Ortopedi - behandling

Rtg, UL, MR ej indicerat

• Akut ruptur:
• Op: sy senan, sedan 3 v gips/ortos i spetsfot + 3 v gips/ortos i neutralläge. Ortos tillåter belastning o tidig träning
• - 2-4 ggr lägre risk för reruptur men komplikationsrisker

eller

• Konserv beh 2 v spetsfotgips + 6 v ledad/fast ortos m kilar
• Risk: reruptur

Sjukgy 6 mån

• Prognos
• - fullt mobiliserad efter 6 - 12 mån
• - förtjockad sena
• - ökad risk f ny skada

Komplikationer: reruptur, infektioner, adherenser, påverkan på n suralis, ärr, smärta, DVT

• TYPER
• proximal - muskel-senövergång ger bra förutsättn f läkn utan op
• mittsubstans - vanligast 2-6 cm ovan fästet
• distal - vid fästet (ev avlöst ben) - kir asap
• total eller partiell (mkt ovanlig vid distinkt trauma)

• Senläkning (inflammatorisk fas 1v - proliferativ fas - remodellering (lång)) tar över 1 år
• Mek belastning pos för senläkning

Rtg, UL, MR ej indicerat

• Akut: tryckförband, högläge, is, vila
• Sedan: kryckor, rörelseträning, belastning o aktivitet t smärtgräns

Prognos: fullt mob efter 2 - 3 mån

• AVULSIONSFX
• Supinationsvåld
• Läker ofta bra m kons beh (elastisk linda)

• JONESFX
• Lateral snedbelastning. 
• Gipsas i 6 v, avlasta
• Risk f läkningsstörning, varvid fx istället opereras

• STRESSFX
• Upprepad långvarig belastning
• Upptäcks ofta sent (callusbildning)
• Gips/ortos 8 - 16 v, eller op direkt

• Ottawa rules: --> rtg
• Palpöm längs bakre randen av lat malleolen (A) eller mediala malleolen (B) eller [mellanfoten: över basen av MC5 eller navicularis] eller oförmåga att belasta 4 steg

• Övriga fall behandla som distortion
• Be pt återkomma om smärta el gångförmåga inte förbättras på 5 - 7 dygn

• Adekvat akut handl viktig pga risk för komplikationer: 1/3 ssk män kan få långdragnabesvär m smärta o återkommande stukningar 
• Tidig mobilisering o rehab
• Sekundärprev: ortos, elastisk binda o tejpning
• Symtom: smärta vid belastning, svullnad begränsar rörligheten
• Status: svullnad lat malleolen, palpöm ventralt om lat malleolen
• Diff: fotledsfx, skada på peroneussenorna (lat på fibula o bakom lat malleolen - kan ge blödn o svullnad bakom lat malleolen, kir ger gott resultat), akillesruptur

• Akut (inom minuter):
• PRICE
• - protection: elastisk linda
• - Rest: vila
• - Ice: is (kylbeh i 10-minepisoder, vävntemp 10-15°)
• - Compression: el binda runt fotleden 1h, sedan tryckförband 1-2 d
• - Elevation: högläge > 30 min o så ofta som möjl 1 d

• Därefter:
• El linda så länge svullnad (2d) sedan tejpning o ortos (1-2v), högläge, rörelseträning o belastning till smärtgränsen asap (sjukgy); återgång t idrott 2-3 v efter lat ledband (AFL, CFL)
• - kryckor ev vid svår smärta
• Receptfria analgetika  el NSAID

Långtidsrehab: balansplatta

• Prognos:
• - fullt mobiliserad efter 1 - 3 mån
• - ökad risk f ny distortion

Op m ledbandsrekonstruktion på indik kronisk instabilitet efter svår stukning m otillräcklig rehab

• FOTLEDSLUXATION
• Handläggning akut – pga risk f blåsbildning som kan förhindra definitiv kir i veckor + risk f cirk- o nervskada

• Distalstatus. BT, syrgas. Morfin + stesolid. 
• Reponera (före rtg)
• Fixera med gipsskena
• Nytt distalstatus
• Högläge på kilkudde
• Rtg
• Fx: mek stabil - inläggn o opanmäl; mek instabil - extern fix (bakjour)

• Ofta indirekt våld - vridvåld
• Kan vara ass m syndesmossskada
• Klassificeras som A- B- el C-skada

Dislocering kräver akut closed reduction för att minska trycket på huden. Below knee backslab + rtg. Sedan beh. 

• Weber A-SKADA - fibula fx nedom syndesmosen
• Stabil fotled (nästan alla; deltalig o syndesmos intakta): beh som fotleds-distortion. Ev gips från under knäet eller walking boot 2 v + så mkt belastning som går

• Weber B-SKADA - fibula-fx i syndesmoshöjd
• Kritiska frågan är om leden är stabil eller ej. Instabil = medial el posterior malleolfx eller talar shift = lateral sublux av talus - vidgat gap hela vägen runt talus - förlorad mortise stability
• Stabil fotled: icke viktbärande underknäsgips 6 v
• Instabil fotled (kliniskt instabil eller fx-dislokation > 2 mm eller inkongruens eller bakre fragment eller medial skada): operation: öppen reduktion o intern fix m platta o skruvar.
• Efter op gips 6 v

• Weber C-SKADA - fibula-fx ovanför syndesmosen --> breddning av tibia o fibula
• Alltid instabil: operation: open reduction o internal fixav fibula o stabilisering av syndesmosen m skruvar eller transosseous suture devices, därefter gips 6 v
• Specialfall: Maisonneuve-fx. Vridvåld sliter av syndesmosen + fx prox fibula --> kir stabilisering

• Summary: Weber 
• A - konservativ
• B no talar shift - konservativ
• B talar shift - kir
• C - kir

• Ökat tryck i muskellogerna pga blödning, ödem, brännskada, långvarigt tryck, hypotoni, idrottare mer kroniskt – ej akut
• - förhöjt tryck påverkar blodflöde, muskel- o nervfn, kapillärerna kollaberar på vensidan, kapillärt blodflöde sjunker – mikrocirk ischemi --> vävnadsskada i kompartment
• - normalt 2 – 10 mm Hg
• > 30 – 40 ger stor risk för mikrocirk ischemi: ökad kärlpermeabilitet ger ökat tryck

• Symtom
• - pain out of proportion (EDA döljer)
• - brädhård o öm vid palp
• - passiv rörelsesmärta - sträcka ut forten ger smärta
• - nedsatt pulsation - SENT

• Status
• - passiv rörelse ger smärta
• - palp muskler ömma o ohårda
• - känselbortfall sent symtom

• Handläggning
• - planläge, klipp upp gips o förband --> sänkt perftryck
• - Ringer --> öka MAP (medelartärtrycket mot hypovolemi)
• - fasta
• - ev tryckmätning
• - ring bakjour, opanmäl för fasciotomi - normalisera im tryck
• Diagnos: vätska, tryckmätning
• Beh:
• - inläggning för obs 24h
• - op om det krävs: öppna o klyv fascian, ligaloop - sekundärsutur efter 2-5 d

• Komplikationer vid obehandlat el sent beh akut kompartmentsyndrom
• - Volkmanns ischemiska kontraktur m felställningar i leder
• - Kontraktur av främre o laterala muskellogerna ger gångsvårigheter o droppfot
• - Kontrakturer i bakre muskellogen ger fotdeformiteter

Reponera och fixera före röntgen!

1. Reposition av luxerad fotledsfx

• smärtlindring, ev muskelavslappning
• böj knäet (minska spänning i gastrocnemius)
• dra foten i läge (oftast anteriort-medialt)
• håll kvar läget o lägg en dorsal gipsskena
• håll kvar tills gipset stelnat

• Extern fix och öppen fraktur
• Öppen fx - akut handläggning
• - skölj ur med stor volym, debridera
• - sterilt förband
• - ab pe
• - fixation av fx
• - såret lämnas öppet
• - ny rev efter 1 - 2 dygn
• - sekundärsutur

Vanligaste fx. Män 18-25, kv > 65

• Reponera omedelbart vid neuro- el cirk påverkan
• Bedöva: hematomblockad/iv regionalbedövn
• Distalstatus (n medianus isht) + remiss f utredn om osteoporos

Odislocerad fx: elastisk linda, tidig mobilisering

Dislocerad: Op

1. Dorsal felställning = Colles

• liten: < 20° dorsal felställn - dorsal gipsskena 4 v
• större: > 20° o kortare radius - reponera till liten felställning, dorsal gipsskena 4 v, kontrollrtg 10 - 12 d
• stor: går ej reponera eller bedöms ej ligga kvar i gips - op inom 1 v (extern fix, volar platta el stiftning)
• Möjliga komplikationer efter Colles: ruptur av extensor pollicis longus, karpaltunnelsyndrom, komplext regionalt smärtsyndrom, sensorisk hyperestesi/allodyni

2. Volar felställning (Smith)

I princip alltid op (polikliniskt inom 1 v)

3. Intraartikulär felställning (Barton)

Oftast med volart fragment. I princip alltid op (kan ske polikliniskt inom 1 v)

Opererade fx m stabil fixation måste inte gipsfixeras, men pt får ofta en gipsskena i ca 2 v i smärtlindrande syfte

• Alla: 
• - högläge o rörelseträning under läktiden (armarna mot taket, knyt o sträck fingarna x 100 varje h)
• - efter fixationstiden sjukgy intensiv träning

• Komplikationer:
• - Odislocerad fx: risk f trycknekors i EPL efter 6 - 8 v
• - skulder-arm-handsyndrom
• ruptur av extensor pollicis longus

• ^{The shoulder-arm syndrome is a painful disability that sometimes follows a sprain, laceration, or simple fracture. Although the immediate cause may have been trivial, the patient continues to have a swollen, discolored, tender, painful, and functionless arm and hand. Shoulder-hand syndrome is attributed to reflex sympathetic stimulation; some patients later develop adhesive capsulitis, sclerodactyly and decreased range of motion with regional demineralisation.} 

• Status: smärta, radialvackling
• Utredning: Röntgen - uteslut fx, kan visa slitfragment

• Om instabil vid radialvackling --> 
• Neg rtg --> op m sutur el reinsertion av ligamentet. Gips/ortos 5 v

• Vid slitfragment --> 
• a/ odislocerat - konservativt gips 3 v
• b/ dislocerat - op = repostion + fixation, sedan gips 3 v
• (Steners skada: UCL-ändar ovanför adductor-aponeurosen o kan inte läka ihop)

Test: palp fossa Tabatière, volar palp, axiell kompression

• Diagnos: röntgen
• Vid klinisk misstanke och neg rtg --> MR subakut eller kontrollrtg/scint efter 2 v m gips däremellan

Beh: om osäker så gipsa som om fx

Odislocerad midjefraktur (vanligast): skafoideumgips (cirkulärt med låst tumme) 3 - 4 mån

Dislocerad fraktur: op

Diff: ligamentsdistortion, ockult scaphoideum-fx, distal radius-fx, processus styloideus radii-fx. 

• Komplikationer:
• - pseudoartros = utebliven läkning
• - försröjd läkning
• - artros

Scaphoideum försörjs av kärl som kommer distalt ifrån. Frakturen kan ge avaskulär nekros i proximala fragmentet

• Idrotts- o lördagsskada
• Distalt i MCV. Svullnad, nedsatt ext el flex, rotationsfelställning

• Beh: smärtlindring - status - reponera - gipsa
• Reponera: MCP i 90° o tryck dorsalt via grundfalangen
• Kir om volar vinkelfel >50° 
• Gips i funktionsställning, åb 1v f rtg m gips (om dåligt läge så op), sedan 2 v till med gips, sedan tvillingförband av falang4+5 i 2v
• Viktigt att fingret spårar rätt vid rörelse.

• Intrakapsulära fxer - risk f caputnekros
• - disloc fx -> stor risk f caputnekros o non-union -> ersätt caput
• - odisloc fx: kontroversiellt - skruvfix m risk f nekros eller hemiartroplasti
• Extrakapsulära fxer - ej risk f caputnekros
• - intertrokantär fx = mellan trokanter majus o minus: platta (på femurskaftet) o glidskruv (i collum)
• - subtrokantär fx: mkt instabila då musklerna runt höften saknar motstånd: lång märgspik m glidskruv - mer stabil fixering

Collum femoris - lågenergi, osteoporos (cervikal - stor risk f caput-nekros)

Pertrokantär femur - ofta lågenergi, osteoporos (blodförsörjning till caput intakt)

Subtrokantär femur - osteoporos eller yngre pt m högre energi

Diafysär femur - oftast högenergi, yngre pt

Ramusfraktur - lågenergi, direktvåld. Mindre smärtsam, kan ofta stödja på benet

• Smärtlindring: fascia iliaca-blockad
• Utredning:
• - Röntgen höftled o lågt centrerat bäcken ("protesbäcken") o torax - 2 ortogonala proj. Om neg men tydligt status - misstänk inkilad collumfx o tag MR
• - Status: typiskt smärta, förkortat o externroterat ben, öm trokanter majus. Neuro- o cirkstatus. Preop blodprov, EKG. 

COLLUM (aka CERVIKAL)

• Pt > 65
• - odislocerad: skruvfix
• - dislocerad: höftplastik (< 80/friska totalplastik; > 80/sjuka halvplastik)

Pt < 65: skruvfix oavsett dislokation

Rtg-kontroll f caputnekros efter 2-4 mån


PERTROKANTÄR

• 2 fragment (stabila) --> platta m glidskruv
• 3+ fragment (instabila) --> märgspik m glidskruv

SUBTROKANTÄR

Lång märgspik m glidskruv

• Postop på avdelning
• Komplikationer: pneumoni, hjärtsvikt, DVT/LE (fragmin 12h postop t mobilisering, kompressionsstrumpor, mobilisering), UVI
• Rtg efter op för att kontrollera resultat
• Tidig mobilisering uppmuntras, fysio- o arbetsterapi 

• Uppföljning
• Remiss t VC för osteoporosutredning (bentäthetsmätning aka DXA, lkm bisfosfonat/denosumab + vitD/ca mm, regelbunden fys, fallprevention), lkm-genomgång (fallrisk, osteoporosrisk)
• - remiss t osteoporosmottagning
• - rehab (gångträning, hjälpmedel)

15-20 % döda efter 1 år men 60-70 % åter i samma ADL

• 1. Pressa ihop bäckenet
• Om instabilt, gör ej steg 2
• 2. Tryck isär bäckenet

Stabil bäckenfraktur

• Oftast ramusfx hos äldre osteoporotiska damer från lågenergitrauma
• --> smärtlindring o mobilisering

Bäckenvingefx kan vara trafikolycka eller falltrauma. Ovanligt. Oftast konservativ beh 

Instabil bäckenfraktur

Open book

- anteroposteriort våld, utåtrotationstrauma, trafikolycka, ridolycka

Lateral kompression

- lateralt våld, fall, påkörning

Vertikal dislokation

- vertikalt våld, fall från hög höjd

Akut behandling

• Bäckengördel vb o på rätt nivå = trokanter major,
• C-clamp

Op om biomek instabil 




Subakut behandling

Extern fixation, femursträck, embolisering

Definitiv fixation

AC-lux - fall mot axeln, tackling

• Diagnos: rtg, men syns inte alltid. 
• Collar-and-cuff-slynga 1 - 2 v, sedan sjukgy.
• Om efter ngt år besvär kvarstår kan stabiliserande op eller klavikelresektion övervägas. 

Axellux - främre pga abducerad utåtrotation; bakre (ovanlig) muskelkramp t ex epilepsi

• Risk f påverkan på plexus o n axillaris
• Symtom: smärta, rörelseinskränkning, onormal skulderkontur

• Anamnes: parestesier
• Status: distalstatus före o efter åtgärd, test av sens i n axillaris
• Rtg före alla manipulationer - fx kan finnas. Diagnos: rtg
• Reponera: lä + ssk + håll upp scapula. Ej för mkt kraft el vridning (risk humerus-fx)
• - rtg före o efter, n axillaris efteråt -5 cm nedom acromion
• - smärtstilla o relaxera: xylokain intra-artikulärt, morfin + stesolid (försiktighet ssk äldre - övervakn o syre)
• - #1 bukläge: avslappning, tyngd i armen, klonk

• Första gången: rtg före rep (fx?), sedan reponering, sedan kontrollrtg.
• Collar-and-cuff-slynga 1 - 2 v, ta ut o sträck flera gånger per dag, sedan sjukgy. Undvik abd utåtrot. Recept smärtlindring, ev sjukskrivning. Åb 10d m sjukgy-kontakt
• Op om det ej går att reponera, recidiverande luxationer

• Strukturella defekter pga återkommande lux (ssk yngre):
• - (Bony) Bankart lesion: labrum o ev ben från glenoiden urrivet
• - Hill-Sachs lesion: bit av caput urgrävt av glenoiden (hård) vid anterior lux
• Båda opereras. 

Komplikationer: n axillaris m förlamn av m deltoideus, kärlskada

• Collum chirurgicum-fx (proximala humerus) - osteoporos vid fall o rotationsvåld mot axeln
• Uteslut: kärl- o nervskada
• Diagnos: rtg, ibland DT

• Beh kons vid liten dislokation. Collar-and-cuff-slynga 1 - 2 v, sedan sjukgy
• Remiss f utredn om osteoporos

Op kan övervägas vid stor dislokation (0,5 - 1 cm), ffa tuberculum majus. Omdiskuterat, otydlig evidens. 

• Nyckelbensfx - fall mot axeln, tackling
• Uteslut hudskada o kärl- o nervskada mha distalstatus

Diagnos: rtg i 2 proj

• Beh: 
• - Ej op: De flesta, 80-90 % läker. Odislocerad. 
• Smärtlindring o Oftast collar-and-cuff-slynga 1 - 2 v, sedan sjukgy.

Op om hotande hudpenetration, ass kärlskada. Normaliserar anatomin. Överväg vid stor felställning el dislocerade laterala fx. 20-40 % risk f komplikationer: mkt ovanligt m plexussymtom, kosmetik, pseudoartros 

• Cuffruptur - akut vid kraftigt distortionsvåld (trauma, medelålders) alt degenerativ (kroniska, hos äldre)
• Smärta o svaghet i skuldran, värre vid rörelser över huvudet
• Diff från impingement kan vara svår - UL el MR hjälper

• Testa abduktion (supraspinatus), extern (infraspinatus o teres minor) o intern rotation (subscapularis)
• Rtg – utesluta fx, därefter UL el MR för att urskilja senorna
• Kir el artroskopi – reparation ger bättre resultat om genomförd inom 3 mån

• Subakromiell impingement
• Förtjockad sena, artrit/artros, medfödd nedåtlutande acromion
• Hawkins test
• Sjukgy, inj steroider för minskad inflammation
• Sedan artroskopisk dekompression - ben o infl vävnad rakas av från akromions undersida

Oftast äldre efter fall mot armen

Diagnos: rtg

Op m reposition av ledytan o fixation, ofta m stift ocerklage

Odislocerade fx (ovanligt) kan gipsbehandlas

Främre korsbandsruptur

• Rtg (fx?)
• MR subakut el artroskopi inom några veckor (diagnos o utesluta andra skador på brosk o mjukdelar - ofta komb av flera skador)

Beh oftast konservativ m sjukgy f att öka stabiliteten. ACL-plastik om höga fn-krav eller besvärande instabilitet. Elitidrottare ofta primärt op.

Ökad risk för sek artros

MCL/LCL-ruptur

Diagnos: klinisk. Rtg (fx?). MR vid tveksamhet

MCL (vanligast): konservativ, ev m ortos om instablit

LCL: suturering vid totalruptur, annars konservativ

Tibiakondyl-fx

• Test: sidovackling
• Distalstatus kan vara påverkat

Utredning: rtg, ofta DT för att kartlägga fraktursystemet

Odislocerad: avlastning till läkning

Dislocerad: op med återskapande av ledytan o stabil fixation

Ökad risk f sek artros oavsett beh



Patella-fx

Test: aktiv extension - ofta helt utslagen

Diagnos: rtg

Odislocerad m intakt sträckfn - konservativ m gips el ortos

Dislocerad - op, fixeras m stift o cerklage

Patella-lux

Diagnos: rtg (fx?) Vid typisk lux reposition före rtg. Subakut MR el artroskopi för att utesluta broskskada el fri kropp

Lux ofta hävd innan pt når sjh

Beh: reposition genom passiv sträckning av knäet o samtidigt stöd av patella. Patellastabiliserande ortos i 6 v. 

Vid instabilitetsbesvär: op (ofta recidiverande hos unga kv m valgusknän)



Meniskruptur

Ömmar i ledspringan, ej uttalad hydrops. Smärthämmad, upphakningsbesvär o låsningar. 

Klinisk diagnos. Rtg (fx?) MR för diagnostik. 

Degenerativa rupturer: uppfransning av innerkanten. Lös del kan ge låsningar. Ses som del av artros - åtgärdas bara om låsningar

• Akuta rupturer: ofta längs periferin. Kan dislocera in och låsa knäet - bucket-handle-ruptur
• Om de ger besvär kan de sutureras om de finns i vaskulariserad del, annars exstirpation av skadad del av menisken

Grad 1 - oftast som sluten fx. Tidigt po ab

Grad 2 - rengöres o revideras på op. Kan ofta fixeras definitivt

Grad 3A - rengöres o revideras på op. Akutfixeras, ofta m extern fix el märgspik. Definitiv fix när pt:s övriga tillstånd o mjukdelarnas skick tillåter. 

Grad B-C - handläggs i samråd m plastik- resp kärlkirurg

HUMERUS

• Konserv beh m collar-and-cuff-slynga o ortos
• Läker ofta bra på några månader
• Vinkel el ad latus i fx accepteras - det brukar "hänga ut sig"

Komplikation: skada p n radialis

• Op: 
• - om det inte går att hålla ett bra läge
• - om läkn ej pågår efter 3 mån
• (bedöms kliniskt avs stabilitet, smärta, bildn av callus
• - i så fall fix m platta o skruvar

TIBIA

Ofta op m märgspik

Odislocerade fx, pt olämpliga för op --> gips 3 - 4 mån, varav första 4 - 6 v helbensgips


FEMUR

Op, ofta med märgspik

RADIUS/ULNA

Dubbelpipa (fx på båda) - behandlas som ledskada --> op m exakt reposition o fix m plattor o skruvar

Radiusfx:  op oftast. Beakta samtidig lux av ulna i DRU

Ulnafx: oftast pga att pt skyddat sig mot ett slag och odislocerade --> konservativ beh. Dislocerade opereras. Beakta samtidig lux av radius i armbågen.

• Reponeras
• Fixeras m slyngmitella ett par v, sedan rörelseträning

Reposition:

• flektera 60° i armbågen
• dra i underarmen m mothåll mot humerus - en person kan samtidigt trycka på olekranon
• fixera m gips i > 90° flexion 2 v, sedan rörelseträning

PIP: ofta skada på kollig

• Ledningsanestesi
• Reposition:
• dra i fingrets längdriktning
• Testa sidostabilitet:
• - Om leden stabil efter reposition --> fixera med tvillingförband 2 v
• - Om leden instabil --> fixera m skena 2 v, därefter tvillingförband 3v

Tidsfördröjning gör reponering svårare - troligare med op

Nästan alltid i sb m fx

Reponeras asap, helst på skadeplatsen

Operationsfall

Reponeras som finger.

Fixeras med tejp mot intilliggande tå under 2 v

• Orsak: oftast stort centralt diskbråck
• Symtom: stark smärta, neurologi: ridbyxeanestesi + urininkontinens el retention + ändtarmmuskeln

• Utredn o beh: resurin - KAD + inläggn - op m dekomprimering inom 24h
• Risk: permanent bortfall av sakrala fner

• Orsak: 70 % av metastaser finns torakalt, diskbråck mest lumbalt
• Symtom: gångsvårigheter, bensvaghet --> känselbortfall, inkontinens
• Utredn: resurin, MR hela kotpelaren
• Beh: steroider, ev strålning, ev op dekompression inom 24h
• Risk: permanent neurologiskt bortfall

• Orsak: tryckstegring i tunneln som kan bero på 
• - systemsjd som: DM, hypotyreos, brist på B12 el folat
• - processer med volymreduktion av tunneln som: ödem, blödning, ganglion, DM, tenosynovit, trauma, vätsekretention, graviditet
• Symtom: känselnedsättning, svag i tenarmuskeln, värk, fumlighet
• Utredning: inspektera ev hypotrofi av m abductor pollicis brevis, rörlighet, palp, distalstatus. Tester: 2pkt, Phalen, Tinell, karapkompression. 
• Undersök halsryggen

• Diff: cervikal radikulopati (smärtutstrålning upp till axel + nacksmärta el värre symtom vid nackrörelser), polyneuropati m eng av händer, fötter, reflexbortfall --> misstanke om DM, hypotyreos, perifer polyneuropati
• Även prox inklämning av medianus, TOS, cervikalt diskbråck, motorneuronsjd, MS, borrelios, IM diagnoser

Symtom men Tinell, Phalen o kompressionstest negativa o/e (neg/pos 2PD + normal/sänkt tenarstyrka) --> remiss, om diagnos oklar för ENG/EMG

• Beh:
• Lindrig = ingen - lätt nedsatt 2PD, normal tenarmuskel --> nattortos 4 v
• Medelsvår = tydligt nedsatt 2PD och tenarkraft/atrofi --> (beroende på grad av subjektiva besvär) nattortos 4v eller remiss t ortoped/handkirurg
• Grav = kraftigt nedsatt 2PD o uttalat sänkt tenarkraft/atrofi --> remiss m prio inom 2v t ortoped/handkirurg
• Prognos: op ger oftast minskad el ingen smärta, kan gå snabbt eller ta månader. Ibland dock permanent nervskada. 
• Sjukskrivning: 0 - 6 v beroende på arbete

• Symtom: sensorik i ulnaris utbredning i handen, smärta, clawing pga svaga intrinsic-muskler, ev pos Tinell bakom mediala epikondylen
• Beh:
• - nattskena i endast lätt flexion
• - op dekompression (dela retinaklet)

• Guyons kanal (mkt mindre vanligt: inklämning mellan hamatus, pisiformis o volara karpalligamentet som förbinder benen)
• - sensorik men dorsal känsel berörs inte då ramus dorsalis cutaneus n ulnaris avgår före Guyons kanal. 
• - intrinsic motorik men bibehållen i lillfingrets yttre led
• - öm vid perkussion över Guyon
• Utredning: MR eller UL

• Utredning:
• DT, MR (högre sens, sämre bedömning av omfattning, #1 för kotpelare), även skelettscint (tidigare vanligast)
• Blodprov: (inga bra markörer) Ca, PSA, elfores o lätta kedjor (uteslut diff myelom om primärtumör ej är känd - klinisk bild lik skelettmetastaser)

• BEHANDLING
• Symtomlindrande
• - smärta (bisfosfonater o denosumab kan ge akut smärtlindring; strålbeh; kir (stabilisera pat fx, solitära metastaser)
• - hyperkalcemi (vätska o diuretika + bisfosfonater el denosumab)
• - osteoklasthämning: bisfosfonater o denosumab - förebygg hypokalcemi med Ca + vitD

• Ca-behandling
• - beroende på primärtumör

Prognos: överlevnad varierar starkt, ovanligt med bot

Denosumab: monoklonal AK, sc var 4e vecka. Förebyggande vid skelettmetastaser. Blockerar RANKL- osteoklastens viktigaste tillväxtsignal. 

• Metastatisk epidural ryggmärgskompression - allvarlig akut komplikation
• Uppmärksamhet på symtom: nydebuterad ryggsmärta, svaghet, känselbortfall (ca 5 % av ca-pt)
• --> snabb MR
• Beh: kortison, analgetika, blåsdränage --> kir el strålning/palliation

Diffar: akut o kronisk lumbago, diskbråck inkl cauda equina, cervikal rhizopati, spondylos, spinal stenos, kotkompression, skolios, kotmetastaser

• Diagnostik
• Oftast ger anamnes + status tillräckligt underlag för plan. Bestående smärta efter 3-4 v: utred psykosociala orsaker.
• Utredning av ryggsmärta
• Utan riskfaktorer
• - med utlösande fokus: utreds ej akut (ex akut lumbago efter lyft)
• - utan utlösande fokus: CRP, urinsticka, ev radiologi efter 6 v anamnes
• Med riskfaktorer (t ex tidigare tumör)
• - samma, men överväg radiologi

• Behandling
• - akut (≤ 3 v) o subakut (≤ 12  v) smärta: gradvis reaktivering, NSAID, paracetamol o muskelrelaxerande (benzo), ej sängläge, ej träning 
• - kronisk smärta: manuell beh/manipulation (ländrygg, ej nacke; bättre än analgetika el massage), ryggträning, multidisciplinär beh ger effektiv smärtlindring, KBT
• - kir:
• -- ländrygg: indik: diskbråck vid ischias, degenerativ disksjd - stelop för minskat tryck o stabilisera kotorna
• -- nacke: diskbråck, ingen evidens för whiplash

• LUMBAGO
• = smärta i ländryggen
• - akut 0 - 6 v = ryggskott, förbättras oftast inom 2 mån
• - subakut 6 - 12 v
• - kronisk > 12 v
• Med utstrålning: lumbago-ischias
• Utredning
• - A: tidigare ca, trauma, deformitet i ryggraden, systemisk steroid, droger, psyk
• - S: typiskt smärtskolios, palpöm enas sidan ländryggen, normalt neuro o Lasègue
• - röda flaggor: ökande svår o nattlig värk, förändrade ryggsymtom, duration > 2 mån, debut före 18 el efter 55, misstanke om infektion el inflammatorisk ryggsjd, ny svårighet m tarm el blåsa, ny ridbyxa, ny sexuell dysfn, misstanke om nervrotspåverkan, spinal stenos, cauda equina

• DISKBRÅCK O RYGGMÄRGSKOMPRESSION
• Diffa: ryggmärgskompr - känd tumör, progredierande bensvaghet, motorik o sensorik utslagna BIL från aktuell kompressionsnivå, mindre intensiv smärta
• - Skillnader i handläggning: ryggmärgskompr - MR hela kotpelaren, metastasorsakad beh m steroider, ställningstagande till strålbeh el kir m dekompression. FARA: permanent bortfall av sakrala fner

• DISKBRÅCK
• Ofta lumbago före ischias (h - d senare)
• 80 % blir bra utan op --> ok att vänta 2-3 mån innan beh - omm smärtstillning funkar
• A: smärtutbredning dermatom rörelsekorrelerad, sakrala fner, hostsmärta, domningar, bensvaghet
• S: ryggstatus samt sfinktertonus o sens perianalt
• Vitalparametrar, resurin, blodstatus, CRP
• Remiss rtg (#1 MR), analgetika
• Fasta och op (fri mob SS 2-3 v, sjukgy efter 3-4 v)

• CAUDA EQUINA
• Mkt sällsynt. Unga-medelålders.
• Vanligast pga stort centralt diskbråck L4- S1. Kan uppträda akut eller smygande. 
• Def: störning i blås- tarm- eller sexuell fn eller sensoriska förändringar perianalt eller i sadelområdet
• Kan ge: ryggsmärta m/u sciaticus, neurologi i ett eller båda benen
• Utredning: neurostatus, ibkl bulbocavernös reflex
• Beh: 
• - kir dekompression (vanligen disketomi) om klinik o MR visar potentiellt reversibel orsak till tryck 

• CERVIKAL RHIZOPATI
• Yngre: inklämd nervrot pga diskbråck el trauma
• Äldre: förträngt foramen pga deg förändringar
• A: smärta i dermatom
• S: onaturlig pos på huvud o hals, paraspinal ömhet o vid muskler f ref smärta; foraminala kompressionstestet
• DDx: brachialplexus-skada o cervikala diskskador o cervical spine sprains/strains (lig/muskelskada) (alla vanliga i idrott), cervical discogenic pain syndrome, cervical facet syndrome, rotatorkuffskada

• SPONDYLOS
• Lumbar: Osteofyter på övre o undre kanterna av kotkropparna
• Vanligen asymtomatiskt
• Cervikal: kroniskt degenerativt tillstånd. PÅverkar kotkroppar, diskar, nervrötter o ryggmärg etc. 
• Vanligaste orsaken till progressiv kompression av nervrötter o ryggmärg. Kan ge spinal stenos. 
• Symtom: cervikal smärta, bl a kronisk suboccipital hv, cervikal radikulopati, cervikal myelopati
• Utredning: slätrtg, DT el MR
• Handläggning: 
• - svår spondylos m tecken på myelopati (ryggmärgssjd): immobilisering av halsryggen, mekanisk traction
• - sjukgy för styrkan
• - indik f kir: progressiv neurologi, kompression av nervrötter o ryggmärg, intractable pain

• SPINAL STENOS
• Vanligast L4-L5, kvinnor 40+, ass m annan artros
• A: pseudo-claudicatio = lumbal smärta över skinkor ned i benen, brännande känsla, domningar o svaghet, värre vid gång, begr gångsträcka, ibland svårt att stå rak, sätter sig vid smärta
• S: ofta ringa fynd, nedsatt extension, neg Lasègue, neurologi normal el nästan
• - viktiga diffar: halsryggsstenos (ryggmärgspåverkan m spasticitet, hyperreflexi, pos Babinski), annan neurologisk sjd (ALS, MS), kärlorsakat, höftartros
• - beh: initialt konservativ (analgetika, gånghjälpmedel); kir (dekompr m/u lokal fusion)

• KOTKOMPRESSION
• Vanligaste benskörhetsfx (20 - 50 % av alla drabbas, vanligare hos kvinnor)
• Efter 1 år hade > 75 % svår smärta, mkt dålig ryggfn. Många vet inte orsaken
• S: ofta betydande smärta
• Utredning: ryggrtg bröst o länd vid misstänkt färsk kompression (MR bäst för att skilja på färsk o äldre)
• Beh:
• - största risken är fys inaktivitet pga oförmåga o rädsla att röra på sig -->
• - smärtlindring, hjälp m ADL, promenader gärna m ryggsäck f att belasta ryggen o motverka kyfos
• - plastik ej verkningsfull

• SKOLIOS
• - funktionell (pga benlängdsskillnad el ryggsmärta): kompensatorisk, postural el transient --> fotsulor mm, sjukgy muskelträning
• - strukturell (positioner o rörelser kan inte reversera skoliosen) uppkommer ofta i puberteten
• - beh: expektans --> korsett --> stelop

SPINALT TRAUMA

• Diagnos (är klinisk) - fokus på smärta o nedsatt fn. Kräver
• - samlad diagnos m riskfaktorer o typiska fynd
• - rtg (visar bara avancerad sjd) endast vid osäker diagnos el remiss f ev protes
• - ej provtagning, ej MR

• Riskfaktorer: överbelastning, ärtflighet, traumatiska meniskskador, muskelsvaghet, arbete i rörelseomfångets ändlägen, extremidrott
• Typiska fynd: smygande debut, ökande stelhet (morgonstelhet < 30 min i knä o < 60 min i höft) o rörelse-/belastningssmärta
• - knä debut ofta medialt, muskelatrofi i låret, ledsvullnad, palpöm medial ledspringa, senare knaster o varus-valgus-instabilitet
• - höft tidig smärta o rotationsinskränkning, senare extensionsdefekt o nattlig smärta, smärta på lårets framsida ned mot knäet - n saphenus (diff mot spinal stenos)

• Diffar: 
• Kristallsynovit (oftast pyrofosfat) (ibland // m artros)
• - plötslig debut, värmeökning, ökad ledvätska, kan vara svåra diffa från ledinfektion --> odling
• Ledinfektion - akut åtgärd
• Osteonekros - ofta plötslig symtomdebut
• RA - vanligt m långsamt utvecklande synoviter i småleder, så småningom symmetriska o sjukdomskänsla --> labb o specialistremiss
• Tumör
• Trauma m fx

• Behandling:
• 1. Grund (alla): artrosskola = info o motivation, träning (starkare muskler) o viktkontroll
• 2. Tillägg (några):
• - lkm: #1 paracetamol (försiktighet med NSAID). TENS - måttlig effekt v knäartros. Ortos o träning vid tumbasartros. Långverkande steroid (1-3 v) vid knäartros, kortvarig lindring m elektroakupunktur
• - hjälpmedel: krycka käpp, rullsulor (MTP1-artros = hallux rigidus), fotbäddar
• - anpassning av bostad o arbetsplats
• 3. Kirurgi - 20 % behöver
• - osteotomi av tibia - skjuter 10 år på protes
• - osteotomi ger bättre rörlighet i knä, fot, MTP, bäcken
• - ledprotes - mkt framgånsrikt

• HÖFT
• - cementering - fixerar protes i ben: yngre - ocementerad - ruggade proteser, kan ge fx vid inpassning, håller längre; äldre cementerad - risk f fettemboli
• - hip replacement: 1 THR - total hip replacement caput m boll o acetabulum m kopp; 2 resurfacing - caput behålls m metallskal, acetabulum ersätts m kopp; 3 hemiartroplasti - caput ersätts - används vid collumfx 
• Diffar: spinal stenos/ischalgi, artriter som RA/Bechterew, ljumskbråck, posttraumatisk artros från tidigare höftskada

• KNÄ
• Yngre: kan överväga cementerad delprotes
• Äldre: cementerad total knäprotes
• Tre compartments: patellofemorala, mediala, laterala. Protes kan begränsas till en av dem. Alla tre TKR = total knee replacement. Förbättrar rörelseomfång, behandlar smärta, återställer vinkel. Upp till 20 % ej helt nöjda - en orsak nedstämdhet. 

• Tidiga biv o komplikationer: höftlux, sårinfektion, DVT/LE (vanligt utan blodförtunning - trombosprofylax, kompressionsstrumpor, mobilisering), nervskador, dislokalisering, vid höftop: benlängdsskillnad - 15 mm ok
• Senare biv: proteslossning o slitage
• > 90 % av TKR överlever över 15 år. Lysande linjer på rtg, smärta, förlorad stabilitet - uteslut först infektion. Caputnekros, pseudoartros (= falsk led som kan bildas efter utebliven benläkning (på grund av dålig blodförsörjning) vid benbrott, ger belastningssmärtor, svaghet och vilovärk.), posttraumatisk artros.

Artrodes --> smärtfri men stel. (överväg i fotled, fot, handens småleder)

Preop rökstopp

• Rehab
• - tidig mob (upp o gå dagen efter, full belastning om cementerad, partiell vid ocementerad; gång- o trappträning)
• - modifieringar hemma o på arb - 69 % återgår till eget boende efter höftfx

• Om THR smärtar
• - #1 utred infektion (bone scan)
• - proteslossning (rtg)
• - fx
• - andra diagnoser, t ex rygg

• Diffar
• menisk, kollaterallig, korsband, patellalux, fx, broskskada, lux

• Brådska
• Omedelbar åtgärd: fx, osteokondrala fragment, knälux
• Åtgärd möjlig senare: kollaterallig, korsband, menisk

• Undersökning
• Punktion (hemartros? --> 80 % har ACL, fettpärlor = fx) -->
• JA: rtg --> skelettskada el ACL/PCL
• NEJ: låst knä, Lachmann, draglåda

MR frikostigt: korsband, menisk, brosk

• MENISK
• Diff: medialt kollig(ömhet mer vid fästena)
• Beh: debridement via artroskopi, reparation av perifer del som har blodförsörjning

• ACL
• Vridrörelser hos utförsåkare o fotbollsspelare. Hemartros
• 2/3 i komb m menisk
• Diagnos: A&S, draglåda o Lachman, ev MR
• Beh: sjukgy träna quadriceps f stabilitet. Annars ev rekonstruktion m graft - oklart vad som är bättre

• PCL
• När tibia tvingas bakåt m knä flexerat
• Beh som ACL

• KOLLATERALLIG
• Tackling från sidan
• Beh: rehab, fri mobilisering, ev ortos. Kir kan övervägas för grad3 LCL el komb

• PATELLALUX
• Beh: ortos , quadricepsträning. 50 % risk f relux utan op (suturering av retinaklet)

• KNÄDISLOKATION
• (multiligamentös, dislokering av femur o tibia)
• - fara f skada på a popliteae - benischemi
• Handläggn: reposition o stabilisering, distalstatus
• Beh: 
• - initialt extern fix 
• - arteriogram
• - rekonstruktion tekniskt krävande

• KNÄFX
• Beh: 
• - odislocerad: gips/ortos
• - dislocerad: osteosyntes

• Diff
• Huvudsakligen
• - monoartriter: septisk artrit, gikt, pyrofosfatartrit, traumaiterativ artrit (upprepad ovan rörelse), posttraumatisk artrit - hemartros
• - oligoartriter (2-4 leder): reaktiv artrit (asymmetrisk, stora-mellanstora leder, yngre, 1-5 v efter bakteriell inf, subakut debut, utläkning på 2-6 mån, 10-20% får kronisk artrit), akut sarkoidos (bil fotledsartrit, benignt förlopp på 3-4 mån), artrit vid viros (vanligen över på 1-4 v, kan vara HCV, parovirus B19 - förkylning, typiskt i MCP o PIP - lik RA), Borrelia (medelstora o stora leder, ssk knän, veckor - 2 år efter fästingbett, över 50% av obeh EM, påtaglig sjukdomskänsla), gonokocksepsis
• - polyartriter: exacerbation av känd kronisk artrit som RA, psoriasis mfl, debut av kronisk artrit  som RA, psoriasis, SLE, artrit vid viros

• Levätskeanalys krävs för diagnos av septisk artrit, kristallartrit, hematom. 
• ^{Sterila rör f aerob + anaerob + ev TB-odling}
• ^{Heparinrör för LPK, poly/mono, kristaller, syn-glykos}
• Grovt sett:
• ^{LPK förhöjt vid septisk artrit}
• ^{Granulocyter vid kristall o septisk, även möjligt vid aseptisk}
• ^{Kristaller (urat/pyrofosfat) vid kristall}
• ^{Viskositet låg vid aseptisk o kristall, normalt hög}

• SEPTISK ARTRIT
• Het, svullen, erytem, varje rörelse mkt smärtsam
• Handläggning: vitalparametrar, PVK-Ringer, blodstatus m diff, CRP, SR, glu, blododling, allmän odling
• Diagnos: punktion m akuta analyser (LPK, kristaller, glukos, laktat, odling, direktmikroskopi), vitalparametrar
• Beh: skyndsam sköljning på opsal - adling - ab; kryckor, rtg direkt o efter 6v
• Risk: sepsis, permanent ledbroskskada

• KRISTALLATROPATI
• Gikt. Ofta även andra leder, ssk MTP1. 
• Pseudogikt. Kalciumpyrofosfat - drabbar äldre. Rtg kan visa kalcifierade minisker: kondrokalcinos

• HEMARTROS
• Kan bero på koagulopati el waran

• INFLAMMATORISK ARTROPATI
• RA vanligast. Vanligen smygande, flera leder, kan finnas anamnes på systemsjd som IBD. CRP, SR, RF, ANA

• BURSIT
• Svullnad utanför knäleden. Pre- (skurgumsknä) eller infrapatellar.
• Symtom i allmänhet: ömhet, smärta, ödem, erytem, reducerad rörelse
• Beh av bursiter i allmänhet: 
• - reducera infl genom vila, kyla, värme, elevation, NSAID, aspiration, steroidinj
• - misstanke om septisk: ab i väntan på odlingssvar
• - kir excision i sista hand vid kronisk

• Vanligt hos kvinnor 50+
• Undersökning: 
• - MCP1: adduktionskontraktur? hyperextension? ömhet, smärta
• - CMC-1: muskelstyrka vid abduktion, nyp, nyckelgrepp; rörelseomfång, stabilitet, kompressionstest
• - slätrtg oftast bara vid op

• Diff:
• - deQuervain
• - tumbasinstabilitet: testa dorsoradiell translation av basen för os MC1 gentemot os trapezium
• - STT-artros (mellan scafoideum, trapezium, trapezoideum)
• Beh: som för annan artros. Op lång rehab och inte säker succe

• HANDLÄGGNING
• Uteslut ddx efter fallande grad av allvarlighet enligt: 

• AKUT OP
• Septisk tendovaginit
• Septisk artrit
• nekrotiserande fasciit

• OP, EV DAGEN DÄRPÅ
• Abscesser: fluktuerande varm o rodnad svullnad, incision o spolning utan ab
• Postop sårinfektioner: kan bilda abscesser el dränera  sig via såret; incision o spolning
• Osteit (bakterieinf i skelettet): vanligen penetrerande trauma, vanligast apikalt på ändfalangen; debridering av nekrotisk mjukvävnad o ben, kan kräva amputation, ab i 4-6 v efter odling. 

• INLÄGGNING, HÖGLÄGE + IV AB
• Mjukdelsinfektioner (=celluliter). Markera påverkat område o kolla förändring efter natt med beh

• PO AB, UPPFÖLJNING O TIDIGT ÅB
• Paronyki (sår vid nagelband med bakterier): #1 omläggn m alsolsprit --> om ej hjälper #2 po ab och incision el evulsio; svårare fall iv ab för att förhindra vävnadsskada, sepsis el osteit
• Erysipelas: po pencillin vid endast lindrig lymfangit

• Vidare handläggning
• - inlagd pt f incision o spolning: 2 dygn för iv ab m högläge el gipsskena, ev upprepad spolning; efter akut stadium rörelsträning

^{Diabetes är en klar riskfaktor för alla handinfektioner. à mer aktiv hållning, tidiga återbesök, mer generös m iv ab och op}

• Diffar:
• - aseptisk tendovaginit (krypande o plötslig försämring; ospecifik infl, reuma, gikt, pyrofosfat - kan ge höga crp o lpk): behöver inte spolas men gör om osäker, ledvätskeanalys. Specialfall är deQuervain
• - aseptisk artrit (ofta handleden, ofta över flera veckor, ibland ständig mek påfrestning i anamnesen)

• de QUERVAIN
• Stenoserande tendovaginit
• Inflammation o förtjockning av 1a dorsala senfacket komprimerar senorna till m abductor pollicis longus o m extensor pollicis brevis
• Rörelserel smärta vid tumbas o handledens radiala sida, rörelseinskränkning kring proc styl radii
• Undersökning: svullnad över proc styloideus radii, smärta vid palp över 1a dorsala senfacket o passiv ulnardev, Finkelstein
• Diff:
• - interesktionssyndrom = bursit i korsningen mellan nämnda muskler o  mm ext carpi radialis longus et brevis prox om 1a dorsala
• - artros i tumas och STT
• Beh: 
• -  undvik smärtande rörelser, NSAID, vila o ortos i en vecka, kortison i 1a dorsala + rehab + erg råd -- ofta förbättr inom 4-6 v
• - ingen klar förbättr efter 4v --> handkir för klyvning av 1a dorsala -- ofta förb inom 3-4 mån men öm i flera månader

• TRIGGERFINGER
• 6 ggr vanligare hos kvinnor
• Förträngning (tendovaginitis stenosans) eller uppdrivning av flexorsena (tendosynovitis nodosa) pga hypertrofi el inflammation i flexorsenskida. 
• Smärta i handflatan, stelhet, upphakningar, med tiden påverkan på omfång, styrka
• Diffar (följer inte senan vid passiv rörelse): Dupuytrens noduli (rel hård ytlig resistens), senskideganglion (djup fluktuerande resistens)
• Beh: 
• - först oftast inj kortison mot svullnad o infl ev x2 (hjälper 86 %)
• - rörelseträning (arbetsterapeut)
• - terapisvikt, stora problem - handkir

• DUPUYTRENS KONTRAKTUR
• medelålders män 5 ggr vanligare
• Ärftlighet, oftast lill- el ringfingret
• fibrotisering av palmarfascian ger extensionsdefekt
• Rörelseinskränkning, sällan svår värk
• Diff: jättecellstumör i senskida - hård o oregelbunden, senskideganglion, triggerfinger
• Beh: handkir - bara vid tydlig fn-nedsättning

• GANGLION
• Vätskefylld utbuktning från t ex senskida, sena, ledkapsel
• Patognomont är fluktuerande vätskemängd, kan hindra normala rörelser
• Expektans vid ringa symtom (försvinner ibland spontant), annars remiss kir (aspiration m/u kortison el excision)

Tendinos = histopatologiska fynd av degeneration av sena

Tendinopati = generisk term för ett vanligt kliniskt tillstånd hos senor, som orsakar smärta, svullnad o sänkt funktion. Eftersom de flesta tillstånd med smärta från senor inte är inflammatoriska kan tendinopati vara ett bättre ord än tendonit.

Tendonit = inflammatoriskt tillstånd med smärta vid senfästen till ben.

• VANLIGA SAJTER
• Supraspinatus
• - djup värk i skuldra
• - status: palpsmärta i tub majus, Hawkins test

• Biceps
• - smärta i främre skuldran
• - status: palpsmärta ant skuldran, öm över sulcus

• Epikondylit (lat - tennis, med - golf)
• - status: palpsmärta o smärta vid flex

• Patellarsenan - ömhet vid fästet i nedre patella
• Popliteasenan (lat kollig) - lateral knäsmärta (m popliteus - knäets bakre lat sida- senan ursprung femur lat - brett fäste f muskeln tibia medialt)
• Iliotibial band syndrome (vanligaste syndromet vid överansträngning av knäet)
• - lateral knäsmärta, i eller efter löprunda
• - smärta vid lat femorala kondylen
• Fästet för posteriora tibiala senan i benet (shin splints)
• - smärta anteromedialt på smalbenet (pronation, löpn på hård yta o dåliga skor)
• Akillessenan vid hälen
• Ingen aktiv inflammation
• Deg process då läkningskapaciteten överskrids genom upprepade mikrotrauman. 
• - löpare
• - hälsmärta, ömhet o smärta 6 cm prox om fästet på hälbenet vid tryck, smärta som ökar vid belastning, vid plantarflex mot motstånd o passiv dorsiflexion, crepitus som kan vara palpabel i svåra fall; morgonstelhet; de flesta talar om gradvis ökad smärta som varat i mån - år. 
• Antingen vid distala fästet (25%) eller 2-6cm prox om fästet (65 %)
• Lagom träning viktigaste beh. Rehabträning m konc o exc belastning minst 3-6 mån, i komb m laser ökar effekten. Återgång kan ta 3-12 mån. (smärthantering högst VAS 5/10) 

• Behandling
• Mål minskad smärta o återgång
• Ickefarmak: vila el sänkt aktivitet (undvik smärta), is 1-2 dygn, immob - slinga f rotatorkuff, styrke- o stretch när smärtan gått ned (patientutbildning)
• Farmaka: NSAID, kortison i komb m lidokain om ovan ej funkat - aldrig f akilles, omdebatterat generellt - risk f ruptur
• Kir: om konserv ej funkat, ej uppenbart

• Prognos:
• - generellt bra efter vila o konserv beh
• - kronisk tendinopati kan ge försvagn o ruptur
• - komplikationer: kronisk invaliditet, senruptur, adhesiv capsulit (frozen shoulder)