56- Meme Küçültme ( Grab )

ANAHTAR NOKTALAR

Plastik Cerrahinin anatomik, fonksiyonel ve estetik prensiplerini entegre etmek

Makromasti ile ilgili fizik muayeneyi yapmak ve doküman bulgularını kaydetmek

Her tekniğin kendi endikasyonları ve sınırlamaları mevcuttur

Ameliyat öncesi çizimler ve rezeksiyon planı iyi sonuç elde etmek için şarttır

Memenin istenilen 3 boyutlu şeklini oluşturmak ve alttaki nörovasküler yapıları operasyon boyunca korumak

Kisa ve uzun dönem komplikasyonların riskleri ile ilgili hastaları bilgilendirmek

Akut postoperatif sorunları anında tanımak ve uzun dönem sekel oluşumunu önlemek

Meme küçültme operasyonu, cerrahın anatomik, fonksiyonel ve estetik prensipleri operasyonun planlanmasına ve gerçekleştirilmesine entegre etmesini gerektirir.

Bu konuda cerrahların estetik ve fonksiyonel olarak tatmin edici sonuçların elde edilmesinde rutin prensipler ve tekniklerin kullanımı açıklanacaktır.

Literatürde geçmiş dekadlar boyunca meme küçültme için tanımlanmış birçok teknik bulunmaktadır.

Her biri güvenilirliği daha iyi bir hale getirmekte, peroperatif riskleri azaltmakta ve son görünüşü iyileştirmektedir.

Bu konu önceki yayınlanmış tüm bilgileri derlemeyi hedeflememektedir.

Bunun yerine, kıdemli yazarın 40 yıldan fazla zamandır plastik cerrahi pratiğinde klinik vakalarının çoğunluğunda faydalandığı ve iyi sonuç aldığı teknikler vurgulanacaktır.

İLGİLİ ANATOMİ VE FİzYOLOJİ

Meme, göğüs ön duvarına en kuvvetli yapışıklığı medialde sternum boyunca ve inframammarya katlantı (IM) boyunca bulunan subkutan bir yapıdır.

Primer kanlanması internal mammariyan sistemden kaynaklanır ve damarları derinden yüzeyel plana doğru memeyi perfore eder.

Venöz drenaj daha yüzeyel yerleşimlidir.

Pedikül tasarımı her teknikte memenin perfüzyonu ve meme ucu ve areolanın (NAC) hissini korumak üzere ve istenen meme şeklini ve alttaki meme parenkimini bozmayacak şekilde dominant kan damarları üzerinden planlanmalıdır.

Süperior pedikül teknik, ikinci interkostal aralıktan gelen internal mammarian perforatörler üzerinden kaldırılırken, süperomedial tekniğin kanlanması ikinci ve üçüncü interkostal aralıktan kaynaklanır.

Inferior pedikül tekniğin kanlanması ise dördüncü interkostal aralıktan kaynaklanır.

Tüm cilt ve subkutan flepler subdermal venöz ağ sayesinde drene olur.

Lenfatik akım da venöz drenaja paraleldir ve kutanöz, internal mammariyan, posterior interkostal ve aksiller yolaklarn mevcuttur.

Meme ucu ve areolanın (NAC) primer olarak duyusunu 4., 5., 6. interkostal sinirlerin lateral dalları alır.

Derin ve yüzeyel duyu dalları, dikkatli disseksiyon, sınırlı disseksiyon ve kas fasiyasının sağlam bırakılması durumunda herhangi bir tam kat pedikülün NAC duyusunu alır.

HASTA HİKAYESİ

Cerrahın büyük memeler ile ilişkilendirilebilecek her semptomu ve bu semptomların giderilebilmesi için uygulanan cerrahi dışı yaklaşımları (fizik tedavi, ağrı kesiciler, kilo verme) dokümante etmesi gerekir.

makromasti ile ilişkilendirilebilecek bazı bulgular:

Bunlara ek olarak meme boyutundaki değişiklikler, biyopsiler, skarlar ve asimetriler belirlenmelidir.

Cilt lezyonları, hamilelikle ilişkili değişiklikler, kişisel veya ailedeki kanser hikayesi (özellikle meme, kolon veya prostat kanseri veya melanom) dokümante edilmelidir.

Meme kanseri için genetik yatkınlık varsa hastanın ameliyat öncesi genetik konsültasyona girmesi gerekir.

Meme boyutunu artırabilecek ilaçların potansiyel rolünü gözden geçirin (hormonlar, oral kontraseptifler ve steroidler).

Ek olarak özellikle deri damarlanması ile ilişkili bazı sistemik hastalıklar (skleroderma, lupus, Raynaud hastalığı veya diğer bağ doku hastalıkları) yara iyileşmesini etkileyebilir.

Mammografinin önerildiği yaştan önce, ameliyat öncesi mamografi çekilmesi gerekli değildir.

Hasta hikayesi veya muayenesi daha ileri araştırma gerektirmiyorsa hastalar mevcut klinik pratik kılavuzlarını takip etmeli ve belli yaş grupları için yıllık takip önerilmelidir.

FİZİK MUAYENE

Hasta seçimi ve cerrahi planlama için fizik muayenede dokümante edilmesi gereken farklı yönler bulunmaktadır (Şekil 56.1).

Ek olarak fizik muayenedeki bazı özel bulgular ameliyattan beklenen estetik sonucun elde edilmesinde potansiyel bir sınırlandırma oluşturabilir.

Bu nedenle standardize bir kontrol listesi oluşturmak faydalı olabilir.

Endam: Boy ve kilo total vücut yüzey alanının hesaplanmasında kullanılır.

Bunlar, sigorta kapsamının değerlendirilmesinde de kullanılan Schnur veya diğer skalalara göre rezeke edilecek doku miktarının tayininde kullanılır.

Omuz oluklaşması ve hiperpigmentasyon: Bu bulgular mükemmel cilde sahip genç hastalarda tipik olarak minimaldir.

Skolyoz ve göğüs duvarı asimetrileri: Bu bulgular postoperatif dönemde daha belirgin olabilecek meme hacmi veya genişliğindeki farklılıkları saklayabilir ve hasta ile ameliyat öncesinde konuşulmalıdır.

Manubrial projeksiyon, pektus ekskavatum ve pektus karinatum:

Meme küçültme bu anomalileri düzeltmeyeceği gibi postoperatif dönemde daha belirgin de yapabilir.

Anterior aksiller katlantı ve göğüs kafesi lateralinin yumuşak doku dolgunluğu: Liposuction ile bu alanlar şekillendirilebilir. Bu etkiler özellikle dolgunluğu posteriora doğru uzanım gösteren obez hastalarda sınırlı olabilir.

Sefalik ve medial meme dokusu eksik olan hastalar: Bu alanların dolgunlaştırılmasındaki zorlukları vurgula ve zaten eksik olan meme dokusunun bu alanlardan rezeksiyonunu sınırla.

Cilt kalitesi: Mevcut skarları, cilt lezyonlarını, çatlakları veya hareketle oluşan gamzeleşmeleri dokümante et.

Genç ve elastik ciltlerin postoperatif dönemde hipertrofik skar ile iyileşme ihtimalinin daha yüksek olduğu kabul edilir.

Vertikal bir yaklaşım bu riski azaltır.

IM katlantı asimetrileri: Hacim çıkarıldıktan sonra bu asimetriler hastaya daha belirgin gelebilir.

İntertrigo: Açık yaralar, akne, hidradenitis suppurativa veya hiperpigmentasyon varsa dokümante edin.

NAC pozisyonu: Geniş, dar veya asimetrik nipple yerleimi bir dereceye kadar düzeltilebilir.

NAC aşağıdakilere göre pozisyonlandırılır:

Meme ucu: Meme ucunun sürekli veya epizodik inversiyonu dahil, boyutunu ve şeklini kaydedin.

Postoperatif olarak düzelmeyebilir.

Gerekirse, tam meme ucu inversiyonu için meme küçültme sırasında müdahale edilebilir.

Areola: Anormal boyut, şekil, renk ve karşı tarafla olan simetriyi dökümante edin.

Kostal marjinler: Anormal projeksiyon ve asimetrileri kaydedin, çünkü postoperatif dönemde daha belirgin olabilirler.

Meme parankimi: Herhangi bir hacim farklılığını, dansiteyi (örneğin yağlı mı fibröz mü), çıkarılacak tahmini hacmi, kitle varlığını değerlendirin.

PREOPERATİF FOTOĞRAFLAMA

Meme küçültme ameliyatını değerlendiren kadınlarda standardize fotoğraflama, sigorta ödemesi, operatif planlama ve sonucu etkileyebilecek preoperatif asimetrilerin belirlenmesi için şarttır (Şekil 56.2).

Kollar yanda eleve iken anterior görüntü
Kollar yanda eleve iken lateral görüntü
Opsiyonel: oblik görüntü
Posterior görüntü(Skolyozun varlğını dökümante etmek, omuz oluklaşmasıI ve göğüs duvarı asimetrileri için)

PREOPERATİF İŞARETLEMELER

Her meme küçültme tekniği benzersizdir ve işaretlemelerde farklı yaklaşımlar içerir.

İlk işaretlemelerdeki genel yaklaşımları gözden geçireceğiz.

Cerrahların vermesi gereken iki karar vardır: Pedikül tipi ve cilt rezeksiyonu paterni.

Keyhole patern tekniği için işaretlemeler:

1. Hastanın kollarının yanda durmasını sağla.

2. İM katlantıyı işaretle ve bu işaretlemeyi medialde katlantının altında saklı olacağı yere kadar uzat.

Orta hatta (bir sonraki aşamada işaretlenecek olan meme meridiyenine denk gelecek olan bölgede) yaklaşık 1 cm uzunluğunda küçük bir pik veya yukarı yönlü dalga yaparak fleplerdeki gerimi azalt (Şekil 56.3).

Postoperatif olarak bu insizyon düzleşeceğinden dolayı ve potansiyel olarak belirgin skarlaşmaya neden olabileceğinden dolayı medial işareti, sefalik tarafa doğru eğik çiz.

İM katlantı işaretlemesini memenin bittiği lateralde anterior aksiller hatta kadar uzat. Bu işareti cilt katlantısını laterale doğru takip ederek arkaya doğru uzatmaktan kaçının.

3. Mezurayı boyundan asarak veya klavikulanın orta noktasını kullanarak istenen meme meridiyeni bilateral işaretlenir (mevcut meme ucu pozisyonu ile aynı düzlemde olmayabilir) (Şekil 56.4).

Bu hattı merkezdeki piki de geçerek İM katlantısının altına doğru uzat.

4. Yeni meme ucu pozisyonunu işaretle: Bu kritik bir işlemdir ve bazı teknikler kullanılarak yapılabilir (Şekil 56.5).

Sternal oluktan meme ucuna olan mesafe boy ile değişiklik gösterebilir, fakat örnek olarak 56've 34/36 C olan bir kadında bu mesafe 23-24 cm olacaktır (Tablo 56.1).

Bu işaret laterale doğru üst kolun orta noktasının yaklaşık 2 cm altına denk düşen hipotetik hatta çok yakındır.

Son olarak bu nokta IM katlantısının 2 cm yukarısına denk düşer.

Bu noktayı belirlerken yukarıya doğru kaymaya yol açabilecek cilt elastikiyetini hesaba katmalısınız.

Her üç işaretleme de çok yakındır ve daha önemlisi son NAC pozisyonunun makul olmasını sağlar.

5. İM katlantısının orta hattaki pik noktasından medial ve lateral kolları ölç.

Her bir mesafeye 1-1,5 cm ekle ve yeni meme ucu pozisyonunun 8-9 cm altına, bu noktayı üst fleplerin ilgili inferior marjinlerine doğru transpoze et (Şekil 56.3).

Bu yatay uzunluğu eklemek gerimi azaltır ve T’nin birleşme yerinde gerimi azaltarak yara iyileşmesi problemlerinden kaçınılmasını sağlar.

6. Katlanabilir tel keyhole kalıbı ile areolar açıklığı yeni meme ucu pozisyonuna yerleştir ve önceden işaretlenen üst flep uzunluklarını aç.

Yeni NAC pozisyonunu ve vertikal bacakları çiz.

Küçük memeler için vertikal bacaklar yaklaşık 5 cm, büyük memeler için yaklaşık 6-7 cm olmalıdır.

Üst flep insizyonlarını bu noktalardan uzatarak IM katlantısı ile medial ve lateralde hafif S-şekilli bir eğri şeklinde birleştir.

7. Son olarak liposuction planlanan alanları topografik olarak işaretle (gövde yan, anterior aksiller katlantı) ve liposuction ile çıkarılacak miktarı tahmin et.

İNFERİOR PEDİKÜL TEKNİĞİ

Bu teknik, NAC'nin planlanmış vertikal fleplerin oluşturduğu üçgenin belirgin bir şekilde altına inmiş memelerde kullanılır.

Çok büyük memelerde kullanılır ancak boyut sınırlayıcı bir faktör olabilir ve ampütasyon/serbest meme ucu grefti tekniği değerlendirilebilir.

Hasta hazırlanıp örtüldükten sonra IM katlantısının işaretlemeleri pekiştirilir.

Yeni areola boyutu meme hafif bir gerim altında iken işaretlenir (3-5 cm - son meme boyutuna göre karar verilir).

NAC'nin 1 cm yukarısı ve etrafından IM katlantıya kadar medial ve lateralden uzatılır.

Pedikül genişliği tabanda genellikle 8-10 cm veya daha geniştir. Tekrar ölç ve son NAC yerleşimine ulaşmadan, vertikal flep insizyonlarını NAC'nin planlanmış yerleşiminin merkezine doğru birleştir (Şekil 56.6).

Ana noktaları ve NAC oriyantasyonunu, inset sırasında uygunsuz rotasyonların engellenmesi için iğne ve işaretleme mürekkebi ile işaretle.

Lateralllerden liposuction ile yağ alma planlanıyorsa tümesan solüsyon ile planlanan bölgelere infiltrasyon yapılmalı.

Meme tabanını gerin tüm insizyonları yap ve inferior pedikülü bistüri veya makas kullanarak de-epitelize et. Daha sonra liposuction yardımı ile yağ al.

Bazı cerrahlar önce üst flebi kaldırmayı tercih ederler. Önce inferior pedikülü kaldırmak daha iyi olur.

IM katlantı boyunca dermal medial ve lateral insizyonların pediküle kadar yapın.

IM katlantı boyunca hacim kazanmak için NAC duyusunu koruyabilmek için pedikülden uzağa doğru diseksiyonu gerçekleştirin.

Pedikülün tepesine doğru gidin, insizyonu tamamlayın, meme parenkiminin doğal planlarını (Wurringer planları) takip ederek ve pedikül tabanındaki büyük damarlardan kaçınarak göğüs duvarına doğru diseksiyonu gerçekleştirin.

Bu diseksiyonu kas fasya Sına zarar vermeden göğüs duvarına doğru devam edin.

Medial ve lateral flepleri kaldırmaya devam edin. Flep sınırları boyunca meme kapsülüne kadar insizyonu yapın ve flep köşelerinde kapsülü dermise tespitleyin.

Böylece yumuşak dokuların üzerini örten derinin sıyrılmasını engelleyebilir ve cilt uçlarına kadar kan akımının ulaşmasını sağlayabilirsiniz (Şekil 56.7).

Memeyi şekillendirmek için ve gerekli hacmin çıkarılabilmesi için flepleri kırpıp inceltebilirsiniz.

Medial flepten yapılan eksizyonu, genellikle medial flep zaten eksik olduğu için, kısıtlı tutmaya çalışın.

Flepler kaldırıldığında pektoral fasiyayı sağlam bırakarak pediküldeki kan akımına zarar vermeden memeyi göğüs duvarından en bloc olarak çıkarın.

Çıkan dokuyu tartın. Rastgele bulunabilecek herhangi bir patolojiyi lokalize edebilmek için, çıkan dokuyu santral, medial ve lateral olarak bölüp işaretlemeyi değerlendirin.

Katmanda yardımcı olabilmesi amacıyla, dermisi inferior pedikülün tabanında kes.

Hemostaz sonrası, flepleri uygun pozisyonda stapler ile tespit et, hastayı oturt ve steril bir sütyen ile planlanmış postoperatif meme hacmini yerleştirerek son hacmini ve varsa asimetrileri değerlendirebilirsin (Şekil 56.8).

Hastayı supin pozisyona geri getir ve gerekirse stapleri çıkartıp gerekirse daha fazla doku çıkartabilirsin.

Her iki taraf da simetrik hacimlere sahip olduğunda tekrar stapler ile tespit et, hastayı oturt ve hasta olabildiğince vertikal otururken sternal oluktan hesaplayarak yeni NAC pozisyonunu sütürle işaretle.

Her iki NAC de simetrik olmalıdır. Gerekirse NAC pozisyonunu modifiye et.

Yeni NAC pozisyonu için cilt eksizyonu yap, NAC'ini cilt yüzeyine çıkar ve NAC'inin dönmediğinden emin ol.

Gerekli olursa, NAC defektinde bir miktar daha ek doku çıkarabilirsin.

Eğer lateraldeki alana liposuction ile yağ alabilmek için büyük miktarlarda tümesan solüsyon verilmişse veya potansiyel olarak büyük bir ölü boşluk varsa kapatmadan önce 24 saatliğine drenler yerleştirilir.

Fakat genellikle buna gerek duyulmamaktadır.

SÜPEROMEDİAL PEDİKÜL TEKNİĞİ

Bu teknik son iki - üç on yılda popülerlik kazandı (Hall Findley ve diğerleri tarafından popülerize edildi) ve orta boy memelerde birçok cerrahın primer yaklaşımı olmaya devam ediyor.

Daha klasik olan inferior pedikül yaklaşımından daha karmaşık olduğundan kolay bir geçiş olmasa da verilen çabaya değer.

Bu teknik üç boyutlu anlamayı gerektiren ve dokuların yeniden düzenlenmesini görmeyi gerektirir.

Süperior ve süperomedial pedikül tekniğinde rezeksiyon, meme hipertrofisinde volumetrik sorunların çoğunlukla olduğu alt ve lateral pollerden gerçekleştirilir.

Son meme şekli ek olarak yerleştirilecek derin pillar dikişler sayesinde meme konisi oluşturularak kontrol altına alınır.

Bu hastalarda yapılan işaretleme inferior pedikül yaklaşımında kullanılan keyhole paterni kullanılarak yapılır.

Teorik olarak bu tekniğin kullanılması alt pol ve lateral pol dokuları rezeke edildiğinden dolayı memenin aşağıya kaydığı bottoming out deformitesinin zaman içinde oluşması riskini azaltır.

Üst ve medial meme dokusundan minimal rezeksiyon yapıldığından pedikülün sefalik rotasyonu ile üst meme dolgunluğunun artışına yardımcı olur.

Hasta hazırlanıp örtüldükten sonra IM katlantısının işaretlemeleri pekiştirilir ve meme meridyeninin olduğu yerde 1 cm yükselme sağlanır (T bileşkesindeki gerimi azaltmak için).

Areolanın işaretlenmesi için, areola başta insize edildiğinden, yeni NAC'inin alt sınırları bir araya getirilerek stapler ile tespitlenir.

Memenin tabanına hafif bir gerim uygulanarak yeni areola boyutu işaretlenir.

Staplerleri çıkarın ve sağ tarafta saat 3 pozisyonunun hemen altından (solda saat 9 pozisyonunun hemen altından) süperomedial bir pedikül tasarla ve pedikül altta ve lateralde NAC'nin etrafını 1 cm marjin bırakarak uzatın.

Eğer gerekiyorsa pedikülün alt kısmı medial flebin ucunun biraz ötesinden geçirilerek daha geniş bir pedikül tabanı sağlanabilir (Şekil 56.9).

Bu taban 8-10 cm genişliğindedir. Areolanın oryantasyonu dahil anahtar noktaları işaretleyin. NAC sonuç olarak yaklaşık 90 derece dönecektir.

Gerekli endikasyon varsa liposuction ile yağ almak için infiltrasyon yap.

Meme gergin altında iken yeni NAC pozisyonunu da içeren tüm planlanmış insizyonları yap ve süperomedial pedikülü dezepitelize et.

Daha sonra liposuction ile yağ al. Medial flebin kaudal sınırı boyunca direkt göğüs ön duvarına kadar insizyonları yap ancak pektoral kas fasiyasını sağlam bırak.

İnsizyonlara süperomedial pedikül etrafında yeni NAC pozisyonuna kadar pedikülün altını boşaltmadan devam et. Pedikülün kolaylıkla dönebilmesi gerekir.

İM katlantısının medial ve lateral 1/3'lük kısmı boyunca insizyonu yapın ve süperomedial pedikül tekniğinde dönüşten sonra oluşabilecek potansiyel ölü boşluğu doldurmak amacıyla santral 1/3'lük kısımda sefalik yöne doğru eğimli (bevel) olarak kesiye devam edin.

Yeni NAC pozisyonunun etrafında yaklaşık 1.5-2 cm'lik disseksiyon yapın ve üzerinde NAC'nin oturacağı bir platform oluşturmak üzere kaudale doğru eğimli inin.

Lateral flebin ucunda en az 3 cm'lik bir kalınlık bırakacak şekilde lateral flebin dikey ve yatay yönleri boyunca insizyonu gerçekleştirin.

Lateral flep boyunca sefalik yöne doğru flep disseksiyonunu inceltin (Şekil 56.10).

Bu rezeksiyon lateral kalınlığın azaltılması için ve koni şeklinin elde edilmesi için önemlidir.

Spesimeni pektoralis fasiyasını sağlam bırakarak göğüs duvarından en blok olarak rezeke edin.

Spesimeni tartın. Spesimeni medial, santral ve lateral alanlar olarak patoloji için bölün.

Pedikülün tabanındaki dermisi, yeni NAC pozisyonuna doğru rotasyon kolaylığı sağlamak için dikkatlice insize edin.

Pilar dikişlerini (2-0 emilebilir) medial ve lateral fleplerin vertikal bacaklarının derin kısmının uçlarına yerleştirin.

Bu dikişler flep köşelerinin yaklaşık 2-3 cm aşağısına yerleştirilir ve memenin distorsiyon olmadan memeyi koni şekline getirmeye yardımcı olur (Şekil 56.11).

İkinci bir pilar sütür biraz daha yüzeyel yerleştirilebilir. Cilt kenarlarını zımbalarla yaklaştırın ve IM katlantıdaki flepleri ilerleyerek medial ve lateralde dog-ear kalmasını engelleyebilirsiniz.

Vertikal insizyonu zımbalarla tespit edin. Oturur pozisyonda simetri, hacim ve göğüs duvarındaki pozisyon kontrol edilir.

Gerekli olması halinde modifiye edilebilir. NAC pozisyonuna karar verildi ve sadece minimal olarak değiştirilebilir.

NAC'inin doğru şekilde oryante olduktan sonra yeni yerleşimine zımbalarla tespit edin.

VERTİKAL CİLT REZEKSİYONLU SÜPEROMEDİAL PEDİKÜL

İyi cilt elastikiyetine sahip, küçük-orta miktarda doku rezeksiyonu planlanıyorsa, meme ucu ve IM katlantısı arasında makul bir mesafe olan hastalarda dikey cilt rezeksiyonu yaklaşımı kullanılabilir ve transvers IM insizyonunu gerektirmeyecektir.

Bu yaklaşım IM katlantısına kadar ince fleplerin kaldırılması sonrası alt pol cilt kontraksiyonuna dayanır.

Cilt fleplerinin altındaki meme dokusunun rezeksiyonu keyhole paternli süperomedial pedikülde yapılan meme dokusunun rezeksiyonunun aynısıdır.

Vertikal yaklaşım ciddi şekilde medial ve lateralde hipertrofik skarlaşma riskini azaltır.

Süperomedial pedikül keyhole yaklaşımının tam anlaşılması bu tekniğe daha kolay geçiş sağlar.

Eğer NAC keyhole paternin yukarısında yer alıyorsa cerrah süperior pedikül tekniği kullanmayı değerlendirebilir.

Preoperatif İşaretleme

Cerrahın vertikal yaklaşımın farklılıklarını biliyor olması lazım. İM katlantısındaki transvers insizyonları ve medial ve lateral flepleri nokta ile işaretleyin

bu hariç transvers insizyondaki standart keyhole paternli süperomedial pedikül redüksiyonunda olduğu gibi işaretlemeyi gerçekleştirin.

Bu işaretler yüzeyde ince cilt fleplerinin alt tarafında rezeksiyon yapılacak alanlar için bir referans oluşturur (hayalet alanlar).

Keyhole paterninin medial ve lateral fleplerinin geçiş noktasının ötesine doğru vertikal bacakları uzatın.

Vertikal bacaklar kaudale doğru devam ederek İM katlantısının 3-4 cm yukarısına kadar devam ederek hafif bir kavis içinde birleşeceklerdir.

Meme dokusu kaudalde İM katlantısının bu noktasına kadar devam edecektir.

Skar, dokular iyileşerek kısalacak ve meme daha yukarıdaki yeni bir İM katlantıya doğru dişecek ve NAC altında vertikal bir skar bırakacak.

Operatif Teknik

Ameliyat masasında iken önceden tarif edildiği gibi yapılan planlamanın çizgilerini üzerinden tekrar geçin ve tekrar ölçün.

Süperomedial pedikül ve NAC'nin yeni pozisyonu ve boyutu işaretlenir.

Anahtar noktalar önceki işaretlemelerde olduğu gibi işaretlenir.

İnsizyonlar önceki tarif edilen keyhole paternindeki nokta ile çizilmiş transvers insizyonlar ve M insizyonlar yapılmadan gerçekleştirilir.

Süperomedial pedikülü her zamanki gibi de-epitelize edin ve sonra noktalı çizgilerle IM katlantı arasındaki hayalet alanların altına girin ve disseke edin (Şekil 56.12).

Cilt fleplerinde minimal yağ olmalı ve dermise zarar verilmemeli.

Meme üzerinde çok ince subkutan dokusu olan hastalarda diseksiyon direkt olarak meme kapsülünün üzerinde yapılabilir.

Hayalet bölgelerin altı disseke edildikten sonra önceden tarif edilen süperomedial teknikteki gibi meme rezeksiyonu yapılır ancak burada daha az cilt çıkarılır.

Meme dokusunun rezeksiyonu sonrası, üst fleplere pilar dikişlerini uygun yerlere yerleştirin ve NAC'yi yerine döndürün.

Vertikal insizyon tek veya çift tabaka olarak kapatılır. Kapatma sırasında NAC'nin altındaki ilk 2 cm boyunca insizyonu kısaltmaya çalışmayın.

Böyle bir şey yapılırsa süt 6 hizasındaki NAC pozisyonunu kaudale doğru gerilim altında tutacak ve şeklinde çekintilere sebep olacak.

NAC'nin 2 cm altından başlayarak insizyonlar kısaltılarak kapatılmalıdır (Şekil 56.13).

Kancalı dikişler yardımcı olabilir.

Kapatma sırasında vertikal bacakların inferior apekslerinde cilt hook'u ile tutmak yardımcı olabilir.

Birçok vakada olan son kısımdaki kalan kaudal dolgunluk büzüştürülebilir veya sadece kapatılabilir.

Bu fazlalık doku küçük bir vazelin emdirilmiş gaz ile örtülüp 7-10 gün boyunca bantlanabilir.

Lokal anestezi altında transvers rezeksiyon gerektirebilecek kalan fazlalık olma ihtimali vardır fakat cerrahın en az 4-6 ay müdahale etmeden beklemesi gerekmektedir

çünkü bu alan sıklıkla kendiliğinden düzelir.

AMPUTASYON/SERBEST MEME UCU GREFTLEMESİ

İnferior pedikülün veya süperomedial pedikülün uzunluğu NACİ'nin potansiyel vasküler sorunlar yaşatacağı düşünülüyorsa ampütasyon/serbest meme ucu greftlemesi tekniği değerlendirilmelidir.

Bu yaklaşım pedikül canlılığını, estetik görünümü ve planlanmış küçültme amaçlarını sınırlayan aşırı büyük oranlarda makromastisi olan hastalar için idealdir.

Genellikle meme ucu-IM katlantı mesafesi 20 cm'den uzun memeler için uygundur.

Bu teknik planlanan cilt flepleri veya pediküller üzerinde izleri olan hastalar için de uygun olabilir.

Bu teknik yine önceden bilinen veya bilinmeyen redüksiyon mamoplasti tekniği kullanılmış, radyasyon hikayesi olan veya bağ doku hastalıklarına bağlı sistemik vasküler hastalığı olan, aşırı sigara içiciliği hikayesi olan veya otoimmün hastalığı olan hastalarda da tercih edilebilir.

Bu teknik belli bir projeksiyon ve hacim ile cerrahın mükemmel bir sonuca ulaşmasını sağlar.

Hasta NAC'inin duyusunun kaybı ve NAC greftinin tutmaması riskleri hakkında bilgilendirilmelidir.

Bu kısıtlamalara rağmen plastik cerrahların bu tekniği kullanabilmeleri önemlidir.

Preoperatif İşaretlemeler

Preoperatif işaretlemeler önceden tarif edilen standart keyhole paterninin aynısıdır (Şekil 56.14).

Bu teknik çok ağır memelerde kullanıldığından, üstteki derinin elastikiyetinden dolayı oluşan düzeltme nedeniyle son meme ucu pozisyonunu aşağıya doğru planlayarak işaretlemeleri yapın.

Önceden tarif edilen işaretlemelerden farklı olarak keyhole'un vertikal kısımlarının genişliği rezeksiyon tamamlandığında değişebilir.

Vertikal bacakların uzunluğu tahmin edilen final boyuta göre 6-7 cm olarak planlanır.

Ayrıca, final projeksiyonu artırabilmek için IM katlantı bölgesinde, alt meme dokusu seviyesinde bir tümsek doku bırakın.

Operatif Teknik

Meme gerimi altında iken NAC'sini tam kat deri grefti olarak çıkar. NAC'yi ince olarak çıkarırsanız üzerindeki yağı almak için zaman harcamazsınız.

Yine meme ucu 1 cm'den uzun ise tam kat deri grefti olarak yaşamasını kolaylaştırmak için ampütasyonu değerlendirilebilir.

Greftin ameliyathanedeki ekip tarafından atılmaması için işaretlenmiş nemli bir spançın üzerine yerleştirip masaya koyun.

IM katlantı boyunca alt tarafta küçük bir flep de-epitelize et (Şekil 56.15).

Göğüs ön duvarına kadar insize edin ve sefalik yöne flebi incelterek gidin.

Üst flep göğüs ön duvarına kadar insize edilir ve altı disseke edilmez.

Ampute edilen meme dokusu rezeke edilir ve tartılır.

Üst insizyonu alttaki insizyona üstteki fleplerin medial ve lateral köşelerini santrale getirip stapler ile tespit edin.

Flepler planlanmış dikey işaretlerde karşılıklı gelmeli fakat cilt uçlarının iyi yaklaştırılabilmesi için kalan meme dokusunun boyutuna bağlı olarak bu üçgen büyütülüp küçültülebilir.

Dikey bacakları karşılıklı getirin ve yeni meme boyutu ve şeklini değerlendirin.

Yeni dikey bacakları gerektiği şekilde karşılıklı getirin, stapleri çıkarın ve üçgeni de-epitelize edin.

Cilt uçlarını tekrar stapler ile tespit edin, oturur pozisyonda yeni NAC pozisyonlarını simetrik olarak işaretleyin ve bu bölgeyi çok ince bir şekilde de-epitelize edin.

Horizontal ve vertikal insizyonları kapattıktan sonra, NAC greftlerini bohça pansuman ile (tie over) yeni pozisyonlarda da tespit edin (Şekil 56.16).

Dren kullanmaya gerek yoktur. Liposuction ile memenin kontür kazanması kolaylaşacaktır.

LİPOSUCTİON İLE YAĞ ALMA

Bu teknik, memenin yüksek oranda yağ içerdiği, planlanacak redüksiyonun üzerindeki ciltten belirgin bir eksizyon yapılmayacağı ve cildin ciddi bir elastikiyete sahip olduğu vakalarda makromastinin tedavisi için idealdir.

Daha sert memeler için modifiye liposuction ekipmanı (ultrasonik, resiprocating, lazer yardımlı) daha yardımcı olabilir.

Bu yöntem sınırlı asimetriler için, küçük redüksiyonlar için, önceki redüksiyonlardan sonra asimetri kalmış ve ek hacim çıkarılması gereken asimetrilerde veya amputasyon veya serbest meme ucu greftlemesi için uygun olmayan ve bilinmeyen bir teknikle önceden küçültme yapılmış hastalarda kullanılmak üzere değerlendirilir.

Bu prosedür bir seferde veya aşamalı olarak başarılı bir liposuction ile yağ alınması operasyonu sonrası mastopeksi gerektiren hastalarda uygulanabilir.

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR (Şekil 56.17)

Akut Komplikasyonlar

Hematoma

Hematomu erken tanımak gerekir çünkü NAC'inde beslenme problemlerine yol açabilir.

Cerrahi drenler erken teşhiste yardımcı olsalar da hematom oluşumunu engelleyemezler.

Küçük, lokal bir hematom direkt olarak drene edilebilir veya sıvılaşması beklendikten sonra büyük delikli bir iğne veya yağ çekme kanülü ile postoperatif 1-2 hafta sonra boşaltılabilir.

Gecikmiş Yara İyileşmesi

Vakaların yaklaşık %10'unda oluşur.

Genellikle alt cildin birleşiminde (T bileşkesi) oluşur fakat herhangi bir insizyon hattı boyunca da oluşabilir.

Kalan meme dokusunun üzerini örten fleplerin çok gergin kapatıldığı durumlarda veya skar hikayesi olan hastalarda veya aktif sigara içiciliği olan hastalarda karşılaşılabilir.

Hafif epidermoliz oluşumu nadir değildir ve yara bakımı ile tedavi edilir.

Yara iyileşmesi komplikasyonlarını engellemek için dermisi flep köşelerinde emilebilen dikişlerle meme kapsülüne tespit ederek dokunun sıyrılıp kan dolaşımının bozulması engellenir.

Seroma

Küçük miktarda meme dokusunun orta hatta IM katlantı boyunca bırakılması, süperomedial pediküllü meme küçültmelerde bu komplikasyonun engellenmesinde yardımcı olur.

Eğer liposuction ile lateral memeden yağ alınıyorsa bir gece cerrahi dren bırakılabilir, böylece kalan tümesan sıvının dışarıya çekilmesine yardımcı olur.

Vasküler Bozukluk

Eğer meme redüksiyonu doğru şekilde planlanmış ve gerçekleştirilmişse; pedikül elevasyonu, pozisyonlandırma ve rotasyon sonrası NAC bölgesi dahil vasküler problem nadir bir komplikasyondur.

Lokal anestezik ve adrenalin birlikte yapılmışsa vaka ameliyat sırasında değerlendirilmesi zor olacaktır.

Vasküler problemin altındaki sorunu belirleyin ve nekroz gelişimini ve NAC'inin kaybını engellemek için sütürleri açın.

NAC'inin uygun rota üzerinde olup olmadığını veya intrinsik basıncı azaltmak için ek redüksiyona ihtiyaç olup olmadığını değerlendirin.

Vasküler problemler, yağ nekrozları ve fibrozisle sonuçlanabilir, böylece potansiyel olarak ileride biyopsiler veya bazı ameliyatları gerektirebilir.

NAC'nin tam kalınlıkta bir deri grefti olarak alınması ve greftlenmesi gerçekleştirilebilir fakat sınırları başarı ile kullanılabilir.

Radyasyon tedavisi, Raynaud hastalığı, skleroderma ve sigara içiciliği hikayesi vasküler risklerinin gerçekleşmesi ihtimalini artırır.

Uzun Dönem Komplikasyonlar

Asimetri

Ameliyat öncesinde hastaya göğüs duvarı, kostal marjinler, manubrium, IM katlantıları veya rezeke edilecek meme hacmi arasındaki beklenen farklılıklar ve asimetrileri belirleyin ve bunlarla ilgili bilgi verin.

Ameliyat öncesinde memeler arasındaki hacimsel farklılıklar ile ilgili tahminde bulunmaya çalışın.

İntraoperatif olarak hastayı oturtun ve görsel inspeksiyon ve palpasyonla iki meme arasındaki simetriyi kontrol edin.

Ameliyathanede steril bir sütyen bulundurup kullanmak hacimsel farklılıkların anlaşılması için yardımcı olacaktır.

Preoperatif meme asimetrileri simetrik bir rezeksiyon sonrası daha belirgin olacaktır.

Küçük-orta derecedeki farklılıklar postoperatif liposuction yardımıyla yağ alınarak düzeltilebilir.

Fibrozis ve Yağ Nekrozu

Fibrozis zaman içinde ve masajla kendiliğinden düzelebilir ve genellikle görünür değildir.

Bu görüntü hasta için bir anksiyete kaynağı olabilir ve gereksiz testler veya meme biyopsilerine sebep olabilir.

Fibrozis ve yağ nekrozu gelecekte çekilecek mamografiyi de etkileyebilir.

Nadiren hissedilen bir sertlik pedikülün yetersiz desepitelizasyonu sonucu oluşan bir inkluzyon kisti olabilir.

Süt Vermekte Yetersizlik

Meme küçültmenin postoperatif dönemde emzirme üzerindeki etkisi daha çok subareolar parenkimin korunmasıyla ilgilidir.

Başarılı emzirme ampütasyon/serbest meme ucu greftlemesi gibi subareolar parenkimin korunmadığı durumlarda %5'in altında olurken, subareolar parenkimin korunduğu tekniklerde ise %75-100 arasında olacaktır.

Çökmüş Meme Uçları

Hastanın periyodik olarak meme uçlarında çökme oluyorsa, postoperatif dönemde bu durumun kötüleşebileceğini anlatın.

Bu durum zaman içinde veya skara masaj yaparak daha iyi olabilir ancak ileride cerrahi düzeltme de gerekebilir.

Sürekli içeriye çökmüş meme uçları genellikle postoperatif dönemde de içeriye çökmüş olarak kalacaktır.

Meme Ucu Areola Duyusunun Kaybı

Bu nadir komplikasyon geçici olmaya eğilimlidir ve bazı hastalar zamanla düzelen bir hipersensitivite tarif edebilirler.

Ameliyattan önce bu potansiyel komplikasyonla ilgili hastayı bilgilendirin.

Meme ucu duyusunun kaybını önlemek için pektoralis fasiyasını zedelemekten kaçının ve eğer mümkünse kas üzerinde az miktarda yumuşak doku bırakın, daha geniş bir inferior pedikül tabanı bırakın ve süperomedial pedikülün tabanını disseke etmeyin.

Preoperatif dönemde hastalara meme uçlarının duyusunu sorgulayın çünkü makromastisi olan hastalarda nadir olmayan bir şekilde meme ucunda azalmış duyu bulunmaktadır.

Hipertrofik Skarlaşma

Bu komplikasyon hipertrofik skar geliştirmeye yatkın olan bireylerde, gergin kapatılan hastalarda ve gecikmiş yara iyileşmesi olan durumlarda daha sık görülür.

Hastadaki diğer skarların değerlendirilmesinde yardımcı  olur.

Lateral ve medial IM insizyonlarının olmadığı vertikal yaklaşımda baş yazarın deneyimine göre hipertrofik skarlaşma daha sık görülür.

Hipertrofik skarlaşmada yapılabilecekler silikon şit kullanımı, steroid enjeksiyonları, fraksiyonel CO₂ lazer kullanımı ve skar revizyonu olarak sıralanabilir.

Bizim deneyimimize göre meme cerrahisinde gerçek keloid skarlaşması nadir bir komplikasyondur.

Yüksek Nac Pozisyonu

Belirgin ek bir iz yapmadan bu deformitenin düzeltilmesi çok zordur.

NAC pozisyonunun düzgün bir şekilde planlanması gerekir ve yeni NAC'inin ağırlığın azalmasından dolayı ve cilt elastikiyetinden dolayı yukarıya doğru eleve olacağını da hesaba katmak gerekir.

NAC yüksekliğinin yeterince düzeltilmemesi ileride bir zamanda küçük bir mastopeksi veya kresentik bir eksizyonla revize edilebilir.

İlk ameliyat sırasında son NAC pozisyonu inferior pedikül tekniğinde ve ampütasyon/serbest meme ucu grefti tekniğinde bir yere kadar ayarlanabilir.

Süperomedial pedikül tekniğinde NAC pozisyonu tipik olarak insizyonlardan önce karar verilir çünkü pedikül ve rezeksiyon planlaması için şarttır.

Son olarak NAC pozisyonu çok yukarıda yerleşikse alt tarafta IM katlantı bölgesinde cilt eksizyonu yapılması böylece meme ucu IM katlantı arasındaki mesafenin kısaltılması veya meme boyutunun tamamen küçültülmesi değerlendirilmelidir.

Meme Kanserinin Tespiti

Gerçek bir komplikasyon olmamasına rağmen (mamografi veya muayene atlanmamışsa) bu bulgular cerrahi onkoloji tarafından planlanmış tedaviyi etkiler.

Preoperatif mamogramlar önemlidir ve aile hikayesine bağlı olarak 40 yaşından sonra tarama önerilir.

Tüm spesimenler patolojiye gider, medial, merkez ve lateral kısımlar olarak ayrılır ve hasta, karsinomanın yerleşimi ve boyutu değerlendirilebilirse hasta ek cerrahiye alınmayabilir.