59- Meme Onarımi: Protezli Teknikler

ANAHTAR NOKTALAR

Protez bazlı onarımlar plastik cerrahlar tarafından kullanılan en yaygın meme onarım yöntemidir.

Operasyon süresinin kısalması, donör saha morbiditesinin olmaması ve daha hızlı hasta iyileşmesi protez bazlı onarımların avantajlarıdır.

Dezavantajları protezle ilgili enfeksiyon, kapsül kontraktürü ve protez malpozisyonu gibi komplikasyonları içerir.

Protezli onarım hemen, gecikmeli veya iki aşamalı şekilde yapılabilir.

Sağlıklı, küçük göğüslü, erken evre meme kanseri olan ve sağlıklı mastektomi deri flepleri olan hastalar tek aşamalı onarım için en iyi adaylardır.

Asellüler dermal matris, implant bazlı onarımlarda protezi tamamen kaplayarak protezin konumunu tanımlaması ve koruması için yardımcı olurlar.

Adjuvan radyoterapi komplikasyon riskini ve protezli onarım sonrası başarısızlığı artırırken, hastanın yaşam kalitesini ve estetik sonucu kötüleştirir.

Hematom, enfeksiyon gibi akut komplikasyonlar ve mastektomi cilt flebi nekrozu implant kaybını ve yetersiz estetik sonucu önlemek için agresif ve hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir.

Meme onarımının birincil teknik amacı, post mastektomi hastasında yeniden bir meme tümseği oluşturmaktır.

Protezli meme onarım teknikleri doku genişleticileri ve protezleri kullanarak bu amaca ulaşmaya çalışır.

2002 yılında protezli onarım teknikleri, otolog onarımları geride bırakarak hemen yapılan onarımların en popüler metodu oldu.

Ulusal Yatan Hasta Numune veritabanından yapılan bir ankete göre hemen yapılan protezli meme onarımları 1998'den 2008'e kadar yıllık %11 artarken otolog meme onarımı benzer oranda seyretti.

Bu akımın nedenleri kontralateral profilaktik mastektomi prevalansının artması, protezli onarımın elverişli operatif morbidite profili ve meme onarımı için geri ödeme modellerindeki değişen prosedürler gibi faktörlerdir.

2016'da yapılan meme onarımı prosedürlerinin %81'i protezli teknikler ile yapılmıştır.

İmplant bazlı onarım olarak da adlandırılan protezli meme onarımlarının otolog yöntemler üzerinde yaygın olarak kabul edilen belirli avantajları mevcuttur. (Tablo 59.1)

Birincisi, protez teknikleri operatif ve donör saha morbiditesini en aza indirir.

Bir implant veya doku genişleticinin yerleştirilmesi için gereken süre flep ile yapılan ve 6 saati geçebilen operasyon sürelerine ulaşan otolog onarımlara göre çok daha kısadır (yaklaşık 1-1,5 saat).

Protezli tekniklerde donör alan diseksiyonu, mastektomi alanına tünel açılması veya alıcı damar diseksiyonu gerekli değildir.

Protezli teknikler otolog metodları hastanın tercihi veya gereklilik halinde gelecek operasyonlar için korur.

Otolog onarım ile karşılaştırıldığında hastanede kalış süresi ve hasta iyileşmesi genellikle protezli tekniklerle daha kısadır.

Protezli onarım tekniklerinin otolog yöntemlere göre bazı dezavantajları da vardır (Tablo 59.1'e bak).

Öncelikle protezli onarım ile unilateral onarımlarda kontralateral öz memenin görünümüne ulaşmak ve simetriyi sağlamak daha zordur.

İkinci olarak implant enfeksiyonu veya açığa çıkması, kapsül kontraktürü, implant malpozisyonu, implantin görünür olması ve dalgalanması ve implant yırtılması gibi cihaza bağlı komplikasyonlar görülebilir.

Üçüncü olarak bir implant görünüm, his ve zaman içinde pitoz gelişimi açısından normal veya otolog meme dokusu gibi davranmaz.

Meme onarımı yapılan uygun seçilmiş hastalar için, protez teknikleri çekici bir meme tümseği yaratma potansiyeline sahip olup hastanın psikososyal, fiziksel ve cinsel sağlığını mastektomi sonrası iyileştirir.

Bu bölümde implant bazlı onarımlar için zamanlama, teknik ve hasta seçimi ile ilgili bazı bakış açılarını vurguluyoruz.

PROTEZLİ TEKNİKLERDE HASTA SEÇİMİ

Başarılı protezli meme onarımı uygun hasta seçimi ile başlar.

Hasta ve onkolojik faktörlere dikkat meme onarımının planlama aşamalarında kabul edilebilir bir komplikasyon profili ve optimal bir estetik sonuç sağlayacaktır.

İmplant ile onarımdaki komplikasyonlar için risk faktörleri aşağıdakileri içerir:

Hasta seçim süreci hastanın beklentilerinin kapsamlı bir tartışması ile başlar.

Önemli bir nokta operasyon sonrası istenen meme hacmidir.

Makromastili hastalarda mastektomi öncesi hacmi protezli onarım ile korumak eğer uygun boyutta implant mevcut değilse zor veya imkansız olabilir.

Ek olarak protezli onarımda implant kaybı için mastektomi nümunesinin ağırlığı bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmuştur.

Bazı hasta komorbiditeleri protezli onarım sonrası komplikasyon oranını kabul edilemeyecek kadar yükseltir.

Doku nekrozu ve tekrar operasyon ihtiyacı gibi genel plastik cerrahi prosedürlerinde olan tüm komplikasyon oranlarının sigara içenlerde arttığı kabul edilir.

ayrıca sigara içmenin özellikle protezli meme onarımlarında komplikasyon oranını arttırdığına dair bolca kanıt mevcuttur.

ACS-NSQIP verilerinin bir analizi, aktif sigara içenlerin sigara içmeyenlere kıyasla erken doku genişletici kaybı için risk oranının dört olduğunu göstermiştir.

Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi'nde yapılan iki çalışma sigara içmenin mastektomi deri flep nekrozu, enfeksiyon ve onarım başarısızlığının oranını implant bazlı onarım yapılan hastalarda iki katına çıkardığını göstermiştir (Şekil 59.1).

Yazarlar ayrıca sigara kullanımında görülen komplikasyon insidansının doz-yanıt ilişkisine bağlı günlük içilen sigara ile orantılı olduğunu gösterdiler.

İlginç bir şekilde, bazı cerrahlar en azından bir süre sigarayı en azından operasyondan bir ay önce bırakmayı önerse de bazı sonuçlara göre eski içiciler, operasyondan bir ay önce bırakanlar ve aktif içicilerdeki komplikasyon oranları benzer çıkmıştır.

Hastalar, tütünün zararlı etkileri konusunda kapsamlı bir şekilde eğitilmelidir ve aktif olarak sigara içmeye devam edilirse, onarımı geciktirmek için ciddi bir değerlendirme yapılmalıdır.

Diyabet çeşitli çeşitli cerrahi prosedürlerde artmiş yara iyileşme komplikasyonları riski ile ilişkilendirilmiş olup meme onarımı da bunlardan biridir.

NSQIP veritabanı analizinin önerilerine göre diabetin toplam 30 günlük yara iyileşme komplikasyon oranlarını doku genişletici ve implant bazlı onarımlarda arttırdığı görülmüştür.

Ek olarak Hart ve arkadaşlarının bilgilerine göre kontrol altındaki diyabet (ortalama ameliyat öncesi kan şekeri 137 mg/dL) 1 yıllık yara iyileşme problemlerini protezli onarımda artırdığını, otolog onarımda bir değişiklik olmadığını önermiştir.

Şeker regülasyonu olmayan diyabetiklerde endokrinoloji uzmanı ve diyabet eğitmenlerine konsülte etmek operasyon öncesi düşünülmelidir.

Perioperatif glukoz yönetimine yönelik ekip tabanlı bir çalışma yapılmalı, hedefin preoperatif HbA1c <%6,5 ve glukozun 200 mg/dL altında olması gereklidir.

Obezite de meme onarımını takiben alınan kötü sonuçlarla ilişkilidir.

MarketScan veri tabanını kullanan Huo ve ark. genişletici/implant rekonstrüksiyonu uygulanan hastalarda 1 yıllık enfeksiyöz ve yara komplikasyonları oranının BMI >30,13 olan hastalarda önemli ölçüde daha yüksek olduğunu göstermiştir.

Benzer şekilde, McCarthy ve ark. BMI >30 olan hastaların, obez olmayan muadillerine göre protezli onarımı takiben rekonstrüktif başarısızlık yaşama ihtimalinin neredeyse yedi kat daha fazla olduğunu göstermiştir.

Ayrıca implant projeksiyonu aşırı kalın mastektomi flebi olan hastalarda ciddi şekilde sınırlı olabilir; bu nedenle, obez hastalara ameliyat öncesi kilolarının kaybı sadece postoperatif komplikasyon riskini azaltmakla kalmayacak, aynı zamanda nihai sonucun görünümünü potansiyel olarak iyileştirir.

Protezli meme onarımı için başarılı hasta seçimi onkolojik faktörleri de göz önünde bulundurmalıdır.

Meme onarımında komplikasyonları önlemek ve daha iyi sonuçlar almak için ablatif cerrah ile yakın iletişim son derece önemlidir.

Tümörün boyutu ve lenf düğümü durumu, rekonstrüktif cerrah için çok önemli bilgilerdir; klinik evreleme, olası adjuvan radyoterapi ihtiyacının belirlenmesine yardımcı olur

implant bazlı onarımı takiben komplikasyon oranlarını büyük ölçüde etkiler.

İmplant bazlı onarım seçimini etkileyebilecek ablatif cerrahla tartışılması gereken diğer önemli faktörler arasında tek taraflı veya iki taraflı mastektomi planı ve meme ucu koruyucu mastektomi yaklaşımının uygun olup olmadığı yer alır.

Kapsamlı bir fizik muayene, bir hastanın protez rekonstrüksiyonu için uygun bir aday olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir.

Makromasti, implant bazlı rekonstrüksiyon için bir kontrendikasyon değildir

ancak cilt redüksiyon mastektomi yöntemlerinde olduğu gibi, cilt zarfının şekillendirilmesine dikkat edilmesini gerektirdiğinden, ameliyat öncesi meme boyutu dikkate alınmalıdır (Şekil 59.2).

Potansiyel donör bölgelerinin incelenmesi önemlidir, çünkü yeterli doku veya hacim eksikliği hastaları otolog tekniklerle rekonstrüksiyondan derhal diskalifiye edecektir.

PROTEZLİ ONARIMIN ZAMANLANMASI

İmplant bazlı bir meme rekonstrüksiyonu yapan plastik cerrah, rekonstrüksiyonu hemen mi (mastektomi sırasında) yoksa gecikmiş bir şekilde mi (mastektomi ve/veya adjuvan tedaviden sonra aşamalı bir prosedür olarak) gerçekleştireceğine karar vermelidir.

Her yaklaşımın kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır (Tablo 59.2).

Orijinal deri zarfını doğal meme sınırlarını koruyarak anında meme rekonstrüksiyonunun, mastektominin hastanın kendi imajı üzerindeki olumsuz psikolojik etkisini en aza indirirken estetik sonuçları ve hasta memnuniyetini optimize ettiği öne sürülmüştür.

Ek olarak, acil rekonstrüksiyon, potansiyel olarak ameliyathaneye gidiş sayısını ve dinlenme süresini en aza indirir.

Gecikmeli protezli rekonstrüksiyonun savunucuları, bu yaklaşımın mastektomi cilt flebi nekrozu, kapsül kontraktürü ve cihazın çıkarılması ihtiyacı dahil olmak üzere daha düşük oranda komplikasyonla sonuçlandığını söyler.

Protezli rekonstrüksiyonu hemen veya gecikmeli olarak gerçekleştirme kararı, hasta faktörlerine, onkolojik faktörlere ve mastektominin teknik yönlerine dayanmalıdır.

Genel olarak, erken rekonstrüksiyon, preoperatif risk profili düşük olan (sigara içmeyen, obez olmayan) kendi evre kanserli hastalarda optimal sonuçlara ulaşacaktır.

Geç rekonstrüksiyon, yakın tümör takibinin gerekli olduğu veya adjuvan tedavinin muhtemel olduğu ileri evre kanserli hastalarda daha uygundur.

Ek olarak, mastektomi cilt fleplerinin canlılığı ve mastektomi sırasında protezi kaplamak için yeterli doku hakkında endişe varsa, rekonstrüksiyonu geciktirmek için intraoperatif bir karar uygun olabilir (Şekil 59.3).

PROTEZ BAZLI REKONSTRÜKSİYONLARDA TEKNİK DETAYLAR

Tek ve İki Aşamalı Rekonstrüksiyon

Daha önce belirtildiği gibi, protezli meme rekonstrüksiyonu iki aşamalı (doku genişleticisinin yerleştirilmesi ve ardından kalıcı implantın değiştirilmesi) veya tek aşamalı (mastektomiden sonra kalıcı implantın doğrudan yerleştirilmesi) bir yaklaşımla tamamlanabilir.

Doğrudan implanta yaklaşımın bazı bariz avantajları vardır:

Tek aşamalı implant meme rekonstrüksiyonu, uygun şekilde seçilmiş hastalarda kabul edilebilir revizyon oranlarıyla mükemmel sonuçlar elde edebilir.

ancak teknik olarak zahmetlidir ve genellikle öngörülemeyen ablatif prosedürün ardından hassas implant seçimi ve konumlandırma gerektirir.

Kaliteli bir mastektomi, doğrudan implant rekonstr��ksiyonunun başarısının ana belirleyicisidir

meme altı kıvrımını koruyan uygun deri flebi kalınlığına ve canlılığına sahip deri koruyucu veya meme başı koruyucu mastektomi, implantın yanlış konumlandırılması, deri flep nekrozu ve cihazın açığa çıkması komplikasyonlarından kaçınmaya yardımcı olacaktır.

İndosiyanin yeşili anjiyografi gibi yardımcılar, deri flebi perfüzyonunun objektif bir değerlendirmesini sağlayabilir ve aselüler dermal matris (daha sonra tartışılacaktır), implantın tam olarak kapsanmasını sağlamak ve implant konumunu sabitlemek için yararlı bir araçtır.

Diyabet ve sigara içme, adjuvan radyasyon ihtiyacı ve mastektomi öncesi meme boyutunun büyüklüğü gibi hasta komorbiditelerinin, tek aşamalı rekonstrüksiyonu takiben postoperatif komplikasyonlar için risk faktörleri olduğu bulunmuştur.

Birkaç bireysel çalışma, tek ve iki aşamalı protezli rekonstrüksiyon arasındaki komplikasyon oranlarında herhangi bir anlamlı fark olduğunu göstermemiştir

ancak yakın tarihli bir sistematik incelemede ve birebir meta-analizde, Basta ve ark. doğrudan implant rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda cilt flebi nekrozu, yeniden operasyon ihtiyacı ve rekonstrüktif başarısızlık riskinde anlamlı bir artış bulmuşlardır (sırasıyla OR 1.43, 1.25 ve 1.87).

İmplant kaybının genel mutlak oranı, tek aşamalı rekonstrüksiyon için %14.4 ve iki aşamalı rekonstrüksiyon için %6.7 idi.

Aselüler Dermal Matris

Aselüler dermal matriks (ADM), insan veya hayvan kadavrasından, hücresizleştirilmiş dermiş gibi çeşitli formlarda bulunur.

Mastektomi alanını daha iyi kaplama ve yumuşak dokulara destek sağlama, esas olarak da implantı veya genişletici cihazı stabilize etmek için bir hamak görevi görme yeteneği nedeniyle protezli meme rekonstrüksiyonuna yardımcı olarak kullanılırlar.

Tek veya iki aşamalı rekonstrüksiyonda kullanıldığında ADM, cihazın göğüs duvarında en uygun konumda tutulmasına yardımcı olabilir, meme altı kıvrımına ve yan meme sınırının kontürünü ve alt kutup projeksiyonunu geliştirebilir (Şekil 59.4).

Birkaç çalışmada, bu avantajlar, ADM'siz protezli rekonstrüksiyona ve hatta tam kas altı örtmeye kıyasla, bağımsız gözlemcinin sübjektif incelemesi" tarafından belirlendiği üzere, gelişmiş estetik sonuçlara dönüşmüştür.

İki aşamalı protezli rekonstrüksiyonda, ADM kullanımı daha yüksek intraoperatif dolum hacmi ve optimal genişleme süresinin kısalmasını sağlar.

ADM'nin kapsül kontraktürünün hem birincil önlenmesinde hem de ikincil tedavisinde yararlı olduğunu gösteren veriler vardır.

%10 ila %30 arasında beklenen yıllık kapsüler kontraktür oranıyla karşılaştırıldığında, son literatürdeki seriler, ADM'lerin protezli rekonstrüksiyon ile birlikte kullanıldığında çok daha düşük bir kontraktür oranı (%9'a ila %4 arasında) göstermiştir.

Bu çalışmalardaki hastaların birçoğu ameliyattan önce veya sonra meme radyoterapisi almıştır, bu da ADM kullanımının radyasyon tedavisiyle ilişkili bazı olumsuz sekelleri iyileştirebileceğini düşündürmektedir.

Bu faydalar, daha yüksek bir komplikasyon oranı pahasına gelebilir

çoklu retrospektif incelemeler, enfeksiyon, seroma, deri flebi nekrozu ve ADM kullanılan protezli rekonstrüksiyonlarda rekonstrüktif başarısızlık gibi akut postoperatif komplikasyonların insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir.

Bu verilerin gücü, seçim yanlılığı ve daha yüksek seroma oranlarına katkıda bulunduğu bilinen morbid obezite gibi kafa karıştırıcı faktörler tarafından azaltılır.

Birlikte ele alındığında, çoğu cerrah, uygun şekilde seçilmiş hastalarda (yani, normal BMI, sigara içmeyenler), ADM kullanımının yararlarının potansiyel dezavantajlardan daha ağır bastığını düşünmektedir.

Protez Seçimi

Cihaz seçimi, hem genişletici bazlı hem de doğrudan implant rekonstrüksiyonunu planlamanın önemli bir bileşenidir.

Hem genişleticilerin hem de kalıcı implantların boyutu, şekli ve dokusu için birçok seçenek vardır.

Doku genişletici seçiminde daha sınırlı bir seçenek yelpazesi vardır.

Meme rekonstrüksiyonunda kullanılmak üzere tasarlanmış ticari olarak temin edilebilen doku genişleticilerin çoğu tekstürlü bir yüzey, alt kutbun doldurulması için anatomik bir şekil ve salin ile doldurmak için bir manyetik port kullanır.

Genişleticiler farklı yükseklik, projeksiyon, kapasite ve taban genişliğinde mevcuttur. Bunlar arasında intraoperatif cihaz seçiminde taban genişliği en önemli parametredir.

cihaz taban genişliğini göğüs duvarındaki meme ayak izinin genişliğiyle eşleştirmek, son genişleme cebini optimize ederken ölü alanı ve cilt fazlalığını ortadan kaldırır.

Birçok genişletici cihaz belirtilen maksimum hacimlerinin çok üzerinde doldurulabileceğinden, genişletici kapasitesi daha az önemlidir.

Kalıcı implantlar, giderek artan çeşitli boyutlarda, şekillerde, dokularda, dolgularda ve kohezyonlarda mevcuttur.

Genel olarak, kalıcı bir implant seçerken verilmesi gereken birkaç karar vardır. Farklı implant türlerini doğrudan karşılaştıran mevcut verilerin çoğu, meme büy��tme literatüründe mevcuttur ve meme rekonstrüksiyonu için tahmin edilmelidir.

Salin Silikona Karşı

Hem salin hem de silikon, hem hasta hem de cerrah açısından belirgin avantajlara ve dezavantajlara sahiptir.

Salin implant rüptürünü tespit etmek daha kolaydır. Salin implantlar daha az titiz bir gözetim protokolü gerektirir, ancak muhtemelen daha yüksek implant görünürlüğü ve dalgalanma oranlarına sahiptir.

Silikon implantlar, doğal meme dokusunun görünümüne ve verdiği hisse daha çok benzer, ancak silikon sızıntısı veya implant yırtılmasının tespit edilmesi daha zor olabilir ve kapsüler kontraktüre yol açabilir.

aksine, salin fizyolojik olarak inerttir ve bir sızıntı olması durumunda basitçe emilir.

Mevcut veriler, protez operasyonundan 10 yıl sonra silikon implantlarda rüptür ve kapsüler kontraktür oranlarının saline göre biraz daha yüksek olabileceğini düşündürmektedir.

Ayrıca, hastaların meme rekonstrüksiyonunda salin implantlara karşı silikon implantları aldıktan sonra genel memnuniyetlerinin yanı sıra psikolojik ve cinsel işlevlerini de iyileştirdiklerine dair bazı kanıtlar vardır.

Silikon implantları olan hastaların nadir görülen nörolojik veya bağ dokusu hastalıkları geliştirme olasılığının daha yüksek olduğu fikrini destekleyen hiçbir kanıt yoktur.

Düz Dokuluya Karşı

Pürtüklü implantlar, geçmişte poliüretan kaplı cihazların yerleştirilmesiyle elde edilen daha düşük kapsüler kontraktür oranlarını yeniden oluşturmak amacıyla geliştirilmiştir.

Genel olarak, kapsüler kontraktür oranları, dokulu cihazlarda daha düşük görünmektedir, ancak bu fark, implantlar kas altı pozisyonunda yerleştirildiğinde daha az önemli görünmektedir.

Yine, bu veriler meme büyütmeye özgü literatürden çıkarılmıştır.

Dokulu implantların bir başka yararı, teorik olarak cep içinde daha sabit bir konumda kalarak zaman içinde alt kutup esnemesini azaltmalarıdır.

Dokulu cihazların kullanımı ile meme implantı ile ilişkili anaplastik büyük hücreli lenfoma (BIA-ALCL) riskinde küçük bir artış olduğu görülmektedir.

Bu etki, makro dokulu implantlarda en fazla olabilir. Bu komplikasyonun genel insidansı hala düşüktür (~1/30.000), ancak BIA-ALCL tartışması bilgilendirilmiş onam sürecinin önemli bir parçasıdır

Yuvarlak Anatomiğe Karşı

Anatomik şekilli implantlar birkaç yıldır kullanılmaktadır ve bazı plastik cerrahlar tarafından meme rekonstrüksiyonunda mastektomiyi takiben cihazı orijinal meme ayak iziyle daha iyi eşleştirme yetenekleri nedeniyle tercih edilmektedir.

Anatomik implantlar, özellikle horizontal plandan çok vertikal planda gelişmiş 'memelerin rekonstrüksiyonunda, üst pol şeklinin ve hacminin iyileşmesine neden olabilir.

Anatomik bir implantın yerleştirilmesi teknik olarak daha zordur çünkü hassas cep kontrolü olmadan implant dönüşü meydana gelebilir.

Hastalar ayrıca daha yumuşak, yuvarlak bir silikon implanta kıyasla biraz daha sıkı bir his bildirebilir.

Uygulamada, meme rekonstrüksiyonunda şekilli ve yuvarlak implantlar arasında hasta memnuniyeti, estetik sonuç veya komplikasyon oranlarında çok az tespit edilebilir fark vardır.

İlginçtir ki, bir çalışmada kör uzman gözlemciler rutin olarak bir hastanın hangi implant tipini aldığını ayırt edemediler.

Şu anda mevcut olan tüm anatomik şekilli implantlar ayrıca istenmeyen implant hareketini/ dönüşünü sınırlamak için dokuludur; bu nedenle, dokulu cihazların tüm riskleri ve faydaları, şekilli cihazlar için de geçerlidir.

Hücresiz Dermal Matris ile Kas Altı, İki Aşamalı İmplant Tabanlı Rekonstrüksiyon için Standart Teknik

Prosedür, mastektomi cilt flebi kalınlığı/düzenliliği, hemostaz ve doğal meme ayak izinin korunması (yani meme altı kıvrımının ihlali) dahil olmak üzere mastektomi kavitesinin değerlendirilmesiyle başlar.

Meme tabanı genişliği ölçülerek ekspander boyutu seçimi yapılır. Mastektomi numunesinin ağırlığı not edilir. İndosiyanin yeşili anjiyografi, mastektomi cilt flebi canlılığını değerlendirmek için ek olarak yapılabilir.

Canlılık veya cilt kalitesi söz konusuysa, bir cihazın yerleştirilmesi nispeten kontrendikedir ve daha sonraya ertelenebilir.

Doğal meme sınırları ihlal edilmişse, emilebilir sütürlerin yerleştirilmesiyle meme yan kenarı ve meme altı kıvrımı gibi bu doğal yer işaretlerinin yeniden oluşturulması sağlanabilir.

Pektoralis kasının yan sınırı belirlenir ve buradan diseksiyona başlanır; kas altı plan kasın sternal orijinosuna dek mediale ve üste doğru genişletilir.

Işıklı bir ekarteör veya kafa lambası, uzun koter ucu ve kasların inhibisyonu bu adımda yardımcı olur. Kas altı plan oluşturulduktan sonra meme altı kıvrımı boyunca pektoralis kasının alt orijinleri ayrılarak sternum seviyesine kadar serbestlenir.

Arttırılmış alt kutup projeksiyonuna ihtiyaç duyulursa veya istenirse, sternumun en alt kısımları boyunca kasın orijinleri daha fazla bölünebilir.

Büyük interkostal ve internal mamar arter perforatörleri ile karşılaşıldığında mükemmel hemostazın sağlanmasına özen gösterilir.

Dikdörtgen veya konturlu bir ADM parçası sahaya getirilir.

Genellikle 8x16 cm boyutlarında bir parça fazlasıyla yeterlidir.

ADM medial olarak kas ve göğüs duvarının birleştiği yere sabitlenir ve daha sonra aralıklı emilebilir dikişlerle meme altı kıvrımın kalın fasiyal bağlantılarına sabitlenir.

Lateral kenarı ayarlamak için ADM lateral göğüs duvarına sabitlenir.

Fazla ADM kesilip alınır ve mastektomi kavitesinin alt ve yan tarafları boyunca hamak gibi askı yapılır.

Bu noktada, kavite antibiyotik solüsyonu ile yıkanır ve hem deri altı hem de kas altı boşlukta hemostaz bir kez daha doğrulanır.

Önceden seçilen doku genişletici sahaya getirilir ve cihazdaki tüm hava çıkarılır.

Genişletici daha sonra kas altı boşluğa yerleştirilir ve cihazdaki dikiş tırnakları (varsa) kullanılarak göğüs duvarına medial ve lateral olarak sabitlenir.

Pektoralis kasının alt sınırı, kasın protez üzerindeki geçişini yumuşatmak için ADM askısının üst kenarına dikilir. Uygun kas gerginliğini ayarlamak için fazla ADM çıkarılır.

Cihaz artık üst polde kas ve alt polde ADM kombinasyonu ile tamamen örtülmüştür.

Drenler deri altı boşluğa yerleştirilir ve meme altı kıvrımının yan yüzünün altına çıkarılır. Oluş boşluk miktarına göre bir veya iki dren kullanılabilir.

Doku genişletici portu artık erişilebilir haldedir ve genişletici istenildiği gibi doldurulabilir.

Genişleticiyi doldurduktan sonra, mastektomi insizyonu kapatılabilir ve son bir indocyanin yeşili perfüzyon değerlendirmesi yapılabilir.

Genişletici yerindeyken fleplerin görünümünde bir kötüleşme varsa, cilt fleplerindeki basıncı almak için uygun şekilde cihazdan hacim çıkarılabilir.

Mastektomi insizyonu emilebilir monofilament sütür ile iki kat halinde titizlikle kapatılır. Cerrahi bir pansuman uygulanır ve hasta cerrahi sütyen veya göğüs bandına yerleştirilir.

Ağrı kontrolü için geceleme kurumumuzda standarttır.

ADJUVAN TEDAVİ ALANLARDA İMPLANTLI REKONSTRÜKSİYON

Adjuvan veya neoadjuvan tedaviye duyulan ihtiyaç, meme rekonstrüksiyonunda protezli teknikler kullanma kararını karmaşıklaştırabilir ve rekonstrüktif cerrahın estetik ve doğal görünen bir meme tümseği oluşturma yeteneğini olumsuz etkileyebilir (Şekil 59.5).

Bir protezin radyasyona maruz kalması, enfeksiyon, seroma ve mastektomi flebi nekrozu gibi erken komplikasyon oranlarının artmasına ve ayrıca kapsül kontraktürü, kötü estetik sonuç ve rekonstrüktif başarısızlık gibi gecikmiş komplikasyonlara yol açabilir.

İmplantlı bir rekonstrüksiyonun radyoterapiyi takiben herhangi bir komplikasyon gelişme olasılığı, radyasyon olmamasıyla karşılaştırıldığında yaklaşık 4,2'dir ve rekonstrüktif başarısızlık oranı, adjuvan radyoterapi almayanlarda %3'e kıyasla genel olarak %9-20 civarında kabul edilmektedir.

Otolog rekonstrüksiyonun radyoterapisi ile karşılaştırıldığında, protez ile rekonstrüksiyon yapılmış postmastektomi radyoterapisi gören hastaların daha yüksek komplikasyon oranlarına sahip olduğu ve BREAST-Q hasta anketi ile belirlenen yaşam kalitesi skorlarının daha düşük olduğu gösterilmiştir.

İmplant bazlı rekonstrüksiyon arzusu, otolog seçeneklerin eksikliği veya planlanmamış adjuvan tedavi ihtiyacı, protezli rekonstrüksiyon yapılan memenin ışın tedavisi görmesine neden olabilir.

Estetik sonucu ve hastanın yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarırken komplikasyon oranını en aza indirmek için radyasyon tedavisi için en uygun zamanlamayı ve protokolü belirlemek için büyük çaba harcanmıştır.

Adjuvan radyasyon tedavisi ortamında meme rekonstrüksiyonu yapıldığında, plastik cerrahın estetik, simetrik ve doğal görünen bir meme tümseği yaratma hedefi, meme kanseri hücrelerinin lokal ve sistemik eradikasyonuna yönelik onkolojik hedefleri gölgelememelidir.

Rekonstrüktif planlamayı daha da karmaşık hale getiren meme kanserinde radyoterapi endikasyonları genişliyor gibi görünmektedir.

Genel olarak, postmastektomi radyasyonu, loko-bölgesel nüks riskinin yüksek olduğu herhangi bir klinik senaryoda düşünülür.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tarafindan özetlenen radyasyon tedavisi endikasyonları aşağıdaki gibidir.

Adjuvan Radyoterapinin Zamanlaması

İki aşamalı protez rekonstrüksiyonunun ardından (bir doku genişleticisinin yerleştirilmesi ve ardından ikinci aşamada kalıcı bir implantla değiştirilmesi), tedavi ekibi, genişleticinin kalıcı bir implantla değiştirilmesinden önce mi yoksa sonra mı radyasyon uygulanacağına karar vermelidir.

Birçok çalışma zamanlama sorusuna yan��t aramak için doku genişletici ve kalıcı implant yapılan hastaların radyoterapi aldıktan sonraki prognozlarını karşılaştırmıştır.

Bazı araştırmalar, kalıcı implant radyasyona maruz kaldığında rekonstrüktif başarısızlık (cihazın çıkarılmasını gerektiren komplikasyon) oranında artış bulmuş, ancak diğerleri rekonstrüktif başarısızlık dahil herhangi bir komplikasyon oranında anlamlı bir fark bulamamıştır.

Cordeiro ve ark. tarafından 2015 yılında yapılan bir çalışmada, kalıcı implantın radyoterapisi, daha yüksek oranda kapsül kontraktürü ve ardından daha kötü estetik sonuçlarla ilişkilendirildi.

Bununla birlikte aynı çalışmada, hasta tarafından bildirilen yaşam kalitesi ölçümleri, genişleticinin radyasyonu ile genişleticinin radyoterapisi arasında farklı değildi.

Doku genişleticiye radyasyon uygulanması durumunda, radyasyonun tamamlanmasını ve kalıcı implantla değişimi arasındaki süre artması, sonuçları iyileştirmeye yardımcı gibi görünmekte olup bu süre genellikle 3 ila 8 ay arasında değişmektedir.

Radyasyon Tedavisinin Teknik Detayları

Protezli rekonstrüktif sonucu etkileyebilecek diğer faktörler arasında radyasyonun dozu ve fraksiyonlanması ile tedavinin tamamen genişletilmiş, kısmen genişletilmiş veya tamamen söndürülmüş bir doku genişleticiye verilip verilmediği yer alır.

Bu bölümde, farklı radyasyon dozlarını, hedefleri ve uygulama yöntemlerini destekleyen verilerin tam bir tartışması yapılmamaktadır.

Ancak, hem Amerika Birleşik Devletleri'nde hem de yurtdışında uygulama kalıplarında önemli değişkenlikler bulunmaktadır.

Bu faktörlerin, bir uygulamada rekonstrüksiyon başarısını ve komplikasyon oranlarını etkileyebileceği mümkündür ve yayınlanan sonuçları değerlendirirken belirli bir kurumda kullanılan protokolü bilmek önemlidir.

Doku genişleticilerin radyoterapisi ile ilgili olarak, radyasyon iletimi sırasındaki optimal şişirilme durumuna ilişkin bazı tartışmalar mevcuttur.

Bazı yazarlar, tamamen veya kısmen şişirilmiş bir genişleticiyi ışınlamaya çalışmanın, göğüs duvarına ve iç meme düğümlerine iletilen dozun değişmesine neden olabileceğini ve genişleticinin tamamen söndürülmesinin ardından radyasyonun tamamlanmasının ardından yeniden genişletilmesinin tercih edilebilir olduğunu iddia etmektedir.

Bununla birlikte, modern teknikler ve modelleme ile tamamen şişirilmiş bir genişletici veya kalıcı implantın bile radyasyonunun güvenli olduğunu, radyasyon dozu uygulamasında azalmaya yol açmadığını ve sönük bir genişleticiye verilen radyasyona kıyasla daha düşük komplikasyon oranlarına yol açabileceğini gösteriyor gibi görünmektedir.

Yine ekip yaklaşımının önemi vurgulanıyor; plastik cerrah, meme cerrahı ve radyasyon onkoloğu arasındaki ayrıntılı tartışma ve bakımın yakın koordinasyonu, hasta deneyimini ve rekonstrüktif sonucu optimize etmeye yardımcı olacaktır.

Önceden lşıinlanmış Meme

Diğer bir yaygın klinik senaryo, lokal nüks ile önceki meme koruma tedavisini takiben kurtarma mastektomisi gerektiren hastadır.

Bu hastalarda,protezli tekniklerle meme rekonstrüksiyonu uygulanan hastalarda bildirilen komplikasyon oranları çok değişkendir.

Bir sistematik inceleme,daha önce ışınlanmış memelerin protezli rekonstrüksiyonu ile ilişkili majör komplikasyon oranının %49 olarak bildirmiştir.

Enfeksiyon, seroma ve mastektomi deri flebi nekrozu gibi erken komplikasyon oranları, protezli rekonstrüksiyon uygulanan daha önce ışınlanmış hastalarda önemli ölçüde daha yüksektir.

Ayrıca, kapsül kontraktürü ve rekonstrüktif başarısızlık gibi geç komplikasyonların daha önce ışınlanmış hastalarda iki ila üç kat daha olası olduğu görülmektedir.

Fibrozis ve azalmış vaskülarite gibi radyasyonun iyi bilinen kronik doku etkileri artan komplikasyon oranından sorumlu tutulabilir; memenin yumuşak doku zarfı, radyasyonun ardından strese veya genişlemeye yanıt vermez.

Postmastektomi radyoterapisi ile karşılaştırıldığında, önceden ışınlanmış memenin protezli rekonstrüksiyonu benzer veya biraz daha kötü risk profiline sahip gibi görünmektedir.

Sbitany ve ark. ameliyat öncesi radyoterapi uygulanan hastalarla karşılaştırıldığında, mastektomi sonrası radyoterapiye maruz kalan hastalarda daha düşük yara ayrışma oranlarına ve girişim gerektiren enfeksiyonlara sahip olduğunu göstermiştir.

Komplikasyon oranına rağmen sistematik derlemelerinde Momoh ve ark. daha önce ışınlanmış memelerde protezli rekonstrüksiyonun başarılı bir şekilde tamamlanma oranının %83 olduğu sonucuna varılmıştır.

Bu, birçok yazarın daha yüksek komplikasyon oranlarına rağmen protezli rekonstrüksiyonun daha önce ışınlanmış memede etkili bir şekilde gerçekleştirilebileceği sonucunu desteklemektedir.

Girişimler bu yaklaşımın güvenliğini en üst düzeye çıkarmak için cildin renk değişikliği, kalite ve elastikiyet açısından dikkatli bir klinik değerlendirmesinin yanı sıra, aşırı miktarda derinin çıkarılmasını gerektirebilecek önceki yara izlerinin konumu da yer alır.

İlginç bir şekilde, daha önce ışınlanmış hastalarda ADM kullanımı rekonstrüktif başarısızlığa karşı koruyucu değildir ve belki de zayıf vaskülarize, ışınlanmış bir mastektomi flebine dahil edilememesinden dolayı cilt flep ve enfeksiyöz komplikasyon oranını artırabilir.

Zaman aralığını artırmasına rağmen önceki ışınlama ile kurtarıcı mastektomi arasında 1 yıldan fazla bir süre geçmesi komplikasyon oranını iyileştirmiyor gibi görünmektedir, rekonstrüksiyonun hemen yerine gecikmeli olarak yapılması rekonstrüktif başarısızlık oranının daha düşük olmasına neden olabilir."

Her şey düşünüldüğünde, protezli rekonstrüksiyon daha önce ışınlanmış memede etkili bir şekilde ve kabul edilebilir estetik sonuçlarla yapılabilir.

Hasta eğitimi, olası postoperatif seyrin samimi bir şekilde tartışılmasını ve beklentilerin gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesini içermelidir. Rekonstrüktif başarısızlık otolog rekonstrüksiyona dönüşüm ihtiyacı için potansiyel bir sonuçtur.

Sistemik Terapinin Protezli Rekonstrüksiyon Üzerine Etkisi

Meme kanseri tedavisinde kullanılan neoadjuvan veya adjuvan sistemik tedaviler, kemoterapötik rejimleri ve hormonal tedavileri içerir.

Kemoterapötikler, trombositopeni, anemi ve nötropeni ile sonuçlanan değişen derecelerde miyelosupresif potansiyele sahiptir.

Bu olumsuz etkiler, genişletici veya implant yerleştirilmesinden önce veya sonra kemoterapi alan hastalarda meme rekonstrüksiyonunun güvenliği ile ilgili endişeleri artırdı.

Çeşitli deneysel çalışmalar, spesifik kemoterapötik ajanlar alan hayvanlarda yara iyileşmesi komplikasyonlarının arttığını göstermiştir, ancak klinik deneylerdeki benzer sonuçlar güvenilir bir şekilde yeniden üretilmemiştir.

Dengede, ne neoadjuvan ne de adjuvan kemoterapinin protezli rekonstrüksiyon uygulanan hastalarda komplikasyon oranlarını artırdığına dair net bir kanıt yoktur

ancak bu çalışmalar uygulanan kemoterapinin zamanlaması, dozu ve rejimi açısından farklılık göstermiştir.

Benzer şekilde, tamoksifen veya aromataz inhibitörleri gibi hormonal tedavilerin protezli rekonstrüksiyonlarda komplikasyon oranlarını artırdığına dair bir kanıt yoktur.

İleri evre meme kanseri için adjuvan sistemik tedavi gerektiren birçok hasta, radyasyon tedavisine de ihtiyaç duyacaktır

Beklendiği gibi, hem kemoterapi henm de radyasyon alan hastalarda radyasyona bağlı komplikasyonlar da görülür.

PROTEZLİ ONARIMLARDA KOMPLİKASYONLAR

Hematom

İmplant bazlı rekonstrüksiyonların %2 ila %3'ünde hematom oluştuğu tahmin edilmektedir. Akut hematomun ameliyattan sonraki ilk 24 ila 48 saat içinde ortaya çıkması muhtemeldir ve belirgin şişlik ve ekimoz genellikle klinik olarak belirgindir (Şekil 59.6).

Cerrahi drenler kan pıhtılarının boşaltılmasında yararlı değildir; çoğu hematom, tahliye için ameliyathaneye geri dönmeyi gerektirir, ancak yeniden keşif sırasında tek bir kanama kaynağı bulmak nadirdir.

Tedavi edilmediğinde, küçük hematomlar bile mastektomi cilt flebi nekrozu, kapsül kontraktürü ve kötü estetik sonuç riskini artırabilir.

Enfeksiyon

Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde, implant bazlı rekonstrüksiyonun ardından genel enfeksiyon oranının %7,6 olduğu tahmin edilmektedir.

Cerrahi alan enfeksiyonları, insizyon hattını içeren selülitten implant cebinde eritemli belirgin apse, insizyon ve drenden şişlik ve pürülan akıntıya kadar değişen bir şiddet yelpazesinde bulunur (Şekil 59.7).

Minimal selülit sıklıkla ayakta ampirik antibiyotik tedavisi ile yönetilebilirken, protez cebi enfeksiyonları sıklıkla IV antibiyotik, cerrahi keşif ve implantın çıkarılması için kabulü gerektirir.

Uygun seçilmiş vakalarda implant kurtarma düşünülebilir.

Reish ve ark. başvuruda yüksek beyaz küre sayısı ve metisiline dirençli S. aureus (MRSA) enfeksiyonunu kurtarma başarısızlığının öngörücüleri olarak belirlemiştir

Staphylococcus, Streptococcus ve Propionibacteria gibi gram-pozitif bakteriler, implantla ilişkili enfeksiyonda en yaygın patojenik organizmalardır.

Kapsül Kontraktürü

Kapsüler kontraktür, periprostetik kapsülün kronik inflamasyonundan kaynaklandığı düşünülen, kapsülün kalınlaşması ve implant çevresinde sıkışması ile sonuçlanan patolojik bir süreçtir (Şekil 59.8).

Baker Skalası, kapsül kontraktürünün ciddiyetini derecelendirmek için kullanılır.

Mentor ve Allergan'ın temel çalışmalarında, 3 yılda implant bazlı rekonstrüksiyonu takiben kapsüler kontraktür oranlarının %9-10 ila %9-6 arasında olduğu tahmin edilmektedir.

Hematom, radyasyon, silikon rüptürü ve biyofilm oluşumunun hepsinin kapsüler kontraktür insidansını artırdığı düşünülmektedir.

Kapsüler kontraktürü önleme teknikleri bu risk faktörlerini hedeflemeye çalışır (titiz steril teknik, hemostaz ve cep irrigasyonu), ancak kapsül kontraktürünün tedavisi için kanıta dayalı bir yaklaşım yoktur.

Kapsüler kontraktür tedavisi için mevcut kanıtların iyi bir özeti Wan ve Rohrich tarafından yayınlandı

genel olarak etkili cerrahi teknikler, kapsülektomi, implant değişimi, implant pozisyonunun değiştirilmesi ve ADM kullanımını gerektirir.

Implant Malpozisyonu veya Asimetrisi

Meme simetrisini elde etmek, özellikle hem meme boyutu hem de şekli açısından önemli premorbid meme asimetrisi olan hastalarda zor olabilir.

Rekonstrüksiyondan sonra daha belirgin hale gelebileceğinden, hastaya preoperatif herhangi bir kayda değer asimetriye dikkat çekmek önemlidir.

Tek taraflı rekonstrüksiyonda daha iyi simetri elde etmek için meme küçültme veya mastopeksi gibi kontralateral işlemlere ihtiyaç duyar