Endocardite

• 1. Diagnosi di certezza:
• a. Diagnosi istopatologica
• - Isolamento colturale da campione raccolto da vegetazione, ascesso intracardiaco o da embolo settico
• - Conferma istologica di presenza di vegetazione o ascesso intra cardiaco
• b. Diagnosi clinica secondo criteri di Duke:
• - 2 criteri maggiori
• - 1 criterio maggiore + 3 criteri minori
• - 5 criteri minori (anche senza alcun criterio maggiore)
• 2. Possibile endocardite
• - 1 criterio maggiore + 1 criterio minore
• - solo 3 criteri minori

• Criteri modificati di Duke:
• - Criteri maggiori
• - Ecocardiografici:
• - Evidenza di endocardite infettiva
• - massa intracardiaca oscillante
• - adesa ad una valvola, strutture di supporto o materiale impiantato
• - In assenza di cause anatomiche alternative
• - Ascesso miocardico
• - insufficienza valvolare di nuova insorgenza
• - Deiscenza parziale di valvola protesica
• - Microbiologici:
• - Coxiella burnetii
• - Singola emocoltura positiva
• - Titolo anticorpale IgG superiore o uguale a 1:800
• - 2 emocolture (da venopuntura diversa) positive per organismi tipici per endocardite infettiva
• - Evidenza di batteriemia persistente da organismi tipici per endocardite infettiva
• - 2 set a distanza di più di 12 ore
• - 3/3 set ovvero la maggior parte delle emocolture effettuate se maggiori di 4 purché l’ultima sia stata effettuata a distanza di almeno un’ora dalla prima

• - Criteri minori
• - Fattori predisponenti (Tossicodipendenza - Cardiopatia)
• - febbre con fastigium >= 38,0C
• - Manifestazioni vascolari
• - Embolia arteriosa maggiore
• - Infarti settici polmonari
• - Emorragia cerebrale
• - Aneurismi micotici
• - Emorragia subcongiuntivale
• - Lesioni di Janeway (lesioni emorragiche maculonodulari non dolenti a carico dei palmi e delle piante dei piedi)
• - Manifestazioni immunologiche
• - Glomerulonefrite
• - Noduli di Osler (piccoli noduli dolenti di color rosso sulle punte delle dita di mani e piedi)
• - Macchie di Roth (Emorragie retiniche con centro pallido)
• - Fattore reumatoide
• - Criteri microbiologici:
• - Evidenza sierologica di infezione da germe che causa endocardite infettiva
• - Emocolture per germi che causano endocardite ma che non costituiscono criterio maggiore

• 1. S. aureus (IVDU) 30%
• 2. Streptococcus sp. (Viridans - gallolyticus) 25%
• 3. Enterrococcus sp. 10%
• 4. HACEK 2%
• - Haemophilus sp.
• - Aggregatibacter spp.
• - Cardiobacterium spp.
• - Eikenella corrodens
• - Kingella spp.
• 5. Emocolture negative

• Ampicillina (12g suddiviso ogni 4-6 ore) (2x6)
• +
• Oxacillina (12g suddiviso ogni 4-6 ore) (2x6) / cefazolina (6g suddivisi ogni 8 ore (2x3)
• +
• Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)

Alternativa (allergia alla penicillina/ rischio MRSA)

• Vancomicina (30 - 60 mg/kg/die suddivisi in 2 dosi) (target valle 15-20 mcg/kg)
• +
• Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)

• Ampicillina (12g suddiviso ogni 4-6 ore) (2x6)
• +
• Oxacillina (12g suddiviso ogni 4-6 ore) (2x6) / cefazolina (6g suddivisi ogni 8 ore (2x3)
• +
• Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)

Alternativa (allergia alla penicillina/ rischio MRSA)

• Vancomicina (30 - 60 mg/kg/die suddivisi in 2 dosi) (target valle 15-20 mcg/kg)
• +
• Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)

• Vancomicina (30 mg/kg/die suddivisi in 2 dosi) (target valle 15-20 mcg/kg)
• +
• Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)
• + /-
• Oxacillina 12g suddivise ogni 4-6 ore

• Vancomicina (30 mg/kg/die suddivisi in 2 dosi) (target valle 15-20 mcg/kg)
• +
• Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)
• +
• Dopo 3-5 giorni
• Rifampicina 900-1200 mg suddivisi in 2-3 dosi EV o PO

—-> Guarda la MIC per penicillina

• 1. Sensibile (MIC<= 0,125 mg/L)
• - Benzilpenicillina 12-18 MU/ die suddivisi in 4-6 somministrazioni oppure in infusione continua per 4 settimane valvola nativa e 6 settimane valvola protesica
• Oppure
• - Amoxicillina 100-200 mg/kg/die suddivisi in 4-6 somministrazioni per 4 settimane valvola nativa e 6 settimane valvola protesica
• Oppure
• - Ceftriaxone 2g/die (EV o IM) in mono somministrazione per 4 settimane se valvola nativa e 6 settimane se valvola protesica
• Oppure se allergico alle beta lattamine
• - Vancomicina 30 mg/kg/die suddivisi in 2 somministrazioni per 4 settimane valvola nativa o 6 settimane se valvola protesica (valle 10-15 mcg/ml)
• Oppure
• - Teicoplanina CARICO 6mg/kg/12h PER 3 GIORNI; Mantenimento 6-10 mg/kg/die

• 2. MIC per la penicillina intermedia (0,250- 2 mg/L) —> Dosaggi massimali + gentamicina
• -Benzilpenicillina 24 MU/die ev suddivise in 4-6 somministrazioni oppure in infusione continua
• Oppure
• - Amoxicillina 200 mg/kg/die ev suddivise in 4-6 somministrazioni
• Oppure
• - Ceftriaxone 2g/die ev o im in mono somministrazione
• Oppure (nel caso di allergie alle beta lattamine)
• - Vancomicina 30 mg/kg/die suddivisi in 2 somministrazioni
• +
• - Gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in mono somministrazione (picco 3-4 mcg/ml; valle <1mcg/ml)

Durata: 4 settimane per valvola nativa e 6 settimane per valvola protesica

• 3. Resistente (MIC>4 mg/L)
• - Vancomicina 30 mg/kg/die ev in 2 somministrazioni per 4 settimane valvola nativa o 6 settimane valvola protesica
• +
• - Gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in unica somministrazione per almeno 2 settimane

Alternative poco studiate (Clindamicina e daptomicina)

• - Valvola Nativa MSSA (4 settimane)
• Oxacillina 12g/ die ev in 4-6 somministrazioni
• Oppure
• Cotrimossazolo (Sulfametossazolo 4800 mg/Trimethoprim 960 mg)/die EV suddivisi in 4-6 dosi
• +
• Clindamicina 1800 mg/die EV suddivisi in 3 dosi
• Oppure
• Cefazolina 6 g/die ev suddivise in 3 dosi / Cefotaxime 6g/ die in 3 somministrazioni (allergie alla penicillina senza anafilassi)
• Oppure
• Daptomicina 10 mg/kg/die ev in un’unica somministrazione

• Valvola nativa MRSA
• - Vancomicina 30-60 mg/kg in 2 somministrazioni
• Oppure
• - Daptomicina 10 mg/kg/die ev in un’unica somministrazione (se MIC Vancomicina > 1 mg/L)
• Oppure
• - Cotrimossazolo 4800/960 mg ev in 4-6 somministrazioni
• +
• - Clindamicina 1800 mg ev in 3 somministrazioni

• Valvola protesica MSSA (6 settimane)
• - Oxacillina 12g/die in 4-6 somministrazioni / Cefazolina 6g/die ev o Cefotaxime 6g/die ev in 3 somministrazioni
• +
• - Gentamicina 3 mg/kg/die Ev o IM in un’unica somministrazioni
• +
• - Rifampicina 900-1200 mg/die EV o PO in 2-3 somministrazioni (3-5 gg dopo l’inizio della terapia)

• Valvola protesica MRSA 6 settimane
• - Vancomicina 30-60 mg/kg/die in 2 somministrazioni
• +
• - Gentamicina 3mg/kg/die ev o im in un’unica somministrazione
• +
• - Rifampicina 900-1200 mg/die in 2-3 somministrazioni ev o po (3-5dopo)

• — Amoxicillina 200 mg/kg/die in 4-6 somministrazioni 4-6 settimane
• +
• — Gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in un’unica somministrazione per 2-6 settimane

Oppure

• — Vancomicina 30 mg/kg/die EV in 2 somministrazioni per 6 settimane
• +
• — Gentamicina 3mg/kg/die ev o im in un’unica somministrazione per 6 settimane

Oppure (solo per E. faecalis)

• — Ampicillina 12g/die in 4-6 somministrazioni per 6 settimane
• +
• Ceftriaxone 4g die ev o im in 2 somministrazioni per 6 settimane

• - Gentamicina: dosaggio base 3 mg/kg/die in mono somministrazione per raggiungere livelli valle <1 mg/L e picco ( 1 ora dopo infusione) 10-12 mg/L
• - Vancomicina
• — dosaggio standard 30 mg/kg/die in 2 somministrazioni per raggiungere livello valle di 10-15 mg/L
• — Alti dosaggi Enterococchi e S. aureus 40-60 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni per raggiungere livello valle di 15-20 mg/L e picco di 30-45 mg/L ——> SOLO SE POSSIBILE MONITORARE IL LIVELLO PICCO ALTRIMENTI NON SUPERARE 2g/die

• - Ceftriaxone 2g/die EV o IM per 4 settimane se valvola nativa e 6 se valvola protesica
• Oppure
• - (per ceppi non produttori di beta lattamasi) Ampicillina 12g in 4-6 somministrazioni per 4-6 settimane + Gentamicina 3 mg/kg/die in mono somministrazione per 2 settimane
• Oppure
• - Ciprofloxacina 800 mg/die in 2 somministrazioni EV, oppure 1500 mg/die in 2 somministrazioni PO per 4-6 settimane

ceftriaxone 2 g/day for 4 weeks in NVE and for 6 weeks in PVE. If they do not produce beta-lactamase, ampicillin (12 g/day i.v. in four or six doses) plus gentamicin (3 mg/kg/day divided into two or three doses) for 4–6 weeks is an option. Ciprofloxacin (400 mg/8–12 h i.v. or 750 mg/12 h orally) is a less well-validated alternative.

• - Brucella spp.
• - Coxiella burnetii
• - Bartonella spp.
• - Legionella spp.
• - Mycoplasma spp.
• - Tropheryma whipplei

• - Doxyciclina 200 mg/die in 2 somministrazioni PO per >3-6 mesi
• +
• - Cotrimossazolo 960 mg/12h PO (Bactrim Forte 1 cp x 2) per > 3-6 mesi
• +
• - Rifampicina 300-600 mg/24h PO per > 3-6 mesi
• +/-
• - Gentamicina 3mg/kg/die in mono somministrazione EV o IM per 3 settimane

Risposta terapeutica con riduzione del titolo anticorpale <1:60

• - Doxiciclina 200 mg/die in 2 somministrazioni PO per ALMENO 18 mesi
• +
• - Idrossiclorochina 200-600 mg/ die in 2 somministrazioni PO per ALMENO 18 mesi

Risposta alla terapia con riduzione del titolo anticorpale di fase acuta IgG < 1:200 e IgA e IgM < 1:50

• - Doxyciclina 200 mg/die in 2 somministrazioni per 4 settimane
• +
• - Gentamicina 3 mg/kg/die Ev o per 2 settimane

Successo terapeutico >90%!!!

• - Levofloxacina 1000 mg in 2 somministrazioni per >6 settimane
• Oppure
• - Claritromicina 1000 mg in 2 somministrazioni per 2 settimane in monoterapia + 2 settimane in combinazione con
• +
• - Rifampicina 300-1200 mg po o ev in 2-3 somministrazioni per 4 settimane

Levofloxacina 1000 mg ev o po in 2 somministrazioni per >6 settimane