman yardımıyla sabitlenir (Şekil 62.31).

Koruyucu bir 4 X 4 gazlı bez ve bantlı bir örtü uygulanır.

AMELİYAT SONRASI BAKIM

Kesi yerleri operasyon odasında striplerle kapatılmalıdır. Hasta üzerine uygun bir cerrahi sütyen giydirilmelidir.

Bandajlar, operasyondan sonraki ilk gün çıkarılmalıdır. Lejour, işlem sonrası 2 ay boyunca gündüz ve gece bir destekli sütyen giyilmesini önermektedir.

Dren kullanılıyorsa, çıkan miktar dikkatlice kaydedilmeli ve çıkışları 24 saatte 30 ml'den az olduğunda dren çıkarılmalıdır.

Dren yoksa, hasta ameliyat sonrası ilk gün duş alabilir, aksi takdirde, drenler çıkarıldıktan sonra duş alabilirler.

Hastalar ameliyat sonrası en az 4 hafta ağır kaldırmaktan ve yoğun fiziksel aktivitelerden kaçınmalıdır.

ÖNEMLİ NOTLAR

Redüksiyon mamoplastinin riskleri, yara izi, asimetri, meme ucu kaybı ve azalmış duyusal hisler de dahil olmak üzere hastalara ayrıntılı olarak açıklanmalıdır.

Redüksiyon mamoplasti tekniği, meme özellikle asimetrisi, hastanın abdominel durumu ve cerrahın tercihine göre bireyselleştirilmelidir.

Büyük hacimli indirgeme veya meme ucunun belirgin bir mesafeye taşınması gereken vakalara, pedikül teknikleri yerine serbest meme ucu greftlemesi kullanılarak daha güvenli bir şekilde yaklaşılabilir.

Doğru ameliyat öncesi işaretleme önemlidir, ancak son meme şekli ve simetrisi intraoperatif olarak elde edilir.

İlk doku rezeksiyonundan sonra, meme dik pozisyonda incelenir ve ayarlamalar yapılır.

Yeni meme ucu kompleksi yerinin doğru tespiti önemlidir. Meme ucunun yanlış konumunun ikincil olarak düzeltilmesi zordur.

KOMPLİKASYONLAR MEME UCUNUN KAYBI

Meme ucu dokusal kaybı için meme takip edilmelidir.

Ameliyat sırasında ekimotik bir meme ucu, hastanın vücut sıcaklığının tekrar yükseltilmesini gerektirir ve sivi durumunun takip edilmesi önerilir.

Eğer gün boyu ekimoz devam ederse, yarada hematom oluşumunu kontrol etmek için açılması gerekebilir.

Eğer meme ucu ekimotik görünümünü korumaya devam ederse, hasta floresan boya testi ve Wood lambası ile izlenmelidir.

Sonuç olarak, meme ucunun ekimotik görünümü devam ederse, serbest meme grefti tek seçenek olabilir. Greft, iyi vaskülarize bir meme parankimasına uygulanmalıdır.

Meme uçlarında hemen gerginlik görüldüğünde, hematomu dışlamak için dikişler çıkarılmalıdır.

Kan akışını iyileştirmek için gerilim rahatlaması yetersiz kalıyorsa, hastalar iyi vaskülarize bir yatağa serbest meme grefti için yeniden ameliyat edilmelidir.

Meme ucu dokusal kaybı, geç postoperatif döneme kadar tespit edilemeyen hastalar için, genel yara bakımı yapılmalı ve meme rekonstrüksiyonu sonrası tedavi edilmelidir.

YARA İYİLEŞMESİ

Yara iyileşmesi, gerilim altında kapatmaya bağlıdır.

Birleşim yeri yara iyileşme problemlerinin olduğu yerdir.

DERİN VENÖZ TROMBOZ/ PULMONER EMBOLİ

Bacak şişmesi gelişen hastalar derin venöz tromboz (DVT) açısından değerlendirilmelidir.

DVT'nin de değerlendirilmesi için en iyi yöntem çift taraflı ultrasondur.

Pulmoner emboli gibi daha sinsice oluşan komplikasyonlar, kontrast kullanımı kontrendike olduğunda bilgisayarlı tomografik taraması veya ventilasyon/perfüzyon taraması ile değerlendirilmelidir.

SEROMA

En yaygın

Seromalar yaygın bir uzun dönem komplikasyondur.

Seroma şüphesi varsa, iğne aspirasyonu denenebilir.

Aspirasyona dirençli seromlar, drenaj veya açılma ve ölü alanın kapatılması ile yönetilir.

HEMATOM

Meme şişliği genellikle bir hematomdur.

Hematomlar genellikle ameliyat sonrası hemen veya birkaç hafta içinde oluşur.

Drenlerden kanlı çıkış veya sıkı şişmiş bir meme varsa, tanı konulduğu anda ameliyathanede boşaltılmalıdır.

Geç hematomlar enfeksiyon veya yağ nekrozu riskini önlemek için değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

BOTTOMING-OUT

Bottoming-out ya da yalancı göğüs sarkması, inframammaryan katlantının altında normal meme başı pozisyonu olan fazla meme dokusu ile karakterize edilir.

Bu, en sık Wise-pattern meme küçültmesinin bir komplikasyonudur.

MEME BAŞI PARESTEZİLERİ

Meme hissindeki değişiklikler, ameliyat öncesi randevuda tartışılmalıdır. Erken dönemdeki his kayıpları beklentili olarak yönetilmelidir.