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HYPOPHYSENVORDERLAPPENINSUFFIZIENZ
- nach destrutkion von mehr als 89% abnahme der hormone. Reihenfolge: GH -> LH/FSH -> TSH ->ACTH
- > Ätiologie
- - tumore: meist adenome: endokrin inaktiv (40%, kraniopharyngeom, meningeom), endokrin aktiv (prolaktinom 40%), akromegalie (gh, somatropin h; 15%), zentrales cushin (acth h, 5%), tsh und gonadotropin produzierende
- - traumata, einblutungen, op
- - vaskulär (zb aneurysma a carotis interna, sinus cavernosus thrombose)
- - entzündung (tbc, abszess)
- - autoimmune ursachen (sarkoidose, autoimmunhypophysitis)
- - sheehan-syndrom: postpartaler hypopituitarismus aufgrund ischämischer nekrose der mütterlichen hypophyse bei starkem peripartalem blutverlust
- > sym
- - allg: durch grössenwachstum : kopfschmerzen, gesichtsfeldausfälle, ausfall hormone.
- - frühsym: ausfall GH: wachstumsminderung, erwachsen: osteoporoserisiko hoch, störung fett und proteinstoffwechsel. ausfall FSH/LH: hypogonadotroper hypogonadismus: libidoverlust, amenorrhö, schwinden axillar, scham und augenbehaarung (laterale augenbraue), osteoporoserisiko erhöht
- - spätsym: ACTH: sek nebennierenrindeninsuff: adynamie, hypotonie, übelkeit/erbrechen, ggf natrium t; gefahr addison-krise, gleichzeitiger ausfall MSH -> hautblässe. TSH: sek hypothyreose. prolaktin: agalaktie bei stillenden frauen
- - 7-A regel: achselbehaarung vermindert (lh/fsh), augenbrauenbehaarung (lh/fsh), agalaktie (prolaktin), apathie (tsh), adynamie (acth), alabasterfarbene blässe (ms)
- > diagnostik: messung hormonbasalwert (drüse und hypophysäre steuerhomrone), stimulationstest (releasing hormone, dann basalhormone messen)
- - GH: IGF-1 t und GH nach insulin-hypoglykämietest oder GHRH-arginin test
- - gonadotropin-mangel: testosteron t (morgens), DHEA t, LH t oder gleich; östradiol, fsh und lh tief; lh und fsh tief nach GnRH test, bestimmung prolaktin
- - prolaktin: pr tief (auch nach trh-gabe)
- - tsh: t3/t4 tief, tsh auch nach trh tief
- - acth-mangel: cortisol t (auch nach acth-gabe), acth t (auch nach insulin-hypoglykämietest)
- - bildgebung: mri mit iv. km. befund: raumforderung der hypophyse, erscheinung abhängig ätiologie (mikro, makroadenom, apoplex)
- > therapie:
- - kausale
- - symptomatische: gonadotrope achse: testosteronsubstitution (nw polyglobulie), östrogen-gestagen-kombi; thyreotropen achse: l-thyroxin: tsh kontrolle zur therapiekontrolle nicht möglich. kortikotrop: hydrocortison. somatotrop: kinder mit minderwuchs, ggf erachsene: somatotropin.
- - hypophysäres koma: hydrocortison und volsub. 12-24 nach beginn cortisontherapie: l-thyroxin.
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INSULIN-HYPOGLYKÄMIETEST
- hypophysenvorderlappen zur ausschüttung von acth und gh, zusammen mit trh, gnrh test.
- - indikation: überprüfung somatotropen und kortikotropen achse
- - ki: zerebovaskuläre, kardiovaskuläre erkrankungen, epilepsie, alter >65
- - durchführung: 8h gefastet, insulin iv, hypo mit 36-40 mg/dl und zeichen, messung glu alle 5-10min, messung cortisol, ggf messung acth (kurze halbwertszeit), messung gh
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PROLAKTINOM
- Hypophysenvorderlappen. mehr frauen (5:1). 20-40. lj. 70% mikroprolaktinom.
- > pathophysio: bedingt laktation und wachstum weiblicher brust während ss. erhöhung: hemmung pulsatilen ausschüttung lh und fsh mit verminderte test- und östrogenspiegel -> hypogonadotroper hypogonadismus. tumorwachstumsbedingte einschränkungen möglich.
- > sym:
- - verdrängung: kopfschmerzen durch meningeale reizung, druck chiasma opticum mit bitemporaler hemianopsie und visusminderung
- - mann: libido- und potenzverlust, selten: gynäkomastie, evtl mit galaktorrhö
- - frau: galaktorrhö, libidoverlust, erniedrigte östrogenspiegel, sek amenorrhö durch anovulation, atrophisches endometrium und vaginalatrophie, evtl osteoporose.
- > Diagnostik: medianamnese (zb antipsychotika prolaktinerge wirkung)
- - klinische chemie: rep bestimmung basale prolaktin, prolaktin-stimulationstest: nicht anstieg, sehr wahrscheinlich (metoclopramid: aufhebung hemmung oder TRH)
- - mri, weitere: andere hypophysenfkt?, ophthalmologische untersuchung, ausschluss niereninsuff und hypothyreose
- > dd:
- - physiologisch: SS, taktile stimulation der mamillen
- - medi: dopamin-antagonisten (metoclopramid, haloperidol)
- - supraselläre tumore oder hypophysenstielläsione (im rahme sht): bildung/transport dopaim im tuberoinfundibulären system gestört (entzügelungshyperprolaktinämie)
- - schwere prim hypothyreose: senkung t3/4 -> trh hcoh
- - fokale epilepsie: unmittelbar nach temporallappenanfall, fällt nach h wieder ab
- > therapie:
- - medi: dop-D2-agonist (bromocriptin, quinagolid, cabergolin), auch bei gesichtsfeldausfällen zuerst medi
- - op: transspehnoidale oder transfrontale entfernung, bei aggressiven tumor bestrahlung
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AKROMEGALIE
- 40-50. LJ. 98% meist hypophysenvorderlappenadenom.
- > pathophysio: hypophysenvorderlappen gebildet, regulation sekretion via gh-releasing hormon (ghrh) und somatostatin (hemmend). periphere wirkung via igf-1 (leber gebildet). neg feedback erhöhte igf-1 hemmung gh-ausschüttung.
- > sym:
- - vergrösserung schäder, inneren organe, akren
- - vergröberung gesichtszüge, klossige (oder tiefere) sprache durch vergrösserung zunge und kehlkopf
- - pathologische glucosetoleranz, dm (insulinres, periphere gluconeogenese), hypertonie, sehstörung, sek amenorrhö, kopf und gliederschmerzen, hyperhidrosis, obstr. schlafapnoesyndrom, karpaltunnelsyndrom
- > diagnostik:
- - hormonanalyse: igf-1 erhöht, gh-tagesspiegel erhöhte werte (kurze hwz, schwankungen am tag -> mehrfach bestimmen), ausbleiben gh-supprimierung nach glu-belastung
- - mr, ct
- > therapie
- - interventionell: op, radiatio -> 1. wahl
- - medi: hemmung gh-freisetzung/wirkung: dop-d2-agonisten, somatostatin-analoga (octreotid), gh-rez-antagonisten (pegvisomant)
- > höhere inzidenz maligner tumore
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NEBENNIERENINSUFFIZIENZ
- > primäre 30.-50. lj
- > ätiologie
- - primäre (MORBUS ADDISON): erhöhung ACTH kompensatorisch. autoimmunadrenalitis (80-90%), blutung, prim nnr-karzinome oder metastasen, op entfernung, infektiös (tbc oder zmv), meningokokkensepsis (hämorrhagische nekrose -> waterhouse-friedrichsen-syndrom)), medikamentöse hemmung cortisolsynthese (etomidate, ketoconazol)
- - sek: erniedrige acth-spiegel. insuff hypophysenvorderlappen oder hypothalamus, behandlungen mit corticosteroiden über längere zeitraum (körpereigene acth und cortisonprod gehemmt -> abruptes absetzen: addison-krise)
- > pathophysio: zona glomerulosa, fasciculata, reticularis. glucocorticoide, mineralcorticoide, androgene. gluco und androgene via ACTH aus hypophyse. mineralco via angiotensin II (RAAS).
- > sym: arterielle hypotonie, gewichtsverlust und dehydratation, adynamie, pig der haut und schleimhäute, bei sek: blasse haut.
- - weitere: salzhunger, abgeschlagenheit, müdigkeit, abdominelle symptomatik. frauen: sekundärbehaarung verlust, akute mangel an gluco: addison krise
- > sonderform: polyendokrines autoimmunsyndrom
- > diagnostik:
- - nnr-insuff: na t, k h, evt hyperkalzämie, azotämie, acth-kurztest für cortisol: messung vor und nach gabe: prim: niedrig basal, kaum anstieg. sek: niedrig basal, abgeschwächter anstieg. ; plasma acth: prim h, sek tief. evt plasma renine konz und aldosteron ausscheidung im urin
- - ursache: nnr-autoantikörper, bildgebung
- > therapie: sub gluco (hydrocortison; anpassung bei belastung), m addison: mineralcorticoide sub (fludrocortison), frauen: evt dhea-gabe (dehydroepiandrosteron) bei libidoverlust
- > komplikationen: addison-krise
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ADDISON-KRISE
- > ursache: gesteigerter bedarf an gluco (infektion, trauma, stress), abruptes absetzen therapie, stresszustände bi unerkannter nnr-insuff
- > klinik: vigilanzstörung, fieber, erbrechen, diarrhö, exsikkose, starker bd-abfall, schock, hypoglykämie, pseudoperitonitis
- > therapie: hochdosierte hydrocortison-gabe, flüssigkeitssub evtl mit glucose, elektrolytausgleich, intensivmed überwachung
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POLYENDOKRINES AUTOIMMUNSYNDROM (PAS, POLYGLANDULÄRE INSUFFIZIENZ)
- > insuff verschiedener endokriner org aufgrund autoimmunologischer prozesse. ca 50% aller autoimmun verursachten nnr-insuff
- > PAS typ 1 (juvenile typ): auto-rez, manifestation im kindesalter, hypopara, m addison, mukokutane candidiasis, gonadale insuffizienz
- > PAS typ 2 (adulte): HLA-B8/DR3-assoziation, 3. lebensjahrzent, folgen: m addison, hashimoto-thyreoditis, dm1, alopezie und perniziöse anämie.
- > diagnostike: antikörper je nach erkrankung (thyreoperoxidase-ab, parietalzellab, glutamatdecarboxylase-ab)
- -> hormonsubstitution
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MINERALCORTICOIDE
- aldosteron
- mangel: hypotonie, dehydratation, hyponatriämie, hyperkaliämie
- stimulus ausschüttung: angiotensin II
- zona glomerulosa
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GLUCOCORTICOIDE
- cortisol
- mangel: adynamie, gi beschwerden, hypotonie (wichtig für katecholamin vermittelte vasokons und kontraktilität des herzens), hypoglykämie, hyponatriämie (verstärkte adh sekretion (siadh), lymphozytose, eosinophilie, keine adäquate bewältiung von körperlichem stress
- ACTH
- zona fasciculata
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ANDROGENE
- frauen verlust sekundärbehaarung
- acth
- zona reticularis
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PRIMÄRER HYPERALDOSTERONISMUS
- = Conn-Syndrom. häufigsten ursachen sek hypertonie. f:m 2:1.
- > ätiologie: 2/3 idiopatische, meist bilaterale hyperplasie der nebennierenrinde; 1/3 aldosteronproduzierendes nebennierenrindenadenom, selten familiärer hyperaldosteronismus.
- > normokaliämisch (hyperplasie nebennierenrinde) oder hypokaliämisch (aldosteron-prod nebennierenadenom)
- > patophysio: aldosteron: einbau verschiedener kanäle und transporter in nierentubuli. resoption: na und wasser, ausscheidung kalium. physiologisch via raas (angiotensin II) und erhöhte kaliumkonz
- > pathomech: aldosteron -> na und h2o ret -> art ht mit erhöhtem kardiovaskulären risiko. ggf mangelnde ka ret. neg rückkopplung -> unterdrückung reninausschüttung
- > sym: schwer einstellbare ht, hypokaliämie: adynamie, muskelschwäche, obstipation, milder diabetes insipidus mit polyurie und polydipsie. metabolische alkaloes (missempfindungen haut. austausch k aus intra in austausch gegen h in extraraum)
- > diagnostik: bestimmung aldosteron-renin-quotient-> erhöhung (mehr aldo) primäre hyperaldo.
- - labor: aldo h, renin t, hypokaliämie, met alkalose
- - urin: aldo und aldometabolite hoch im 24h urin
- - ct oder mri abdomen: raumforderungen?
- - DD adeonm und idiopatische hyperplasei nnr: orthostasetest (bettruhe, dann 2-4h stehen und laufen -> blut): adenom physiologische regulation entkoppelt
- - katheterisierung der nebennierenvenen und seitengetrennte bestimmung der aldosteronkonzentration
- > DD:
- - pseudohyperaldosteronismus: klinische bild bei niedrigen aldosteron und reninspiegeln zb durch lakritzabusus: störung cortisolabbaus zu hypertonie mit hypokaliämie und hypernatriämie oder gen mut 11b-hydroxysteroiddehydrogenase
- - sek hyperaldosteronismus: stim aldosteronfreisetzung durch reninerhöhung: nierenarterienstenose, chr ni, fortgeschrittene hi, diuretika, laxantienabusus, fortgeschrittene leberfktstörung
- - inzidentalom: 80% endokirn-inaktiv und benigne, 20% endokrin aktiv u/o maligne
- > therapie:
- - idiopathischer hyperaldosteronismus: spironolacton, eplerenon
- - aldosteronprod nebennierenadeonom: unilaterale adrenalektomie
-
CUSHING-SYNDROM
- hypercortisolismus
- > ätiologie: erwachesen adenome, kinder karzinome
- - exogen: mehrzahl: iatrogene nw induziert durch langzeitbehandlung mit glucocortiociden (selten durch gabe von acth)
- - endogen: pirm: acth-unabh: adrenal: selten dysplasien, hyperplasien; cortisolsynthetisierende nebennierenrinden-tumore. sek: zentral: morbus cushing: häufigste endogene, 89% mikroadenom des hypophysenvorderlappens, ektop (acthom): paraneoplastischen syndrom (sclc, karzinoid)
- > sym:
- - stammfettsucht, vollmondgesicht, stiernacken
- - osteoporose (hemmung calcitriolsynthese)
- - adynamie, peripher betonte muskelatrophie (katabole wirkung prot.syn)
- - art ht (90%): mineralcorticoide wirkung, verstärkte sympathikusakt, verstärktes ansprechen auf katecholamine, sekretion steroidvorstufen mit mineralocorticoide wirkung, aktivierung raas
- - herabgesetzte glu toleranz (diabetogene wirkung)
- - hautveränderungen, striae rubrae bzw striae distensae, wundheilungsverzögerung, hautblutungen (multiple hämatome, ekchymosen), pleothora
- - psy veränderungen (dysphorie, euphorie, depr episoden)
- - acth-abh form:
- - stim steroidsynthese der nebennieren -> Androgene h: frauen: menstruationsstörungen, hirsutismus, virilismus
- - mineralcorticoide unverändert
- > therapie:
- - op standardtherapie: präop: normalisierung elektrolyt und blutzuckerwerte; op: hypophysenadenom (transnasal, alternativ protonenbestrahlung), acth-produzierender ektoper tumor: resektion; nebennierenrindentumor: adrenalektomie. postop: substituition glucocorticoide (addison krise).
- - medi: inoperabel: blockade cortisolsynthese mit adrenostatischen substanzen (ketoconazol) oder mitotan (nebennierenrinden-zytostatikum) in komib it klassichen zytostatika (etoposid, anthracyclinen oder platinderivate)
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DIAGNOSTIK CUSHING-SYNDROM
- > chemie:
- - leukozytose (durch granulozytose), thrombozytose, erythrozytose: mobilisieren zellen aus km,
- - eosinopenie, lymphopenie, monozytopenie (umverteilung in extravasale raum);
- - hyperglykämie;
- - hyperlipidämie (hypercholesterin und hypertriglyzeridämie),
- - hypokaliämie
- > hormonlabor: cortisol und acth zirkadiane rhythmus -> crh-test, acth-bestimmung und dexamethason-hemmtest
- - plasma-acth h bei zentralem oder ektopen cushin-syndrom
- - crh-test aus hypothalamus: adrenalem und ektopen acth und cortisol unverändert, zentrale: acth und cortisol nach crh gabe erhöht
- - zentrale acth-bestimmung: diff hypophysärem und ektoper acth-prod selektive katheterisierung der vv. jugulares und sinus petrosi
- - dexamethason-langtest: bei erhaltenem feedbackmech dexamethason acth hemmung, ohne serumcortisole zu verändern. 2x nächtliche gabe von 8mg dexamethason. bei zentraler (hypothalamus überfunktion oder mikroadenom hypophyse): supprimierung serumcortisol um mind 50%
- > bildgebung: ct u/o mri abdomen, schädel, weitere bei ektopem verdacht
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PHÄOCHROMOZYTOM
- 30.-50. lj, auslöser 0.2% aller ht
- > ätiologie:
- - lokalisation >80% im nebennierenmark, <20% extraadrenale paraganglien.
- - meistens gutartige, katecholaminproduzierende tumore (neuroendokire)
- - 25% sind heredität (men typ 2, neurofibromatose, von-hippel-lindau-syndrom)
- - 10% regel: extradrenal, bds, maligne
- > sym: typisch anfallsartig
- - häufige: hypertonie: persistierend oder paroxysmal, teilweise hypertenisve krise; tachykardie und palpitationen, kopfschmerzen, schweissausbrüche, unruhe, angst
- - selten: tremor (sympathiko-adrenerge aktivierung, propranol (unsel b-blocker) besserung), blässe (im gesicht), gewichtsverlust (hypermetabolismus), übelkeit
- - sonstige: kardiomyopathie: nachlast steigt, vasokons koronarien -> blutdruckkrisen durch palpation des abdomens ausgelöst
- > Diagnostik: bei inzidentalom daran denken
- - labor: meta- und normetanephrine (katecholaminmetabolite), 24h urin: gleiche in angesäuretem urin (kontinuerilich gebildet und abgegeben und nicht schwankungen wie katecholamine (adrenalin, norad, dopamin))
- - clonidinhemmtest: bei gesunden sinken plasmakatecholamine um mind 30%.
- - evt genetische analyse uaf men-2-syndrom und zweittumorsuche
- - CT (loaklisationsdiagnostik auch ohne km, inhomogener tumor, kräftige km aufnahme in art phase) oder mri (wenn artefakte im ct, kmallergie, strahlenbelastung zu hoch -> hyperintense, scharf begrenzte läsion in t2-wichung.
- - szinit: wenn beide anderen erfolglos waren. 123iod-mibg extraadrenaler, DOPA-PET, somatostatinrez-szinti
- > pathologie: ursprung: chromaffine zellen des nebennierenmarks, die aus tyrosin (as) noradrenalin und adrenalin machen. patho: abgekapslet, gelblich-graue bis rötlich-braune schnittfläche. histo: anordnung in zellballen (kleine verbände mehrer tumorzellen), dazwischen viele kleine blutgefässe, umgeben von sustentakularzellen
- > therapie:
- - operabeol: entfernung: präop: unselektiven a-blocker phenoxybenzamin (muss eingeschlichen werden über tage-wochen. hemmt wirkung von katecholaminen). tachyarrhythmien: beta blocker aber KI ohne suffiziente a-blockade. no touch-technik.
- - inoperabel: dauerhafte gabe von phenoxybenzamin. maligne: 123Iod-MIBG-Positivität → 131MIBG-Therapie, alternativ Palliation
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MULTIPLE ENDOKRINE NEOPLASIE
- autosomal-dominant
- Typ 1: primärer hyperpara (in 95%), endokrine Pankreastumore (gastrinom, insulinom; 50-80%), Hypophysenadeom (30-50%). verändertes menin-prot
- Typ 2+3: leiterkrankung: medulläres schilddrüsenkarzinom (95-100%), phäochromozytom (50%) 2: + prim hyperpara (20-30%)
- 3: multiple neurinome (scleimhautneurinom, intestinale gangioneuromatose), marfanoider habitus (>95%)
- Typ 4: mut cdkn1b-gen. prim hyperpara (80%), Hypophysenadenome, assoziiert: gastrinom, bronchial-ca, zervix-ca, hoden-ca
- > verwandte sollten sich testen
- > 1 3 p: parathyroid, pancreas, pituitary gland
- > andere einteilung:
- Typ 2: a: schilddrüse, nebennierenmark, nebenschilddrüse, b: ganglioneurome im git.
- Typ 3: a: Neurofibromatose Typ 1, Phäochromozytom, Karzinoide des Duodenums, b: Inselzelltumore, Phäochromozytom, von-Hippel-Lindau-Syndrom, c: Primärer Hyperparathyreoidismus und papilläres Schilddrüsenkarzinom.
- Typ 4: Hypophysenadenome, primärer Hyperparathyreoidismus und Angiomyolipome
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