Endocardite

  1. Quali sono i criteri diagnostici dell’endocardite infettiva?
    • 1. Diagnosi di certezza:
    • a. Diagnosi istopatologica
    • - Isolamento colturale da campione raccolto da vegetazione, ascesso intracardiaco o da embolo settico
    • - Conferma istologica di presenza di vegetazione o ascesso intra cardiaco
    • b. Diagnosi clinica secondo criteri di Duke:
    • - 2 criteri maggiori
    • - 1 criterio maggiore + 3 criteri minori
    • - 5 criteri minori (anche senza alcun criterio maggiore)
    • 2. Possibile endocardite
    • - 1 criterio maggiore + 1 criterio minore
    • - solo 3 criteri minori

    • Criteri modificati di Duke:
    • - Criteri maggiori
    • - Ecocardiografici:
    • - Evidenza di endocardite infettiva
    • - massa intracardiaca oscillante
    • - adesa ad una valvola, strutture di supporto o materiale impiantato
    • - In assenza di cause anatomiche alternative
    • - Ascesso miocardico
    • - insufficienza valvolare di nuova insorgenza
    • - Deiscenza parziale di valvola protesica
    • - Microbiologici:
    • - Coxiella burnetii
    • - Singola emocoltura positiva
    • - Titolo anticorpale IgG superiore o uguale a 1:800
    • - 2 emocolture (da venopuntura diversa) positive per organismi tipici per endocardite infettiva
    • - Evidenza di batteriemia persistente da organismi tipici per endocardite infettiva
    • - 2 set a distanza di più di 12 ore
    • - 3/3 set ovvero la maggior parte delle emocolture effettuate se maggiori di 4 purché l’ultima sia stata effettuata a distanza di almeno un’ora dalla prima

    • - Criteri minori
    • - Fattori predisponenti (Tossicodipendenza - Cardiopatia)
    • - febbre con fastigium >= 38,0C
    • - Manifestazioni vascolari
    • - Embolia arteriosa maggiore
    • - Infarti settici polmonari
    • - Emorragia cerebrale
    • - Aneurismi micotici
    • - Emorragia subcongiuntivale
    • - Lesioni di Janeway (lesioni emorragiche maculonodulari non dolenti a carico dei palmi e delle piante dei piedi)
    • - Manifestazioni immunologiche
    • - Glomerulonefrite
    • - Noduli di Osler (piccoli noduli dolenti di color rosso sulle punte delle dita di mani e piedi)
    • - Macchie di Roth (Emorragie retiniche con centro pallido)
    • - Fattore reumatoide
    • - Criteri microbiologici:
    • - Evidenza sierologica di infezione da germe che causa endocardite infettiva
    • - Emocolture per germi che causano endocardite ma che non costituiscono criterio maggiore
  2. Quali sono i principali organismi coinvolti nell’endocardite da valvola nativa?
    • 1. S. aureus (IVDU) 30%
    • 2. Streptococcus sp. (Viridans - gallolyticus) 25%
    • 3. Enterrococcus sp. 10%
    • 4. HACEK 2%
    • - Haemophilus sp.
    • - Aggregatibacter spp.
    • - Cardiobacterium spp.
    • - Eikenella corrodens
    • - Kingella spp.
    • 5. Emocolture negative
  3. Terapia empirica dell’endocardite batterica comunitaria su valvola nativa
    • Ampicillina (12g suddiviso ogni 4-6 ore) (2x6)
    • +
    • Oxacillina (12g suddiviso ogni 4-6 ore) (2x6) / cefazolina (6g suddivisi ogni 8 ore (2x3)
    • +
    • Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)

    Alternativa (allergia alla penicillina/ rischio MRSA)

    • Vancomicina (30 - 60 mg/kg/die suddivisi in 2 dosi) (target valle 15-20 mcg/kg)
    • +
    • Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)
  4. Terapia empirica dell’endocardite batterica su valvola protesica impiantata da più di 12 mesi
    • Ampicillina (12g suddiviso ogni 4-6 ore) (2x6)
    • +
    • Oxacillina (12g suddiviso ogni 4-6 ore) (2x6) / cefazolina (6g suddivisi ogni 8 ore (2x3)
    • +
    • Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)

    Alternativa (allergia alla penicillina/ rischio MRSA)

    • Vancomicina (30 - 60 mg/kg/die suddivisi in 2 dosi) (target valle 15-20 mcg/kg)
    • +
    • Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)
  5. Terapia empirica dell’endocardite batterica nosocomiale/associata all’assistenza
    • Vancomicina (30 mg/kg/die suddivisi in 2 dosi) (target valle 15-20 mcg/kg)
    • +
    • Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)
    • + /-
    • Oxacillina 12g suddivise ogni 4-6 ore
  6. Terapia empirica dell’endocardite batterica su valvola protesica impiantata da meno di un anno
    • Vancomicina (30 mg/kg/die suddivisi in 2 dosi) (target valle 15-20 mcg/kg)
    • +
    • Gentamicina 3 mg/kg unica somministrazione ev o im (target picco < 4 mcg/ml - valle < 1 mcg/ml)
    • +
    • Dopo 3-5 giorni
    • Rifampicina 900-1200 mg suddivisi in 2-3 dosi EV o PO
  7. Terapia mirata dell’endocardite da Streptococchi del cavo orale e Streptococcus bovis
    —-> Guarda la MIC per penicillina

    • 1. Sensibile (MIC<= 0,125 mg/L)
    • - Benzilpenicillina 12-18 MU/ die suddivisi in 4-6 somministrazioni oppure in infusione continua per 4 settimane valvola nativa e 6 settimane valvola protesica
    • Oppure
    • - Amoxicillina 100-200 mg/kg/die suddivisi in 4-6 somministrazioni per 4 settimane valvola nativa e 6 settimane valvola protesica
    • Oppure
    • - Ceftriaxone 2g/die (EV o IM) in mono somministrazione per 4 settimane se valvola nativa e 6 settimane se valvola protesica
    • Oppure se allergico alle beta lattamine
    • - Vancomicina 30 mg/kg/die suddivisi in 2 somministrazioni per 4 settimane valvola nativa o 6 settimane se valvola protesica (valle 10-15 mcg/ml)
    • Oppure
    • - Teicoplanina CARICO 6mg/kg/12h PER 3 GIORNI; Mantenimento 6-10 mg/kg/die

    • 2. MIC per la penicillina intermedia (0,250- 2 mg/L) —> Dosaggi massimali + gentamicina
    • -Benzilpenicillina 24 MU/die ev suddivise in 4-6 somministrazioni oppure in infusione continua
    • Oppure
    • - Amoxicillina 200 mg/kg/die ev suddivise in 4-6 somministrazioni
    • Oppure
    • - Ceftriaxone 2g/die ev o im in mono somministrazione
    • Oppure (nel caso di allergie alle beta lattamine)
    • - Vancomicina 30 mg/kg/die suddivisi in 2 somministrazioni
    • +
    • - Gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in mono somministrazione (picco 3-4 mcg/ml; valle <1mcg/ml)

    Durata: 4 settimane per valvola nativa e 6 settimane per valvola protesica

    • 3. Resistente (MIC>4 mg/L)
    • - Vancomicina 30 mg/kg/die ev in 2 somministrazioni per 4 settimane valvola nativa o 6 settimane valvola protesica
    • +
    • - Gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in unica somministrazione per almeno 2 settimane

    Alternative poco studiate (Clindamicina e daptomicina)
  8. Terapia mirata dell’endocardite da S. aureus
    • - Valvola Nativa MSSA (4 settimane)
    • Oxacillina 12g/ die ev in 4-6 somministrazioni
    • Oppure
    • Cotrimossazolo (Sulfametossazolo 4800 mg/Trimethoprim 960 mg)/die EV suddivisi in 4-6 dosi
    • +
    • Clindamicina 1800 mg/die EV suddivisi in 3 dosi
    • Oppure
    • Cefazolina 6 g/die ev suddivise in 3 dosi / Cefotaxime 6g/ die in 3 somministrazioni (allergie alla penicillina senza anafilassi)
    • Oppure
    • Daptomicina 10 mg/kg/die ev in un’unica somministrazione

    • Valvola nativa MRSA
    • - Vancomicina 30-60 mg/kg in 2 somministrazioni
    • Oppure
    • - Daptomicina 10 mg/kg/die ev in un’unica somministrazione (se MIC Vancomicina > 1 mg/L)
    • Oppure
    • - Cotrimossazolo 4800/960 mg ev in 4-6 somministrazioni
    • +
    • - Clindamicina 1800 mg ev in 3 somministrazioni

    • Valvola protesica MSSA (6 settimane)
    • - Oxacillina 12g/die in 4-6 somministrazioni / Cefazolina 6g/die ev o Cefotaxime 6g/die ev in 3 somministrazioni
    • +
    • - Gentamicina 3 mg/kg/die Ev o IM in un’unica somministrazioni
    • +
    • - Rifampicina 900-1200 mg/die EV o PO in 2-3 somministrazioni (3-5 gg dopo l’inizio della terapia)

    • Valvola protesica MRSA 6 settimane
    • - Vancomicina 30-60 mg/kg/die in 2 somministrazioni
    • +
    • - Gentamicina 3mg/kg/die ev o im in un’unica somministrazione
    • +
    • - Rifampicina 900-1200 mg/die in 2-3 somministrazioni ev o po (3-5dopo)
  9. Terapia mirata per endocardite da enterococchi totisensibili
    • — Amoxicillina 200 mg/kg/die in 4-6 somministrazioni 4-6 settimane
    • +
    • — Gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in un’unica somministrazione per 2-6 settimane

    Oppure

    • — Vancomicina 30 mg/kg/die EV in 2 somministrazioni per 6 settimane
    • +
    • — Gentamicina 3mg/kg/die ev o im in un’unica somministrazione per 6 settimane

    Oppure (solo per E. faecalis)

    • — Ampicillina 12g/die in 4-6 somministrazioni per 6 settimane
    • +
    • Ceftriaxone 4g die ev o im in 2 somministrazioni per 6 settimane
  10. Target livelli sierici degli antibiotici per endocardite
    • - Gentamicina: dosaggio base 3 mg/kg/die in mono somministrazione per raggiungere livelli valle <1 mg/L e picco ( 1 ora dopo infusione) 10-12 mg/L
    • - Vancomicina
    • — dosaggio standard 30 mg/kg/die in 2 somministrazioni per raggiungere livello valle di 10-15 mg/L
    • — Alti dosaggi Enterococchi e S. aureus 40-60 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni per raggiungere livello valle di 15-20 mg/L e picco di 30-45 mg/L ——> SOLO SE POSSIBILE MONITORARE IL LIVELLO PICCO ALTRIMENTI NON SUPERARE 2g/die
  11. Terapia mirata per endocardite da germi del complesso HACEK
    • - Ceftriaxone 2g/die EV o IM per 4 settimane se valvola nativa e 6 se valvola protesica
    • Oppure
    • - (per ceppi non produttori di beta lattamasi) Ampicillina 12g in 4-6 somministrazioni per 4-6 settimane + Gentamicina 3 mg/kg/die in mono somministrazione per 2 settimane
    • Oppure
    • - Ciprofloxacina 800 mg/die in 2 somministrazioni EV, oppure 1500 mg/die in 2 somministrazioni PO per 4-6 settimane



    ceftriaxone 2 g/day for 4 weeks in NVE and for 6 weeks in PVE. If they do not produce beta-lactamase, ampicillin (12 g/day i.v. in four or six doses) plus gentamicin (3 mg/kg/day divided into two or three doses) for 4–6 weeks is an option. Ciprofloxacin (400 mg/8–12 h i.v. or 750 mg/12 h orally) is a less well-validated alternative.
  12. Quali sono le cause principali di endocardite ad emocolture negative
    • - Brucella spp.
    • - Coxiella burnetii
    • - Bartonella spp.
    • - Legionella spp.
    • - Mycoplasma spp.
    • - Tropheryma whipplei
  13. Endocardite brucellare; terapia mirata e monitoraggio dell’andamento della terapia
    • - Doxyciclina 200 mg/die in 2 somministrazioni PO per >3-6 mesi
    • +
    • - Cotrimossazolo 960 mg/12h PO (Bactrim Forte 1 cp x 2) per > 3-6 mesi
    • +
    • - Rifampicina 300-600 mg/24h PO per > 3-6 mesi
    • +/-
    • - Gentamicina 3mg/kg/die in mono somministrazione EV o IM per 3 settimane

    Risposta terapeutica con riduzione del titolo anticorpale <1:60
  14. Endocardite da Coxiella. Terapia mirata e monitoraggio della risposta terapeutica
    • - Doxiciclina 200 mg/die in 2 somministrazioni PO per ALMENO 18 mesi
    • +
    • - Idrossiclorochina 200-600 mg/ die in 2 somministrazioni PO per ALMENO 18 mesi

    Risposta alla terapia con riduzione del titolo anticorpale di fase acuta IgG < 1:200 e IgA e IgM < 1:50
  15. Endocardite da Bartonella; terapia mirata
    • - Doxyciclina 200 mg/die in 2 somministrazioni per 4 settimane
    • +
    • - Gentamicina 3 mg/kg/die Ev o per 2 settimane

    Successo terapeutico >90%!!!
  16. Terapia mirata di endocardite da Legionella
    • - Levofloxacina 1000 mg in 2 somministrazioni per >6 settimane
    • Oppure
    • - Claritromicina 1000 mg in 2 somministrazioni per 2 settimane in monoterapia + 2 settimane in combinazione con
    • +
    • - Rifampicina 300-1200 mg po o ev in 2-3 somministrazioni per 4 settimane
  17. Trattamento dell’endocardite da Mycoplasma spp
    Levofloxacina 1000 mg ev o po in 2 somministrazioni per >6 settimane
Author
Tarek
ID
352659
Card Set
Endocardite
Description
Sanford
Updated