-
Dödsfallsutredning
- Mål?
- uppskatta dödstidpunkt
- dödsorsak
- dödssätt
- rekonstruktion av händelseförloppet
- Dödssätt =
- - naturlig död eller
- - onaturlig död = [olycka, självmord, mord] eller
- - oklart
-
Trubbigt våld
Vad heter på latin:
- hudavskrapningar
- blåmärken
- krossår/slitsår
- Vad heter på latin:
- - hudavskrapningar - exkoriationer
- - blåmärken - hematom, kontusioner
- - krossår/slitsår - lacerationer
-
Exkoriationer
- på svenska?
- beskriv orsak, tecken, läkning
Hudavskrapningar
- Mot hudytan snett (tangentiellt) riktat våld
- upprullning/uppskrapning av överhuden
- inget bloddropp om subcutis är intakt
- skrap-/skrubbsår, rivmärken, nötningar
- läker utan ärr
-
Blåmärken
- patofysiologi?
- vad orsakar den färska färgen?
- Datering: färg, när, varför?
- Hematom: små blodkärl som brustit under huden till följd av trubbigt våld
- vävnaden kläms sönder mot underliggande ben el från sida till sida
- kan engagera kärl i huden, subkutant fett el muskel
- blodets röda färg blir blåaktig när ljuset filtreras genom huden, då ljus med kortare våglängd har lättare att tränga igenom
- Nedbrytning av heme (85 % från rbc)
- Heme bryts ned av mikrosomalt heme-oxygenas i retikuloendotelialceller (ssk i lever o mjälte; eller MF), varvid FE3+ frigörs och biliverdin bildas. Biliverdinreduktas reducerar det till bilirubin. (Bilirubin o dess derivat kallas gallpigment). Bilirubin-albumin-komplex transporteras i blodet till levern. I levern konjugeras bilirubin med 2 st mer lösliga glukuronsyra av mikrosomalt bilirubin-glukuronyl-transferas.
- Bilirubin-diglukoronid tranporteras aktivt mot gradient ut i gallgångarna till gallan. Är energikrävande och rate limiting - störs vid leversjd och vid felaktigt tp-protein (Dubin-Johnson syndrome)
- Okonjugerat bilirubin utsöndras normalt inte.
- Hydrolys o reduktion av tarmbakterier ger urobilinogen (färglöst), varav tarmbakterier oxiderar det mesta till sterkobilin (brunt). En mindre del reabsorberas till portablodet, varav en del ingår i den enterohepatiska cykeln (tas upp av levern och utsöndras i gallan) medan resten når njuren, konverteras till gult urobilin och utsöndras med urinen.
- - brist på bilirubin-glukuronyl-transferas orsakar Crigler-Najjar I och II samt Gilberts syndrom
- - vissa anjona droger som salicylater och sulfonamider kan lösgöra bilirubin från albumin, vilket medför att bilirubin kan träda in i CNS, med potentiell risk för nervskador hos spädbarn.
-
Blåtira
- alternativa orsaker
- 1. direkt stöt
- 2. skada på skalpen frontalt
- 3. skallbasfraktur
-
Vad menas med tågrälsfenomen?
Blåmärken orsakade av långsträckta föremål
-
Lacerationer
- svenska termer?
- lokalisationer?
- skillnad på slitsår o krossår?
- vad kallas en blodfylld sårhåla i subcutis?
- Diff mellan skärsår och slitsår?
- Slitsår, krossår
- i huden: bristning av överhud (epidermis), läderhud (dermis), underhud (subcutis)
- på djupet: lever, mjälte, oelastisk vävnad
- snett riktat = slitsår
- direkt riktat = krossår
- special – decollement, blodfylld sårhåla i subcutis
- yttre skada – ofta mot underliggande ben
- inre skada – lever, mjälte, aorta, tarm, …
Orsak: friktion + tryck
Karaktär: ojämna kanter, vävnadsbryggor
-
När är skalltrauma livshotande?
Typer av skallfrakturer?
Vad innebär Puppes regel?
- Inte i sig livshotande, men
- skada på stora blodkärl
- söndertrasning av hjärnhinnor o hjärna genom intryckta benfragment
- blodaspiration till följd av fraktur i skallbasen
- infektion
- Typer av skallfrakturer
- linjärfraktur
- impressionsfraktur (hammare)
- kompressionsfraktur (ofta skallbas - i samma riktning som påverkande kraft)
Puppes regel ger en indikation om en skallfraktur orsakats av ett slag eller ett fall
-
-
-
Skarpt våld
Dödsorsaker?
Förblödning, inre el yttre. Blödning i hjärtsäcken
Blodaspiration, Pneumotorax, Luftembolism
Skador på inre organ
Infektion (skada på GI)
-
Avvärjningsskador vid skarpt våld
Handflata, armens yttersida
-
Skarpt våld
Indikationer på annans resp eget vållande
- Annans vållande
- Genom kläder, stort antal skador
- Skador på ryggen eller ansikte, skador nedifrån, djupa skador (jmf provsnitt)
- Avvärjningsskador: underarm (passivt), hand (aktivt el passivt)
- Eget vållande
- Självskadebeteende/ångest-lindring: mest armar o ben, ibland riktigt djupa
Simulering: ytliga ev parallella rispor, åtkomliga ställen
Suicid(-försök): handled (och ibland provsnitt; ofta vä), hals (uppifrån nedåt-framåt), provsnitt
-
Skottskador
Hur förhåller sig kulans hastighet till skadorna och till använda vapen?
Skador på inre organ
Frågeställningar
Hur skiljer man på ingångs- och utgångs-öppning?
Hur skiljer man på olika skjutavstånd?
Vad kännetecknar skador av hagelgevär på olika skjutavstånd mm?
Skottvinkel
- Luftgevärskulor kan fastna i organ el skelett om skjuten från nära håll
- Enhandsvapen ger skador i en skottkanal
- Gevär ger skador i en vid zon runt skottkanalen pga chockvåg
- Specialvapen ger kavitetsfenomen med insugning av smuts och klädesbitar i skottkanalen
- Skottriktning
- ingångsöppning: central substansdefekt, epidermisfri randzon, kontusionsring, smutsring
- utgångsöppning: slits- el stjärnformad, oftast (men ej alltid) större än ingångshålet. Saknas om kulan sitter kvar i kroppen.
- Skjutavstånd
- absolut närskott - påsittande
- drivgaser pressas in mellan hud o skelett och en krutrökshålighet uppstår (eller uppsplittrat ben)
- stjärnformat sår, krutrester i sårkanten, CO i omliggande vävnad
- ev stämpelskada (av att mynningen avbildats mot huden)
- relativt närskott ≤ 1 m
- svedning av mynningsflamma
- pålagring av pulver- o/e krutrester på huden - ”tatuering”
- sot koncentriskt el asymmetriskt (enligt räfflingen) (krutrök kan bilda stoftmoln som breder ut sig en kortare sträcka framför mynningen – blir som sotlager runt hålet)
- OBS – kläder måste undersökas (diff - fjärrskott)
- fjärrskott > 1 m
- Ingångsöppning
- Koncentrisk smutsring (bevisar ingång)
- Regelbundet hål
- Inga tecken på närskott
- Våvnadsdefekt/epiteldefekt närmast hålet
- Utgångsöppning
- Bristning, ej defekt. Epitel intakt
- Hög energi: U > I
- Låg energi: U = I eller U saknas
- Hagelgevär
- Nära håll
- Mot huvud - svårt att se ingångs- o utgångsöppning
- Diff - trubbigt våld, sprängning
- Ngt längre håll (t ex 3 m)
- Spridning av haglen till hagelkärve
- Bredvid ingångsöppningen inslag av enskilda hagel
- Långt håll (> 10 m)
- Haglen relativt jämnt spridda över träffytan
- Skjutavståndet kan rel väl avgöras genom att jämföra haglens spridning vid provskjutning
- Utgångsöppning saknas ofta
- Ibland märke av andra pipan (dubbelpipigt vapen)
-
Skottskador
Vad talar för självmord resp mord?
- För självmord talar
- ingångsöppning lokaliserad till
- tinningen, pannans mitt, gommen, bröstets mitt
- kroppsytan oftast blottad
- absolut närskott eller nära relativt närskott
- beläggning av krutstänk (blod, sot) på offrets händer
- en dödande skada
Homicid: otypiska ingångsställen, annorlunda skottriktningar, genom kläder, fjärrskott, flera var för sig dödande skador
-
Rättsintyg
Vad är det?
Vem avser det?
Vem begär det?
Vem utfärdar?
Vilka delar består det av?
Är ett läkarintyg om skador eller annat som kan ha betydelse vid utredning av misstänkt brott – är underlag för bedömning om brott har begåtts
Kan avse brottsoffer el misstänkt gärningsperson – avser alltid levande person
Begärs av polis/åklagare
Skrivs av rättsläkare el lä utan särskild kompetens - förklara facktermer, ange säkerheten i varje påstående
- Består av:
- protokoll
- utlåtande
-
Rättsintyg - protokoll
Formulera punkt om skadan på bilden
14. På bröstkorgens högra sida ses i flanken ett ca 9 x 3 cm stort område med välavgränsad, röd hudmissfärgning. Centralt ses en långsmal avblekning. Området är orienterat snett uppåt-framåt och har sin bakre begränsning ca 18 cm nedanför armhålans bakre begränsning
Mall:
en punkt = varje skada eller varje grupp av skador
- ange skadans storlek, form, karaktär (skarpkantad, oregelbundna sårkanter mm), läge, orientering
- var noggrann
-
Rättsintyg
Består av protokoll och utlåtande.
Format och innehåll i dessa?
Vad def som "livsfarlig skada"?
Protokoll
- en punkt = varje skada eller varje grupp av skador
- ange skadans storlek, form, karaktär (skarpkantad, oregelbundna sårkanter mm), läge, orientering
- var noggrann
Utlåtande
1. sammanfattning av fynden
2. skadornas uppkomstsätt, ålder, svårighetsgrad ( livshotande, bestående kroppsliga men)
- a. livshotande skada = skadans objektiva effekt utan behandling, bedöms av läkare
- Ja: penetration av thorax, buk och tarmar/andra organ
- Nej: penetration av bukväggen
- b. Livshotande tillstånd
- Strypning: märken på hals (mun, näsa) i kombination m medvetslöshet; subjektiv uppgift → låt rätten bedöma trovärdigheten
- Hjärnskakning: om längre än helt kortvarig medvetslöshet (> 15 min)
- c. livshotande gärning
- = bedöms av rätten
3. ev bilaga (bilder, kroppsskisser)
- Livsfarlig skada =
- penetration av torax, tarmar o andra organ
- tecken på strypning med medvetslöshet, urin- eller faecesavgång och petekier
- hjärnskakning med > 15 min medvetslöshet
-
Samtycke
Vilka regler gäller för samtycke från målsägande resp misstänkt beträffande undersökning resp att utfärda rättsintyg?
-
Våld i nära relation
Red flags?
- skadebild stämmer inte med berättelsen
- skador på hals, läppars insidor, bakom öronen, greppmärken, brännmärken
- olikåldriga skador; upprepade besök för skador el psykosomatiska besvär
- upprepade egna sjukskrivningar av oklar eller osannolik orsak
- medföljande som förefaller kontrollerande
-
Kvinnomisshandel - handläggning
Skadebild stämmer inte med uppgivet händelseföropp, missbruk vanligt, avvärjningsskador, olikåldriga skador
Våldtäkt - handläggning
Hur definieras
1. samlag
2. våldtäkt
Kroppsskador vid dömda våldtäkter: extragenitala >> genitala
KVINNOMISSHANDEL
Ställdiagnosen - våga fråga
- Helkroppsundersökning - om pt tillåter:
- topp till tå, inkl munhåla o om indicerat genitalia
- noggrann dokumentation - använd mallar, mät, fota (helst fotograf; med måttskala, så det framgår vilken kroppsdel, före o efter beh, märk m namn o datum)
Behandla akuta skador, erbjud inläggning, förmedla hjälpkontakter, erbjud återbesök
VÅLDTÄKT
- Gynundersökning asap
- Besiktning av hela kroppen
- RAPE KIT - innehåller allt som behövs inkl ersättningstrosor
Samlag = den enas könsorgan kommer i kontakt med den andras kroppsöppningar eller könsorgan
Våldtäkt = våld, hot eller brottslig gärning som tvingar person till samlag
-
Barnmisshandel
Red flags
- söker akut för ej akut skada
- förtegna om uppkomst av skada
- oklar tidsangivelse
- olikåldriga skador
- atypiska skadebilder
- frakturer hos spädbarn
- psykiskt avvikande beteende, psykiskt avvikande barn, vanvårdat barn
-
Toxikologi
Olika mekanismer m orsaker?
Mekanismer
- hjärnstammen (sänkt medvetande, andning o cirkulation): opiater (heroin), benso, sömnmedel, lugnande, alkohol, CO2 pga suicidförsök i bil, laktacidos pga isopropanol
- hjärtat (rytmrubbningar): digitalis
- blodet (syreupptagning: brand o CO-förgiftning, proppar, blödning)
- levern (avgiftningsstation): paracetamol
- njurarna (avloppssystemet): etylenglykol med laktacidos
-
Toxikologi
Tecken på död av
- CO?
- cyanid?
- CO:
- ljusröda likfläckar
- sot i näsborrar o mun, i LV, nedsvalt sot
- Cyanid:
- ljusröda likfläckar
- lukt av bittermandel
-
Likfläckar
Vad tyder färgen på?
- blålila
- rödlila
- brun
- ljusröd
- Blålila - asfyxi
- Rödlila - normalt
- Brun - förgiftning m nitrater, nitrobensen, KCl, anilin, ...
- Ljusröd - CO, cyanid, nedkylning, syrgasbehandling
-
Alkohol
Widmarks formel?
Eliminationshastighet?
Dödlig koncentration?
Vad är isopropanol? Följder?
Vad är etylenglykol? Följder?
ALKOHOL
- Widmarks formel
- anger max konc alkohol i blodet (vid konsumtion på tom mage)
- = m(alkohol)/[m(kropp)*0,71]
- ‰ alkohol beräknas utifrån kemlab från urin, blod o ögonvätska o Widmarks formel
- Konstant eliminationshastighet ca 0,15 ‰/h = 7-8 g/h
- Dödlig intox ca 4 ‰ (varierar)
- Spolarvätska = isopropanol
- viss berusningseffekt
- omvandlas till aceton, met acidos
- Kylarvätska = etylenglykol
- söt smak
- omvandlas till oxalat - njurskada, ofta fördröjd förgiftning
-
NARKOTIKA
Allmänt om symtom
Två vanligaste drogerna i SE
Lurigare symtom än alkohol. Balans och tal kan vara OK. Pupillförändringar och allmänt tempo kan ge vägledning.
- Cannabis utbrett
- Amfetamin näst mest
-
NARKOTIKA
Vilken vanlig drog:
1. medför risk f hjärtinfarkt, hjärnblödning
2. små pupiller, andningsdepression
3. stora pupiller, ökad puls, BT, temp
4. aggressivitet, impulsivitet, hyperaktivitet
5. lyckorus men dämpande
6. tillverkas av morfin, en naturprodukt från opiumvallmo, omvandlas till morfin
7. lik amfetamin
8. kallas i växtform marijuana
9. kallas ihoppressad hasch
- 1. amfetamin
- 2. heroin
- 3. amfetamin
- 4. amfetamin
- 5. heroin
- 6. heroin
- 7. kokain (amfetamin är syntetiskt, har längre verkningstid)
- 8. cannabis
- 9. cannabis
-
NARKOTIKA
Vad betyder GHB?
- GHB = gamma-hydroxy-butyrat
- (partydrog)
- Används som lkm under namnet Xyrem mot kataplexier (perioder av muskelsvaghet o kroppslig trötthet, ofta symtom på narkolepsi) i sb m narkolepsi. Tidigare narkosmedel, men övergivet pga mkt smalt terapeutiskt område.
- Effekt lik alkohol, MDMA, såsom eufori, disinhibering, ökad libido o empatogena tillstånd.
- Högre doser ger illamående, yrsel, slöhet, agitation, andningsdepression, amnesi, medvetslöshet o död.
- Binder till GABA-receptorn (inhibitorisk, ger tröghet) och specifik GHB-receptor
-
NARKOTIKA
Vilka preparat är relaterade till flest dödsfall i SE?
- 2014:
- 1 - morfin typ 130
- 2 - metadon typ 100
- 3 - 5 - amfetamin typ 80, buprenorfin typ 50, THC typ 50 (tetrahydrocannabinol - huvusakliga aktiva ämnet i cannabis)
- 6 - fentanyl typ 30
- 7 - 8 - kokain o övriga droger typ 10 - mkt färre
Metadon
Underhållsbehandling till opioidberoende patienter parallellt med medicinsk och psykologisk behandling och social rehabilitering - kanske inte längre. Behandling av svår kronisk smärta där endast opioider ger tillräcklig analgetisk effekt.
Metadon verkar på ett liknande sätt som morfin, men har mindre sederande effekt. Användning av metadon kan reducera eller eliminera effekterna av andra opiater. Metadon kan i en noga titrerad dos ges oralt, utan att ge någon euforiutan endast ett tillstånd av ”normalitet” under 24–32 timmar, följt av tilltagande utsättningssymtom, såvida inte en ny dos tillförs
Buprenorfin
Ämnet är ett kraftigt smärtstillande preparat tillhörande gruppen opioider och är narkotikaklassat. Det är också starkt beroendeframkallande. Det framställs genom att extrahera ämnet tebain ur opiumvallmo
Buprenorfin används som läkemedel i läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (kombinationsläkemedlet Suboxone, ett preparat som innehåller buprenorfin och naloxon) och som analgetikum under varunamnet Temgesic. Temgesic används vid postoperativ smärta under högst 6–7 dagar. Temgesic finns som injektionsvätska och resoriblett.
Buprenorfin är även den aktiva substansen i det smärtstillande plåstret Norspan. Detta läkemedel har en ökande användning inom äldrevården i Sverige. Plåstret bytes var 7:e dag och finns i flera styrkor.
-
BRÄNNSKADOR
Hur graderas de?
Dödsorsaker?
Vitalreaktioner?
- grad 1 = rodnad (endast överhud skadad)
- grad 2 = rodnad, blåsor (skada på överhud o läderhud)
- grad 3 = gulbruna missfärgningar (vävnadsdöd)
- grad 4 = förkolning
Dödsorsaker
- Kvävning - till följd av syrebrist i rummet, CO, cyanid, sot i lungorna
- Brännskador
- Hypertermi
- Trubbigt våld från nedfallande föremål
Vitalreaktioner
- sot i lungorna
- kisningsfenomen
- CO i blodet
-
NEDKYLNING
Stadieindelning?
Fynd?
Fynd
- Paradoxal avklädning
- ljusröda likfläckar
- kölderytem (främst knän o armbågar) (= lokala köldskador – hemorragiskt ödem?)
- blödningar (erosioner) i magslemhinnan
- blödningar o nekroser i pankreas
- ketoacidos
- katekolaminer (DA, NA, A) i urin
Kölderytem: rödbruna fläckar över knän
-
ELEKTRICITET
Yttre skador? Högspänning?
Faktorer av betydelse för skada?
Effekter?
- Ofta diskreta yttre skador
- Högspänning: mer synliga skador
- På bilder ser det ut som skrynklad hud och enstaka centimeterstora förkolnade fläckar. Men yttre sår kan vara små eller stora beroende på spänningen.
Faktorer av betydelse för skada
- spänningen
- typ av ström (växel/lik)
- kontakttiden
- strömmens väg genom kroppen
Skadans omfattning = avgiven elektrisk effekt = R*I2t
Effekter av ström
- kramp i extremitets- eller andningsmuskulatur - myoglobinförgiftning
- kammarflimmer, kammarasystoli - arytmier - dödligt
-
KVÄVNING
På latin?
Tänkbara orsaker
--> A- eller D-problem eller en komb (AD)
Asfyxi
Tänkbara orsaker
- tilltäppning av LV: bolus A, alkoholpåverkan D, neurologisk sjd (stroke, ALS m fl) AD
- strypning A
- hängning D (cerebral ischemi) toraxkompression och positionell asfyxi (ogynnsamt kroppsläge) AD (restriktiv resp insuff och obstruktiv chock; massiva petekier på huvud, axlar)
- drunkning AD (lungödem, emfysem, nerkylning --> koagrubbning o blödning m missfärgade armbågar o knän, ulcus, pankreasblödn; sänkt medvetande, andnings- o cirkdrive pga intox o hypotermi)
- inre kvävning D (CO, cyanid)
- brand AD (syrebrist i rummet, cyanid- o CO-intox, brännskador, sot i LV)
-
KVÄVNING
Diff mellan strypning och hängning
Livshotande tillstånd vid strypning
Livshotande tillstånd vid strypning
- medvetslöshet (starkaste indiciet)
- massiv utsådd av petekier
- urin- o faecesavgång
-
TORAXKOMPRESSION OCH POSITIONELL ASFYXI
Orsaker, patofysiologi, symtom el tecken
POSITIONSASFYXI
Orsaker, kroppsställning, patofysiologi
Toraxkompression och Positionell asfyxi (ogynnsamt kroppsläge)
- klämning mellan/under föremål, t ex bil, träd, i en kvarn
- in- o utandning hindras
- återflödet till hjärtat hämmas
- myndighetsingripande – bukläge, korsfästelse
- massiva petekier över axlar, hals, huvud
- huvudet nedåt, eller kroppen upp och ned
Positionsasfyxi
- vridning av huvud och hals
- huvud nedåt
- hela kroppen upp och ned
- patofysiologi
- BT-regleringen fallerar
- Utmattning av andningsmuskulaturen
-
DRUNKNING
Tecken
Betydelse av kroppens saltkonc?
I andningsöppningar – skumsvamp (ser verkligen ut som en stor skursvamp)
- I LV – skum o vätska
- Akut lungemfysem (emfysema aquosum)
- Lungödem
- I magsäck, kilbenshåla – vätska
- I vävnader (benmärg) – kiselalger
- I huden – fuktförändringar (skurgummehud)
Konc NaCl sjunker med tiden hur länge kroppen varit nedsänkt i färskvatten. Kan ge indikation om kort tid (< 12 h), medellång tid (12 - 24 h) eller lång tid (> 24 h).
|
|
