55 - Meme Büyütme, Mastopeksi ve Büyütme-Mastopeksi

ANAHTAR NOKTALAR

Meme büyütme işlemi subglandüler, subfasyal ya da submüsküler planlara implant yerleştirilerek gerçekleştirilir.

Esas amacı memenin boyutunu büyütmektir.

Meme büyütme amacıyla yağ enjeksiyonları da, tek başına ya da meme implantı ile birlikte uygulanabilir.

Meme implantları salin ya da silikon, düz ya da pürüzlü yüzeyli, yuvarlak veya anatomik olabilir.

Bu implantlar yırtılarak ya da kapsül geliştirerek kapsül kontraktürüne ve şekil bozukluklarına yol açabilirler.

Mastopeksi ya da meme dikleştirme, yaşlanma, hormonal değişiklikler ya da kilo kaybı gibi, cildi ve meme dokusunu etkileyen nedenlerle sarkmış ve gevşemiş memenin şeklini düzeltmeyi amaçlar.

Kapsül kontraktürü ve implant rüptürü gibi sorunların çözümü güçtür ve genellikle yeniden cerrahi gerektirir.

Yeni bir paket hazırlanması gerekir ya da asellüler dermal matriks gibi biyolojik materyaller kullanılabilir.

Memenin hem boyutunu, hem de şeklini değiştirmek amacıyla mastopeksi sırasında meme implantları da kullanılabilir.

Bu iki işlemi aynı anda gerçekleştirmenin kendine özgü güçlükleri vardır.

MEME BÜYÜTME

Büyütme mamaplasti ya da meme büyütme, halen ABD’de en sık yapılan estetik meme ameliyatlarından birisi olma özelliğini sürdürmektedir.

Bu ameliyatın esas amacı memenin boyutlarını büyütmek olsa da, işlem sırasında meme bezinin şekli ve meme başı-areolanın (nipple-areola complex-NAC) konumu da değişir.

Dikkatli bir planlama ve hastaya uygun implantların seçilmesi ile hastanın istediği görünüm elde edilebilir.

Meme büyütme önceleri sadece implantlar kullanılarak yapılırken, günümüzde flep tasarımlarında ve yağ enjeksiyonlarında kaydedilen gelişmeler sonrasında, istenirse sadece hastanın kendi dokuları kullanılarak da gerçekleştirilebilmektedir.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme

Meme büyütme muayenesi, birçok estetik girişimde olduğu gibi, sanat ile bilimi bir araya getiren bir süreçtir.

Hastanın memelerinin büyüklüğü ve şekline dair istekleri dikkatle dinlenmeli ve tam olarak anlaşılmış olmalıdır.

Muayene sırasında hastanın anatomisi ve doku dinamiklerine ilişkin objektif parametreler de özenle değerlendirilmelidir.

Hasta beklentilerinin sübjektif yorumu ile fizik muayene sırasında elde edilen objektif kriterler bir araya getirilerek, her meme büyütme hastası için özgün bir planlama yapılır.

Meme büyütme işleminin memenin sadece boyutlarını değil, şeklini ve NAC pozisyonunu da etkileyeceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

Tüm estetik meme ameliyatlarından sonra memenin zamanla şeklinin değişeceği ve daha genç bir görünüm istenirse tekrar ameliyat gerekebileceği konusunda hastalar uyarılmalıdır.

Meme büyütme isteyen hastaların birçoğunun, kendisine en uygun meme boyutu ve şekli konusunda uzun süre kafa yormuş olduğu unutulmamalıdır.

Meme implantları, bunların yerleştirildiği doku planları ve insizyonlar hakkında bilgi sahibidirler.

Bir plastik cerraha başvurmadan önce arkadaşlarının, akrabalarının ve internet blogger'larının deneyimlerini paylaşmışlardır.

Hastaların çoğu daha önce başka plastik cerrahlardan da görüş almıştır ve yetenekleri, sonuçlar, bilinirliği ve ücreti açısından kendisi için en "doğru" cerrahı arama sürecindedir.

Tecrübeli hekim tüm bunları sorgular ve eldeki verilerle hastaya özgü bir cerrahi plan tasarlar.

Cerrahın klinik sezgisi ve deneyimi büyük önem taşır.

Gerçekçi olmayan beklentiler ve ruhsal durum dengesizliğine dair belirtiler tehlike işareti olarak kabul edilmeli ve bu tür hastalar, ameliyat edileceklerse bile, öncesinde birden çok kez görüşmeye çağırılmalıdırlar.

Esas amaç meme hacmini büyütmek ve meme başını merkeze yerleştirebilmektir.

Yaşa göre değişiklik göstermekle birlikte, memenin tamamı ya da büyük bölümü meme altı katlantısının (inframammary fold-IMF) üzerinde yer almalıdır.

Üst polün, özellikle de superomedial bölgenin dolgun olması çoğunlukla istenen bir durumdur.

Hastadan güzel bulduğu ve beğenmediği implantlı meme fotoğraflarını getirmesini istemek, hastanın estetik beklentilerini anlamak açısından yardımcı olacaktır.

Hasta "doğal bir görünüm" istiyorsa, bunu daha ayrıntılı sorgulamak ve hastanın doğal görünümden ne anladığını doğru kavramak önemlidir.

Bu ifade, her zaman olmasa da genellikle, memenin alt 2/3'ünün dolgun, üst polün ise konkav olması anlamına gelir.

Bazı kadınlar için ise "doğal görünüm" konveks bir üst pol ve "büyütülmüş" görünüm anlamına gelebilir.

Hastanın çıplakken ve giyinikken nasıl görünmek istediği de ayrı ayrı sorgulanmalıdır.

Ayrıntılı tıbbi ve cerrahi öykü alınmalı, kullanmakta oldukları sütyen ölçüsü ve arzu ettikleri cup-size öğrenilmelidir.

Daha önce meme büyütme işlemi geçirmiş ve komplikasyon gelişmiş hastaların durumu, ilk defa başvuranlardan farklıdır.

Hastanın daha önceden meme küçültme ameliyatı geçirmiş olması ya da meme kanseri nedeniyle radyoterapi görmüş olması da planlamayı değiştirecektir.

Ayrıca, hastaların hobileri ve yaşam biçimi de dikkate alınmalıdır.

Yoga ya da ağırlık kaldırma gibi sporları yoğun bir şekilde yapan hastalarda, oluşabilecek animasyon deformiteleri ve pektoral adale üzerindeki etkileri nedeniyle, kas altı plan tercih edilmeyebilir.

Meme büyütme öncesinde sistematik bir fizik muayene yapılmalı, göğüs kafesinin durumu ayrıca değerlendirilmelidir.

Meme implantları göğüs kafesinin üzerine oturacağından, toraks asimetrilerinin ya da anomalilerinin ameliyat öncesinde saptanmış olması, doğru tedavinin yapılabilmesi açısından önemlidir.

Doğumsal göğüs kafesi anomalisi ya da skolyozu olan hastalar için bu daha da büyük önem taşır.

Meme büyütme öncesi alınan standart ölçümler şunlardır: memenin taban genişliği (base width - BW), sternum çentiği-meme başı mesafesi (sternal notch-nipple - SN-N), meme başı-IMF mesafesi (N-IMF), NAC çapı ve meme başları arasındaki mesafedir.

Taban genişliği, memenin ayak izinin medial kenarından başlayıp ön aksiller katlantıya kadar uzanır.

Doku kalitesi de değerlendirilmelidir.

Bu amaçla, boşalmanın daha belirgin olduğu üst poldeki doku kalınlığı "pinch test" ile belirlenir.

Genel olarak, subfasyal ya da subglandüler plana implant yerleştirebilmek için üst poldeki doku kalınlığının en az 2 cm olması gerektiği söylenebilir.

Doku kalınlığı 2 cm'den daha az olan hastalarda implantın pektoral adale arkasına yerleştirilmesi daha doğru bir tercih olacaktır.

Cilt ve meme parankimi arasındaki ilişki de ayrıca değerlendirilmelidir; doğum sonrasında ya da aşırı kilo kaybeden hastalarda cilt altı dokusu incelir ve cilt, meme parankimi üzerinde kolayca kayar hale gelir.

Küçük memeli hastalarda ya da hafif tüberöz meme deformitesi olanlarda altı pol sıkışık ve dar olabilir.

Bu tür hastalarda IMF'nin aşağıya çekilmesi ve üst karın cildinin memenin alt polüne taşınması gerekebilir.

Bu tür sorunların ilk muayene sırasında belirlenmiş olması gerekir.

Sternum genişliğinin fazla olduğu durumlarda, hastaya ameliyat sonrası klivajın nasıl görüneceği ve iki meme arasındaki mesafenin tam kapanmayacağı anlatılmalıdır.

Implantlar subglandüler plana yerleştirildiğinde bu aralık daraltılabilir, hatta simasti bile oluşturulabilir; ancak kas altı planda bu mümkün olmaz, pektoral adalenin medial bağlantıları implantların içeriye kaymasına izin vermez.

Güncel epidemiyolojik çalışmalar, her sekiz kadından bir tanesinin yaşamı boyunca meme kanseri geçireceğini göstermektedir.

Meme büyütme hastalarının kanser riski ameliyat olmayanlardan daha yüksek değildir.

Aynı şekilde, meme kanseri tedavisinin başarı oranları arasında da bir fark mevcut değildir.

Meme büyütme hastalarında kontrol mamografileri, implantın önünde yer alan meme dokusunun daha iyi değerlendirilebilmesi için implant arkaya itilerek Eklund yöntemiyle çekilir.

USG ya da MR eklenmesi ile taramanın hassasiyeti arttırılabilir.

Silikon implantların tekrar piyasaya çıktığı 2006 yılında FDA, fark edilmeyen implant yırtıklarının saptanabilmesi için ameliyattan üç yıl sonra MR çekilmesini ve bunun iki yılda bir tekrarlanmasını önermiştir.

Meme büyütme için başvuran hastalarda rutin radyolojik incelemeler yapılmalıdır.

Hangi yöntemin kullanılacağına, ABD Koruyucu Sağlık Hizmetleri Çalışma Grubu'nun 40 yaş üstü ve risk grubu hastalar için belirlemiş olduğu yönergeye göre karar verilir.

Meme sarkmasının derecesi genellikle NAC – IMF ilişkisine göre belirlenir.

Hastaya karşıdan bakıldığında meme başının altında alt pol cildi görülüyorsa (yalancı ptoz ya da Evre I/II ptoz), implant tek başına yeterli olabilir.

Karşıdan bakıldığında NAC altında meme cildi görünmeyen hastalarda ise (Evre II ptoz), mastopeksi yapılması ve NAC'nin yeniden konumlandırılması gerekecektir.

Memenin ve ayak izinin göğüs kafesi üzerindeki konumunun da ameliyat öncesinde değerlendirilmesi gerekir.

Bu çeşitli şekillerde yapılabilir.

Hall-Findlay memeleri, göğüs kafesi üzerinde klavikula ve/veya humerusa göre konumlarına bakarak "alçak" ya da "yüksek yerleşimli" şeklinde tanımlamıştır.

Buna göre memeler, IMF humerusun alt 1/3'ünde yer alıyorsa "alçak"; ortasında yer alıyorsa "yüksek" yerleşimli olarak değerlendirilir.

Pektoral adalenin memeye ve IMF'ye göre konumu da belirlenmelidir.

Bazı kadınlarda pektoralis majör adalesi ve ön aksiller katlantı belirgindir.

Pektoral adalenin alt bağlantıları NAC seviyesinin üzerinde ya da altında yer alabilir; aynı şekilde IMF hizasında ya da üzerinde bulunabilir.

Bunun belirlenmesi, subglandüler ya da adale altına yerleştirildiğinde implantın memenin üst kenarını nasıl etkileyeceğini anlamak açısından önemlidir.

Alçak yerleşimli memelerde pektoral adale genellikle NAC hizasının daha üzerinden başlar.

Bu durumda kas altına yerleştirilen implant yüksekte kalabilir, meme başı merkeze yerleşemez ve aşağıda kalır, memeler sarkmış gibi görünür.

Meme büyütme işlemi yalnızca yağ enjeksiyonları ile ya da implant ve yağ greftlerinin birlikte kullanıldığı kompozit yöntemle yapılacaksa, yağın alınabileceği yerler ameliyat öncesinde değerlendirilmelidir.

En sık tercih edilen bölgeler karın, bel ve uyluk içleridir.

Vücut kitle indeksi (body mass index - BMI) düşük olan küçük memeli kadınlarda uygun donör alan ve yeterli miktarda yağ dokusu bulmak kolay olmayabilir.

Standart ameliyat öncesi fotoğrafların çekilmesi, hem hastaların bilgilendirilmesi hem de anatomik yapılarının ve asimetrilerinin tekrar gözden geçirilmesi açısından büyük önem taşır.

Sıklıkla hastalar, önceden fark etmedikleri asimetrileri fotoğraf üzerinde görebilirler.

Bu asimetriler ameliyat sırasında düzeltilebilir, değişmeden kalabilir ya da meme büyütme sonrası daha belirgin hale gelebilirler.

Asimetrilerin ameliyat planını nasıl etkileyeceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

Yeni bir teknoloji olan üç boyutlu görüntüleme sistemleri hastaların daha iyi bilgilendirilmesine yardımcı olmaktadır.

Sanal gerçeklik simülasyon teknolojileri de ameliyat öncesi konsültasyonu kolaylaştırmaktadır.

İmplant ile Meme Büyütme

Meme implantları içerik, şekil ve yüzey özellikleri açısından farklılıklar gösterir.

İmplantlar serum fizyolojik ya da silikon jel içerebilirler, ancak her iki durumda da implant yüzeyinde silikon bir zarf yer alır.

1990'lar da silikon protezlere karşı çıkarılan FDA moratoryumu süresince serum fizyolojik içeren implantlar tek seçenek olarak kalmışlardı.

Büyük oran da plastik cerrahların ve endüstrinin baskılarının neticesinde, 2002 yılında karar geri alındı ve silikon implantlar meme büyütme ve meme onarımı amacıyla kullanılabilir hale geldi.

Silikon implantların 22 yaşından genç kadınlarda kullanılması FDA tarafından halen "endikasyon dışı" (off label) olarak kabul edilmektedir.

Silikon jel ve serum fizyolojik içeren implantların hangi bakımdan farklı bir his oluşturduğu konusu oldukça sübjektiftir.

İmplantın oluşturduğu his ve ücret farklılıkları bir yana bırakılacak olursa, iki implant tipi arasındaki en önemli fark, kaçak sonrası oluşabilecek durum ile ilgilidir.

Tipi ya da üretici firma ne olursa olsun, implantların zaman içerisinde yırtılması kaçınılmazdır.

Serum fizyolojik ile doldurulmuş implantlarda bir kaçak durumu hemen anlaşılır ve büyütülmüş olan meme belirgin şekilde küçülür.

Modern 5. jenerasyon kohezif jel silikon implantlar da dahil olmak üzere kullanımda olan tüm silikon implantların içerdiği çapraz bağlı silikon oranları, 1960'larda üretilen implantlara göre çok daha yüksektir.

Birinci ve ikinci jenerasyon implantlarda yırtılma söz konusu olduğunda, silikon jel paketin içerisine akmakta ve bu da enflamasyona ve silikon granülomlarının oluşmasına yol açmaktaydı.

Beşinci kuşak implantlar yırtıldığında ise olay çok farklı gelişir.

Kohezif jel implantlara ait yırtıklar ancak mamografi ile saptanabilir, genellikle MRI ile de doğrulanması gerekir.

Geç dönemde gelişen kapsül kontraktürlerinin nedeni sıklıkla kohezif jel implantların sessiz yırtıklarıdır.

İmplantlar anatomik ya da yuvarlak şekillerde olabilirler.

Değişik firmalar, her iki implant tipini de farklı genişlik, yükseklik, projeksiyon ve hacimlerde üretmektedirler.

Yuvarlak implantların yükseklik ve genişlikleri eşittir.

Bu nedenle, belirli bir taban genişliğine sahip yuvarlak implantların sadece projeksiyon ve hacim açısından farklı seçenekleri mevcuttur.

Anatomik implantlarda ise genişlik, yükseklik, projeksiyon ve hacim ayrı parametrelerdir ve bundan dolayı daha fazla permütasyon mevcuttur.

Farklı ve çok sayıda implant seçeneğinin olması, cerrahın hastası için özgün bir plan yapabilmesine ve farklı implantlar kullanarak asimetrileri giderebilmesine yardımcı olur.

Anatomik ve yuvarlak implantların farklı görünüp görünmediği konusu tartışmalıdır.

Bazı çalışmalar, kas altı plana konulduğunda hangi tip protezin kullanıldığının estetik olarak anlaşılamayacağını göstermektedir.

Genel inanış, subfasyal ya da subglandüler yerleştirildiklerinde yuvarlak protezlerin daha iyi bir süperomedial dolgunluk kazandırdığı, anatomik protezlerin ise göz yaşı damlası şeklinde bir görünüm verdiği yönündedir.

Ayrıca, anatomik implantların meme rekonstrüksiyonlarında ve tüberöz meme deformitesinin düzeltilmesinde avantajlı oldukları, tartışmalı da olsa, ileri sürülmektedir.

İmplantın dış kılıfının yüzeyi düz ya da pürüzlü (textured) olabilir.

Farklı firmalar tarafından üretilen pürüzlü yüzeyli implantlar, pürüzlendirme yöntemleri ve pürüzlerin yapısı açısından farklılıklar gösterirler.

Büyük pürüzlü (macrotextured) implantlarda gözeneklerin dağılımı düzensizdir ve derinlikleri 150-200, genişlikleri ise 600-800 mikron arasında değişmektedir.

Küçük pürüzlü (microtextured) implantlarda ise gözenek dağılımı daha homojendir ve derinlikleri 40-100, çapları 70-150 mikron arasındadır.

Farklı implant markalarında gözeneklerin dağılımı ve boyutları mikro ve makro arasında değişebilir.

Yüzey alanı ile gözenek dağılımı ve boyutlarının, implant ile çevresindeki yumuşak dokunun entegrasyonunu, miyofibroblast ve matriks proteinlerinin organizasyonunu ve bakteriyel biyofilm birikme olasılığını etkilediği ileri sürülmektedir.

Pürüzlü yüzeyler, implant ile çevresindeki dokular arasındaki sürtünmeyi artırır.

Vücuda kalça eklemi protezi ya da çene implantı gibi bir yabancı cisim yerleştirildiğinde, implantın etrafında bir kapsül oluşur.

Aynı durum meme implantı sonrası memede de gerçekleşir.

Pürüzlü implantların etrafında kapsül kontraktürü gelişme olasılığı ya da oluşan kapsülün deformasyon ve/veya ağrıya yol açma sıklığı daha düşüktür.

Bu özellikle, subglandüler ya da subfasyal plana konulan pürüzlü yüzeyli protezler için geçerlidir.

Pürüzlü implantların paket içerisinde fazla yer değiştirmedikleri düşünülmektedir, ancak pürüzlü yüzeyli anatomik implantlara ilişkin g��ncel veriler bu implantların da dönebildiklerini ve yer değiştirebildiklerini, bu durumda tekrar ameliyat gerekebildiğini göstermektedir.

Üretilmekte olan anatomik implantların tümü pürüzlü yüzeylidir. Yuvarlak protezlerde ise hem düz hem de pürüzlü yüzey seçenekleri mevcuttur.

İnsizyonlar ve İmplantın Yerleştirileceği Doku Planları

Meme büyütme sırasında implantlar farklı doku planlarına farklı insizyonlardan yerleştirilebilir.

İmplantın konulabileceği doku planları subglandüler, subfasyal, submüsküler ya da dual-plandır (Şekil 55.3).

Subglandüler plan meme parankiminin altında, ancak pektoral fasyanın üzerinde yer alır.

Mastektomi sırasında da kullanılan subfasyal plan, pektoral fasyanın altında ancak adalenin önünde yer alır.

Submüsküler planı üstte pektoral adale, altta ise pektoral fasya ile rektus fasyasının birleşimi örter (Şekil 55.4).

Bu plan bazen retropektoral plan olarak da isimlendirilir.

Dual-plan meme büyütmenin avantajı implantın üst kısmının adale, alt kısmının ise meme parankimi tarafından örtülüyor olmasıdır.

Dual-plan meme büyütme, kasın alttan serbestleştirilme ölçüsüne ve alt polde implantı örten parankim miktarına göre dual-plan I, II ya da III olacak şekilde derecelendirilir.

Meme büyütmede insizyon seçenekleri IME periareolar ve transaksiler yaklaşımlardır.

IMF insizyonu, IMF'nin planlanan yeni konumu üzerinde yer almalıdır.

Meme büyütme sırasında genellikle IMF'nin aşağı kaydırılması gerektiğinden, insizyon sıklıkla orijinal IMF'nin daha altında yer alacaktır.

Periareolar insizyon, areola ile meme cildinin kesiştiği hatta yerleştirilir. Transaksiller insizyonlar ise aksilladaki kıllı bölgede yer alır.

Komplikasyonlar

Geç seromalar, eşlik eden kitle olsun ya da olmasın, meme implantına bağlı anaplastik büyük hücreli lenfoma (breast implant associated anaplastic large cell lymphoma - BIA-ALCL) açısından değerlendirilmelidir.

Amerikan Ulusal Gelişmiş Kanser Ağı Kılavuzunun güncel bilgilendirmesine göre, herhangi bir cerrahi girişim öncesinde şüpheli sıvı BIA-ALCL olarak kabul edilmeli ve ince iğneyle aspire edilip analize gönderilmelidir.

Sonucun CD30 pozitif ve ALK (anaplastik large cell lymphoma kinaz) negatif olması hastada BIA-ALCL geliştiğini gösterir.

Şüpheli seroma ya da kitleyi görüntülemek için PET-CT çekilmesi de önerilmektedir.

BIA-ALCL saptanan hastaların tümüne total kapsülektomi yapılmalıdır.

Hastalığın evresine göre adjuvan kemoterapi ya da immünoterapi gerekebilir.

Bu nadiren görülen sürecin etiyolojisi ile ilgili her gün yeni bilgiler edinilmektedir.

Meme büyütme sonrası revizyon oranları genellikle yapan cerraha bağlıdır.

Hasta şikayetleri ya da memnuniyetsizliği nedeniyle revizyon yapma oranları cerraha göre değişiklik gösterir.

Meme büyütme sonrasında komplikasyon verilerini değerlendiren çalışmalar, hematom riskinin %1-2'den, enfeksiyon ve derin ven trombozu/akciğer embolisi (DVT/PE) riskinin ise %1'den daha düşük olduğunu göstermektedir.

Uzun süreli çalışmalardan elde edilen kapsül kontraktürü oranları üretici firmalara göre farklılık göstermektedir.

Kapsül Kontraktürü

Vücudun herhangi bir yerindeki bir implantın çevresinde kapsül oluşması beklenen bir yabancı cisim reaksiyonudur.

Meme büyütme sonrasında implant çevresinde gelişen kapsülün memeyi deforme etmesi ve/veya ağrıya yol açması ise kapsül kontraktürü olarak isimlendirilir.

Meme büyütme sonrası kapsül gelişen hastaları kategorize etmek için Baker sınıflandırması kullanılmaktadır (Tablo 55.1).

Bu sınıflama büyütülmüş memenin yumuşaklığının elle muayene edilmesine ve hastanın ağrı ifade edip etmemesine dayanır.

Ultrason elastografi ve aplanasyon tonometrisi ile memenin esnekliğin (kompliyans) ölçülmesi, daha modern ve kantitatif yöntemler olmalarına karşın, kapsül kontratürünün belirlenmesinde yaygın kullanım alanı bulamamışlardır.

Kapsül kontraktürünün etiyolojisi multifaktöriyeldir ve kontraktürün erken ya da geç dönemde ortaya çıkmasına bağlı olarak farklılık gösterebilir.

Kapsül kontraktürü ameliyattan sonraki ilk bir yıl içerisinde ortaya çıkmışsa "erken", daha sonra gelişmiş ise "geç" olarak kabul edilir.

Retrospektif değerlendirildiğinde, subglandüler plana yerleştirilen düz yüzeyli implantların en yüksek kapsül kontraktürü oranlarına sahip oldukları söylenebilir.

Beraberinde implant yırtığı ya da silikon granülomları olsun ya da olmasın, evre III/IV kapsül kontraktürü olan ve asimetri gelişmiş hastalarda cerrahi girişim gerekir.

Tedavide kapsülektomi ya da kapsülotomi yapılır.

Silikon kaçağı, nedbe gelişimi, doku incelmesi ve kronik enflamasyon nedeniyle dokuların aşırı vaskülarize olması gibi faktörler cerrahiyi güçleştirir.

İmplantın konulduğu plana bağlı olarak, kapsülün meme parankiminden ve/veya göğüs duvarından ayrılması güçlük yaratabilir.

Kapsülün altına yapılacak tümesan sıvı enjeksiyonu doğru planın bulunmasında yardımcı olabilir.

Posterior kapsülektomi ya da kapsülün göğüs duvarından ayrılması sırasında, dokuların incelmiş olacağı ve pnömotoraks gelişebileceği unutulmamalı ve diseksiyon dikkatli yapılmalıdır.

Bu nedenle bazı cerrahlar kapsülün arka duvarının kısmen çıkarılması ile mastopeksinin tek başına yetip yetmeyeceği, ya da memenin şeklini, yapısını ve hacmini daha iyi hale getirebilmek için implant gerekip gerekmeyeceği hastayla tartışılabilir.

Eğer sekonder mastopeksi ya da mastopeksi-büyütme işlemi planlanıyorsa, hastanın daha önceki ameliyat notlarına ulaşılması önemlidir.

Mevcut insizyon izleri ve muayene bulguları ile bir yol haritası çizilebilir, ancak önceki ameliyat notları işlem sırasında meme başında veya parankimde oluşabilecek dolaşım sorunu risklerini azaltmada yararlı olacaktır.

Cerrahi Yaklaşımlar

Mastopeksi için 3 majör cerrahi yaklaşım tanımlanmıştır: periareoler,vertikal ve Wise paterni.

Sadece cilde müdahale edilerek yapılan mastopeksilerin, deriyle birlikte meme parankiminin de şekillendirildiği tekniklere göre daha kısa vadeli sonuçlar verdiklerinin Benelli tarafından

Memenin dış (deri zarfı) ve iç (parankim) dokularının birlikte şekillendirilmesi durumunda, sarkmış ve boşalmış memelerde daha kalıcı ve öngörülebilir sonuçlar elde edilebildiği plastik cerrahlar

Peri areolar mastopeksiler evre I ya da II ptozu olan hastalarda, meme başı asimetrilerinde veya areolası çok geniş olan hastalarda uygulanabilir (Şekil 55.5).

Bu yöntemde meme başı oval bir eksizyon yapılarak 2 cm'ye kadar yükseltilebilir.

Periareolar mastopeksinin bir varyasyonu olan kresenttik mastopeksi tekniğinde, areolanın sadece üzerinden hilal şeklinde bir cilt eksizyonu yapılır.

Peri areolar mastopekside izler areola ile cilt sınırında yer alır.

Ancak, areola etrafından konsantrik cilt eksizyonu fazla yapıldığında meme basıklaşır ve projeksiyonunu kaybeder. Zamanla hem yara izi hem de areola genişleyebilir.

Bu genişlemenin kılçıklı ya da kalıcı dikişlerle kontrol edilebileceği de ileri sürülmektedir. Cilt eksizyonu tam kat yapıldığında meme başında his kaybı oluşabilir.

Vertikal mastopeksiler, Lassus, Peixoto, Pitanguy ve Lejour gibi cerrahlar tarafından tanımlanmış olan meme küçültme yöntemlerinden türetilmiştir.

Vertikal tekniklerde, periareolar yaklaşıma vertikal bir bileşen eklenerek parankim eksizyonu yapılır (Şekil 55.6).

Bu teknik, her evredeki meme pitozisinde uygulanabilir.

Kısa izli periareolar inferior pedikül küçültme (short scar periareolar inferior pedicle reduction- SPAIR) ve Hall-Findlay tarafından tanımlanan mastopeksi teknikleri cerrahların en çok tercih ettiği vertikal mastopeksi yöntemleridir.

Hammond tarafından popülerleştirilen SPAIR mastopekside meme başının kan akımı 4. interkostal perforatör ya da inferior pedikül üzerinden sağlanır.

Periareolar kapatma dişli çark şeklinde atılan kilitli bir dikişle ve sıklıkla kalıcı sütürlerle yapılır.

Memeyi göğüs duvarı üzerinde daha yüksek bir konuma taşımak amacıyla pektoral fasyaya asıcı dikişler konulabilir, ancak bu işlemin kalıcılığı tartışmalıdır.

Altta biriken cilt fazlası "J" ya da "T" şeklinde eksize edilebilir.

Yöntemin sıkıntısı memenin alt kısmındaki ağırlığı azaltamaması ve bunun da zamanla alt polün aşağı sarkmasına (bottoming-out) yol açabilmesidir.

Ayrıca periareolar nedbe genişleyebilir veya oluşan pliler düzelmeyebilir. Bu yöntem implant yerleştirilmesine de izin vermez.

Hall-Findlay tarafından tanımlanan vertikal mastopeksi yönteminde NAC superomedial ya da medial pediküller (sırasıyla, 2. ve 3. interkostal perforatörler) üzerinde taşınır (Şekil 55.7).

İnferior pedikülün korunduğu SPAIR tekniğinden farklı olarak, Hall-Findlay yönteminde alt polde bulunan meme dokusu eksize edilir.

Ardından medial ve lateral doku sütunları (pillar) birbirine dikilir ve böylece bir payanda oluşturularak yükselmiş olan NAC'e yapısal destek sağlanır.

Alt poldeki ağırlığın azaltılması, yükseltilen memeyi ve meme başını aşağıya çeken yer çekimi kuvvetini azaltır.

Altta biriken deri fazlası, SPAIR tekniğinde olduğu gibi, "Y" ya da "T" şeklinde eksize edilebilir.

İkinci ve/veya 3. interkostal perforatörler yüzeyel seyrettiğinden, subfasyal ya da submüsküler plana implant konulması meme başının kan dolaşımını etkilemez ve mastopeksi sırasında büyütme yapılabilir.

Genellikle vertikal mastopeksi işleminin sonunda memenin şekli tersine döner; üst polde abartılı bir dolgunluk oluşur ve alt pol basıklaşır.

Memenin son şeklini almasının haftalar ya da aylar sürebileceği konusunda hastalar önceden uyarılmalıdır.

Wise-pattern ya da ters "T" mastopeksi, deri zarfı ile meme parankimi arasındaki uyuşmazlığı azaltmada etkili, geleneksel bir yöntemdir.

Tüm pitoz tiplerinde uygulanabilir olmasına karşın, yarattığı uzun yara izleri sorundur.

İlk olarak 1950'lerde, cilde dayalı mastopeksi işlemi için bir şablon geliştiren Wise tarafından tanımlanmıştır.

İlerleyen zamanlarda, meme parankimine de müdahale edilebilecek şekilde teknik geliştirilmiştir.

NAC dolaşımı için herhangi bir pedikülün kullanılabilmesine olanak verir.

Geleneksel Wise-pattern inferior pediküllü meme küçültme teknikleri mastopeksi işlemine kolayca uyarlanabilir.

Bu yöntem, esnekliği nedeniyle cerrahlar tarafından sıkça tercih edilmektedir.

Ameliyat sonrası areola etrafında, alt pol meridyeni üzerinde ve IMF'de ters "T" ya da çapa şeklinde iz kalır (Şekil 55.8).

Kalan iz diğer mastopeksi yöntemlerine göre daha uzundur ve inferior pedikül kullanılmışsa bottom-out gelişme riski yüksektir.

NAC için seçilen pediküle bağlı olarak, işlem sırasında subglandüler, subfasyal ya da submüsküler plana implant yerleştirilebilir.

Komplikasyonlar

Geniş veritabanı çalışmalarının sonuçları, mastopeksi sonrası karşılaşılan komplikasyon oranlarının %1 civarında olduğunu göstermektedir.

Hematom, enfeksiyon ve DVT/PE için bu oran %1'in altındadır.

Plastik cerrahlar tarafından en sık bildirilen komplikasyonların dikiş açılması, belirgin yara izleri ve bottoming out olduğu görülmektedir.

Yöntemlere göre bakıldığında, periareolar teknikte en sık yara izi sorunları, SPAIR yönteminde dikiş açılması, vertikal teknikte asimetriler, ters "T" ya da Wise-pattern mastopekside ise bottoming out gelişmektedir.

Periareolar mastopeksilerde %50'ye varan revizyon oranları bildirilmektedir.

BÜYÜTME-MASTOPEKSİ

Tek ya da iki seansta yapılacak mastopeksi-büyütme operasyonu, memeyi hem şekillendiren hem de büyüten etkili bir işlemdir (Şekil 55.9).

Cerrah, bu işlemin çeşitli zorluklarının olduğunun bilincinde olmalıdır.

Mastopeksi sırasında cilt zarına ve parankime müdahale edilir ve genellikle hem cilt hem de gland rezeksiyonu gerektirir.

Büyütme işleminde ise implant ya da yağ eklenerek hacim artırılır ve gerekirse var olan meme dokusu implantın üzerine yayılır.

Planlama yapılırken çok titiz davranılmalı, meme başının kan dolaşımı ve implantın yerleştirileceği doku planı hesaba katılmalıdır.

İyi bir yara izi elde etmek için kapatma sırasında gerginlik olmamasına dikkat edilmelidir.

İmplant kullanılarak yapılan tek seanslı büyütme-mastopeksi ameliyatı, sıklıkla tartışmalı ve riskli bir işlem olarak kabul edilmektedir.

2003 yılında Spear tarafından yayınlanan "Büyütme-Mastopeksi: Cerrahlar, Dikkatli Olun (Augmentation/Mastopexy: Surgeon, Beware)" başlıklı makale ile bu risk ayda geçirilmiştir.

Diğer taraftan, ilk tanımlandığı 1970'li yılların ardından, Stevens et al. ve Calobrace et al. tarafından yayınlanan büyük serilerdeki %8,6-23,2 arasındaki revizyon oranları tek seanslı büyütme-mastopeksi işlemine olan ilgiyi tekrar yükseltmiştir.

Bu oranların, tek seanslı yapılmadığında %100 olan ikinci ameliyat olasılığından çok daha düşük olduğu açıktır.

Başka çalışmalar da, implant ile büyütme-mastopeksi sonrası NAC dolaşımı ve perfüzyonunun güvenli olduğunu desteklemektedir.

Tek seanslı büyütme-mastopeksi işlemi ile ilgili yayınların meta analizleri komplikasyon oranlarının %13, revizyon sıklığının ise %11 olduğunu göstermektedir.

Büyütme-mastopeksi ameliyatı iki seansta da yapılabilir.

Bazı cerrahların bunu tercih etmesinin nedeni, ilk seansta sadece mastopeksi ya da büyütme yapılması, ikinci seansta ise, hala gerek kaldıysa, diğer sorunun ele alınmasına izin vermesidir.

Ancak bu durumda hasta iki ameliyat geçirmek zorunda kalmakta ve iyileşme sürecini de iki kere yaşamaktadır.

Büyütme-mastopeksi ameliyatının tek ya da iki seansta yapılması konusunda bir uzlaşı mevcut değildir.

Büyük veritabanı çalışmalarının sonuçlarına göre, genel olarak büyütme-mastopeksi ameliyatlarının komplikasyon oranları %2'den, hematom, enfeksiyon ve DVT/PE oranları ise %1'den daha düşüktür.