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ANGEBORENES IMMUNSYSTEM
- > angeborenes: vorhandene physikalische, chemische, zelluläre und humorale mech.
- - intakge haut und schleimhäute: ziliar atemwege, magensäurem vaginalflora mit saurem pH, natürliche flora
- - schleimproduktion: Lysozym (von neutrophilen und makrophagen enzym, peptidogylkanen lysieren (zellwand grampos bak), laktoferrin (enzymatische ak, bindet eisen), immunglob (bes iga)
- - hustenreflex
- - mhc-i: -a,-b, -c: intrazell erreger: zytptoxische t zellen. fehlen rez: natürliche killer-zellen
- - mhc-ii: -dr,dp,dq: extrazell (phagozytose aufgenommenes material): akt cd4 t-lymphozyten.
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HUMORALE MECHANISMEN
- Initiierung weitergehenden immunantworten: vasodil+erhöhung gefässpermeabilität, aktivierung, prolif, chemotaxis von immunzellen, abtöten.
- - akut-phase-prot
- - komplementsys: komplementiert funkt von AK. klassisch via viren, gramneg bakt, c-reakt protein, apoptotische zellen, igm -> C1. alternativ über bak, pilze, viren, tumorzellen via C3. -> opsonierung erreger über c3b, lyse bak über c5-c9, akt mastzellen, gc (c3-c5)
- - proinf zytokine:
- < ifn-a: virus-inf, entartete zellen, va leukos. hemmt virusprotsyn und fördert rna abbau. mhc-i-mol vermehrt. -> hep c/b, maligne melanom
- < ifn-b: von fibroblasten, stimulieren nk, zytotox t zellen -> ms
- < ifn-y: stim th1- und nk zwllwn. aktiviert makrophagen zu mehr phagozytose und unterdrückt th2-antwort. -> septische granulomatose
- < tnf-a: makrophagen, akt t-lc: fieberinduzierend, zytotox. -> blocker (infliximab) therapeiref chr-entz syserkr (mc)
- < interleuk: il-1: kontakt mit lipoplysach (gramneg) gebilet zu gefässdil und fördert adäsion und diapedese von entzündungszellen. 2: autokrin stimulierende aktivierung akt t-helfer zelle. 4: th2 gebildet, pos feedback mit diff von naiven cd4pos zu th2-zellen -> igm zu igg und ige. 6: von monozyten/makro: induktion akut phase pro
- < arachidonsäure: prostagland: e2: vermehrt schmerzempfinden, vasodil, i2: vasodil, tcaggregationshemmung.(via cox1 und 2-> gehemmt von nsar) leukotriene: chemotaxis, exsudation, bronchokonstriktion. thromboxan: vasokons, tcagg
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ERWORBENE IMMUNANTWORT
- 1) direkte lyse oder einleitung apoptose durch perforine und proteasen von cd8pos zellen. aktiviert durch mhc-1
- 2) typ 1-reaktion durch th1-zellen: interaktion mit makrophagen -> stim th1 zur prod von zytokinen (ifny, il2, tnfa) -> die stim wieder maktophagen und cd8pos. bei intrazellulären. ausgeschüttete zyto akt typ 1und hemmen typ 2
- 3) typ 2 durch th2: b-zellen, die mit antigene mittels membranstädnige ig (d oder M) erkennen -> präsentation über mhc-ii interaktion von th2 mit b -> t-zell abh aktivierung der b zelle (plasmazelle) -> prod igg. extrazelluläre
- 4) t zell unabh b zell aktivierung: selten nach internalisieren in aktivierten zustand. kein igg switch
- Ig: E allergische
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AUTOIMMUNITÄT
- - rheumafaktor: igg, ra, sjörgen
- - ana: kollagenodsen (und ra, vaskulitiden, borreliose)
- - anca: c: granulomatose mit polyang, p mikroskop poylang, gi (mc, cu)
- - tpo-ak: hashimoto
- - trak: basedow
- - transglut: gltsens
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ENTZÜNDUNGSREAKTION:
- > akute lokale: gewebeschädigung, ischämische phase (kurz), abnahme gefässtonus arteriolen kons venolen -> konsekutive hyperämie -> hohe intravasale druck -> austritt blutplasma. verlangsamung blutfluss, akt endothelzellen -> adhäsion leuko an endothelien -> diapedese und chemotaxis an zielort
- > chronisch:
- - granulomatös: akute entzündung -> nicht besiegt -> granulom ansammlung phagozytierender zellen (makroph, riesenzellen, epitheloidzellen) und lymphozyten, selten granulozyten. bsp: tbc, ra, sarkoidose, mc, gmp, arteriitis termporalis, fremdkörpergranulom.
- - granulierende entzündung: akute, eitrtige entzündung. granulationsgewebe durch fibrblasten und endothelzellen aufgebaut
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FIEBER
- sublingual oder axillär temp 0.3-0.5°C unter retkalen.
- intermittierend: abszess, miliartuberkulose, bakt sepsis. kontinua: masern, denque-fieber, leptospirose, typhus (keine schwankungen)
- biphasisch: masern, dengue, leptospirose
- periodisch: malaria
- undulierend (wellenförmig über wochen): hodgkin-lymphom, brucelloes, rekurrierendes fieber: rückfallfieber, schlafkrankheit
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FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
- > 3 wo, > 38.3 wiederholt. diagnostische abklärung >1 wo ohne ursachefinden.
- infektionen, autoimmunerkrankungen, malignome. weitere: rezidivierende le, drug fever, hereditäre fiebersyn
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FIEBER IN NEUTROPENIE
- ab 38°C abklräungs- und interventionspflichtig. who-grad 1, 2 (<1500), 3 (<1000), 4 (<5000).
- - klinik: heterogen, abgeschwächte immunreaktion, später klinische apparenz und rasch-prog verlauf
- - organman: lunge, git, urogenitaltrakt, haut bzw katheterinfektion.
- - diagnostik: nach klinik, breites erregerspektrum
- - therapie: engmaschig beobachten. breitbandantibiotika (innert 2h nach erkennen)
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HEREDITÄRE FIEBERSYNDROME
- > familiäres mittelmeerfieber: autosom-rezessiv, rezidivierende selbstlimitierende fieberattacken mit heftigen bauch u/o brustschmerzen, tlw mit monarthritiden und hauterscheinungen. mut im mefv-gen chrom 16, auto-rez. überaktivität granulozytenfunktion. komplikationen: proteinablagerungen (amyloidose typ aa), therapie: prophylaxe einer amyloidose durch hemmung granulozytenfkt: colchicin, tnf-alpha-antagonist
- - weitere: hyper-igd-syndrom, tnf-rez-assoziiertes periodisches syndrom
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AKUT-PHASE-REAKTION
- - leukozytose
- - bsg steigt: unzuverlässig, da abh von grösse, form, dichte (anämie h), sowe oberflächenladung der ec. sturzsenkung: ab 100mm in 1. h. vorkommen: mm, m waldenström, arteriitis cranialis, polymyalgia rheumatica, thyreoiditis de quervain, sepsis
- - vermerht in leber wegen il-6 gebildet:
- > crp: osponierung von pahtogenen. verstärkt phagozytäre wirkung von makrophagen, bakt besonders starker anstieg, anstieg 6-12 h nach beginn, hwz: 24
- > ferriti: erreger erhalten weniger eisen
- > fibrinogen: gerinnungsförderung -> wundheilung
- > a1-antitrypsin: schutz vor proteasenüberaktivität
- > haptoglobin: bindung hb
- > procalcitonin: verlaufsparameter bei sirs und sepsis
- - neg akut-phase-prot: albumin, transferrin, antithrombin
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ALLERGISCHE REAKTION
typ 1-4
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TYP I
- IgE-vermittelte reaktion
- > sensibilierung: bindung allergen an b-zell-rez -> aufnahme in zelle -> auf mhc-molekül -> bindung t helferzelle -> aktivierung th2 -> zytokine -> b- zellen aktiviert -> b-gedächtniszellen oder plasmazellen -> spez ige -> bindung an mastzellen -> erneutem kontakt sofortreaktion
- sofort: sek bi min. ige vermittelte: bindung allergen an ige-ak auf zellen -> quervernetzung ige-ak -> aktivierung mastzelle bzw eos gc -> degranulation -> entzündungsmediatoren (histamin, prostaglandin d2, heparin)
- spät: 6-24 h, zytokinvermittelte zelluläre reaktion
- > aeroallergene, nahrungsmittelallergene (kontakturtikaria, git, urtikaria, all asthma, atopische dermatitsi), insektengift, medikamente (ab, chemo, muskelrelaxantien, diclofenac, metamizol, km, allergenextrakte)
- > klinik: asthma: giemen, brummen, verlängertes exspirium.
- > therapie: nasale antihistaminika und steroide, antiallergische augentropfen, sys antihistaminika. gluco und adrenalin-autoinjektor bei anaphylaxie. salbutamol bei atemnot
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SPEZIFISCHE IMMUNTHERAPIE
- wespen- oder bienengift, pollen bei allergische asthma u/o allergische rhinitis.
- > prinzip: spez antigen in subklinischer dosierung. langsam steigern (tolleranz entwickeln). ziel: wechsel ige zu igg. subkutan oder sublingual. mind 3 jahre
- prävention allergien:
- - während ss ausgewogen, nikotin, und alkoholkarezn. säugling <4 mo: stillen, alternativ formulanahrung. mit pos fa: hydrolysierte, hypoallergene säuglingsnahrung.
- - aufenthalt an orten mit reizklima: küste, hochgebirge
- - meidung begünstigende faktoren
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ANAPHYLAXIE
- akute sys reaktion vom soforttyp. schock: maximalvariante einer anaphylaktischen rektion.
- kinder: nahrung > insekten > medi. erwachsen: insekten oder medi > nahrung
- akute degranulation mastzellen und basophilen. -> histamin, leukotriene, prostaglandine, tryptase, plättchenaktivierende faktor, zytokine und chemokine
- meist ige abhängig. selten: IgG-vermittelte Immunkomplex-Anaphylaxie → Bildung zirkulierender Immunkomplexe (bspw. auf Dextran) → Komplementaktivierung
- sym:
- > prodromal
- - juckreiz bzw brennen palmar, plantar, genital
- - angstgefühl, desorientierung
- > charakteristisch:
- - Haut und Schleimhaut: Symptome mit systemischer Ausbreitung: Juckreiz, Erythem („Flush“), Urtikaria, (Angio‑)Ödeme
- - Gastrointestinaltrakt: Krampfartige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
- - Obere Atemwege: Kribbeln, Brennen und/oder Juckreiz von Zunge oder Gaumen, schwellung von Uvula oder Zunge, Larynxödem bis zum Erstickungstod
- - Untere Atemwege: Bronchiale Obstruktion, Lungenödem, Rechtsherzbelastung
- - Herz-Kreislauf-System: Arterielle Hypotonie und Tachykardie, Arrhythmie und/oder, Bradykardie, Schock, kardiovaskuläres Versagen
- - Zentrales Nervensystem: Verhaltensänderung: Unruhe oder Rückzugsverhalten, Bewusstlosigkeit, Krampfanfall
- - Letaler Verlauf möglich: Meist durch Atemwegsobstruktion und/oder kardiovaskuläres Versagen, Selten durch DIC oder Adrenalinüberdosierung
- > therapieref möglich: protrahierte reaktion (adäquate therapie, sym bleiben), biphasisch (erneute sym nach 6-24h). spontan remission auf jeder stufe möglich.
- > diagnostik: mind. ein krit:
- - sym an >2 organsysyteme nach exposition
- - hauptsym: resp, oder hypotonie
- - hyptonoie nach exp mit bekanntem allergen
- > dd nicht allergische anaphylaxie
- > therapie: bilder 20.3 therapie anaphylaxie 1-3 -> überwachung ab II stationär
- > bei entlasung: anaphylaxie notfallset: adrenalin-autoinjektor, antihistaminika, glucocorticoide (ggf bronchodilaatator), anaphylaxiepass, notfallplan
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ALLERGIEDIAGNOSTIK MITTELS HAUTTESTUNG
- kontakt von allergenen mit ige-tragenden mastzellen in dermis. -> mediatoren, insb histamin frei -> quaddel, rötung.
- prick: tropfen auf unterarm (+ negativ, positiv kontrolle), dann leichtes anstechen mit lanzette -> nach 20 min hautrötung und quaddel. alternativ: scratch
- oder in-vitro-allergie-diagnostik: spez ige-ak im serum (cap-test), oder gesamt ige (unspez)
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TYP II
- zytotoxische
- schnell: bildung ak (insb igg, igm) gegen antigene auf zelloberflächen oder teilen des bg -> reaktionskaskade -> aktivierung komplementvermittelten und kompl unabh. mech -> zellyse, phagozytose, apoptose
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TYP III
- immunkomplex-reatkon
- 3-8h nach exposition. immunkomplexbildung zw zirkulierenden antigenen und spez ak -> komplementkaskade aktiviert -> lokale infiltration neutrophilen -> freisetzung lysosomaler enzyme -> insb perivaskuläre gewebsschädigung und entzündung
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TYP IV
- zelluläre immunreaktion
- antikörperunabhängig, führt zu verzögerten entzündungsreaktion.
- sens: antigenexposition -> aufnahme durch langerhanszelle -> migration in lk -> bildung allergenspez t-zellen -> persistenz t gedächtniszellen in milz und lk
- - verzögerte reaktion: 24-48 h nach exposition: antigenexp -> reasche aktivierung und vermehrung spez lymphozyten -> immunreaktion durch t-helferzellen -> proinfl -> interaktion mit zytotox t zellen -> lyse zielzellen -> entzündugnsreaktion
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ATOPIE
- - prädisp entwicklung: asthma, atop dermatitis, rhinokonjunktivitis allergica, nahrungsmittelallergie: überempfindlichkeit von haut und schleimhaut gegen umweltsoffen mit bildung spez ige u/o unspez hyperreagiblität.
- - atopischer marsch: apotisches ekzem / nahrungmittelallergie, dann allerg rhinokon, asthma
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KREUZREAKTION
- aeroallergene via kreuzr für meisten ige-nahrungsmittelallergien.
- allergen: baumpollen, naturlatex, hausstaubmilbe, vogelfedern, tierepithelien
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ZYTOTOXISCHE REAKTION
- bild 20.3 typ 2. krankheitsbilder:
- - medikamenteniduzierte agranulozytose
- - allergische thrombozytopenie
- - allergische hämolytische anämie
- - morbus hämolytische anämie
- - m hämolyticus neonatorum
- > diagnostik: pos direkter coombs-test bei allergischer hämolytischer anämie, m hämolyticus neonatorum
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AGRANULOZYTOSE
- <500/ml im peripheren blut.
- > ätiologie:
- - km:
- < maligne hämatologische erkrankungen: aplastische anämie, myelodysplastisches syndrom
- < vitmangel: b12, folsäure
- - periphere zellzerstörung: hypersplenie syndrom, autoimmunerkrankung mit ak bildung
- - medi-induziert
- > klinik: trias: stomatitis aphthosa, halsschmerzen (angina agranulocytotica), hohes fieber. infektion durch opportunistische erreger (insb anaerobier, pseudomonaden)
- > diagnostik: anamnese, blutbild: neutropenie <500, keine thrombopenie, keine anämie, km punktion: promyelozytenmark bei normaler erythro und thrombopoese
- > therapie: kaualse therapie. bei medinduziert: absetzen, immunglobuline hochdosiert iv, ggf sys glucocorticosteroide, ggf G-CSF iv.
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TYP III: krankheiten
- - exogen-allergische alveolitis
- - immunkomplexvaskulitis
- - serumkrankheit
- > therapie:
- - sofortige expositionskarenz
- - symptomatisch: sys gluco, antihistaminika, bsp dimetinden, ranitidin, ggf immunsuppressiva (cyclophophamid)
- - plasmapherese ggf bei serumkrankheit
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TYP IV: krankheiten
- - allergisches kontaktekzem
- - makulopapulöses arzneimittelexanthem
- - nahrungsmittelallergien
- - tuberkulin-hauttest
- - sonderform: transplantatabstossung
- > diagnostik:
- - epikustantest: vaseline mit testsubstanz, überkleben, auswertung nach 48 und 72h.
- pos: ekzemreaktion mit papelbildung
- palsch-pos: angry-bakc: noch nicht abgeklungenen ekzem oder überschiessende reaktion auf einzelnes allergen
- kontaktallergie: zunahme reaktion, streuphänomen: über testbereich
- phototoxisch: abnahme, scharfe begrenzung
- > therapie: expositionskarenz. symtpomatisch bei hautmanifestation: topische glucocorticoide, akuten, nässenden kontaktekzemen: fett-feuchte verbände. ggf beruhigende und juckreizhemmende umschläge und sitzbänder (bspw mit synthetischen gerbstoffen), schweren fällen sys gluco
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NICHT-ALLERGISCHE ANAPHYLAXIE
- - insb medikamente (nsar, lokalanästhetika, biologika), km und nahrungsmittelinhaltsstoffe
- - direktes andocken an mastzellen mit konsekutiver histaminfreisetzung
- - klinik: reaktion innerhalb 30min bis h. dosisabh: juckreiz, rhinitis, ödeme, bd abfall bis klinische bild eines anaphylaktischen schocks
- - therapie: symptomatisch, wie typ i allergie. kausal: meiden von auslöser.
- keine sensibilisierung notwendig!
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RAYNAUD-SYNDROM
- > ätiologie:
- - prim: vasospasmen ohne org veränderungen
- - sek: eher asymmetrisch, nachweis ulzerationen. beschleunigte bsg, irreguläre ak. organische veränderungen im bereich der digitalart:
- < medi: beta-blocker, ergotamin, bleomycin
- < trauma: vibrierendem werkzeug
- < hämatologisch erkrankungen mit hyperviskoistät des blutes: polyzythämie, thrombozytose, paraproteinämien (plasmozytom, m waldenström), kryoglobulinämie, kälteagglutinine
- < pavk
- < vaskulitiden: bspw thrombangiitis obliterans
- < kollagenosen: bsp sklerodermie, sle, sharp-syndrom, sjögren-syndrom
- > sym
- - 1. ischämie (schmerzhaftes abblassen), 2. hypoxie: zyanose, 3. reaktive hyperämie. = trikolore phänomen. hyperämie kann fehlen. min-stunden
- > diagnostik:
- - sekundäres?, beurteilung schweregrad. anamnese: beginn symptomatik, auslöser, verlauf, begleitsym (schmerzen, parästhesien), befallsmuster. faustschlussprobe (reperfussion nach hochheben, abklemmen und öffnen/schliessen), allen-test (isolierte verschluss a ulanris oder radialis?), akraler kälteprovokationstest
- - mikroskopie: nagelfalz-kapillarmikroskopie (prim unauffällig, sek: auffällig (vergrösserte durchmesser, weniger, einblutungen?))
- - labor: verdacht sek: bb, hk tc, plasmaviskosität, allg entzündungsparameter (crp, bsg), ggf serologie mit akdiagnostik (vaskulitiden, kollagenosen, kryoglobulinämie)
- - farbkodierte duplexsono, anigographie (verschlüsse? wenn sono nicht klar)
- > dd: akrozyanose, erythromelalgie (schmerzhafte rötung, überwärmung, schwellung finger und zehen (ohne ischämie), pavk (kann ursache für sek sein oder eigenständige dd), akuter art verschluss ex (6 P: Pain (= Schmerz); Paleness (= Blässe); Pulselessness (= Pulslosigkeit); Paresthesia (= Parästhesie); Paralysis (= Lähmung); Prostration (= Schock).
- > therapie:
- - allg: schutz vor auslösern, nikotinverzicht, ggf anpassung bestehender vormedikation, behandlung grunderkrankung
- - medi: calciumantagonisten (nifedipin, diltiazem), durchblutungsfördernde externa (nitrathaltige salben), therapieref, schwere sek (nekrosen): ggf off-label mit vasoaktive substanzen: prostanoide (iloprost), pde-5-hemmer (sildenafil, tadalfil, vardenafil), endotelinantagonisten (bosentan)
- > komplikationen: trophische störungen (der verhornung, schweisssekretion, wundheilung), nekrosen, kom von grunderkrankung
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FIBROMYALGIE-SYNDROM
- chronisches Schmerzsyndrom, welches durch schmerzhafte Druckpunkte, vegetative Symptome und funktionelle Beschwerden charakterisiert ist.
- f>m, 30.-50. lj. genetische prädisposition. >60 meist auf anderen ursachen basierend: neoplasie, infektionen, rheumatische erkrankungen.
- > sym
- - kernsym: chronische, diffuse schmerzen va der muskeln und sehnenansätze in mehreren körperregionen, extrem empfindliche tender points. schlafstörungen mit nicht erhohlsamen schlaf (gestörte rem-schlaf, ein und durchschlafstörung), erschöpfungsneigung mit ausgeprägter tagesmüdigkeit.
- - weitere sym:
- < funtkionelle: gelenkschmerzen, muskelkrämpfe, parästhesien
- < vegetative sym: palpationen, mundtrockenheit, hyperhidrosis
- < konzentrationsschwäche, vergesslichkeit, leistungsminderung
- < depressive verstimmung
- < migräne / spannungskopfschmerzen
- < assoziation mit reizdarmsyndrom, reizblase (urgeinkontinenz), restless-legs-syndrom
- > diagnostik: anamnese, vollständige körperliche untersuchung, basislabor, bsk, ck, tsh: keine laborveränderung. patientenfragebogen für symptomschwere.
- > therapie:
- - aufklärungsgespräch (gutartigkeit, patientenselbsthilfegruppen (rheuma-liga), schulung, verhaltenstipps: regelmässiger sport, anwenden entspannungsverfahren, wasser o trockengymnastik, krafttraining, muskeldehnung),
- - ggf regelmässige psychosom betreuung,
- - medikamentös (depressiver sym / komorbider angststörung: ssnri (duloxetin)
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