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• prim: vasokons, thrombozytenaggregation. petechiale gerinnung, verlängerte blutungszeit. sek: stabilisierung mit fibrin durch aktivierung der plasmatischen gerinnung, grossflächige blutung, appt (intrinsich, hämophilie) oder inr (extrinsich). kombi: von-willebrand-jürgens-syndrom
• ablauf:
• 1. tc adhäsion an geschädigtem endothel mittels GBIb und von-willebrand-faktor, 2. aktivierung: bildung: pseudopodien, phospholipid-expression, freisetzung adp, plättchenaktivierender faktor (PAF).3. aggregation mittels GPIIb/GPIIIa und fibrinogen -> bildung abscheidungsthrombus aus tc (weisser thrombus)
• 1. extrinsiche weg: a: Tissue factor (gewebefaktor, faktor III) der fibrozytenoberfläche mit faktor VII in kontakt und aktiviert ihn. b: VIIa+III komplex -> aktivieren X. c: Xa und Va (aktiviert durch prothrombin) komplex -> aktivieren thrombin aus prothrombin. 2. intrinsiche: a thrombin akt XI, VIII (an vWB-f gebunden, da in prim frei) -> XIa akt IX, b: IXa und VIIIa komplex -> akt X. endstrecke: Xa und Va bilden thrombin, thrombin spaltet fibrinogen in finbrinmonomere -> zusammenlagern zu netz. quervernetzung durch XIIIa stabilisiert. sek gerinnungsthrmobus (rot). komplex bildung ca abh.

• tissue factor pathway inhibitor: hemmung extrinsiche pathway
• prot s: cofaktor prot c
• prot c: mit prot s aktivierten prot-c-komplex (APC-komplex) -> hemmung V, VIII -> inhib gerinnungskaskade. vit k abh in leber syn, kürzere halbwertszeit als vit-k-abh gerinnungsfaktoren, apc-resistenz -> vit-k-antagonisten
• antithrombin: natürlicher hemmer, baut thrombin, F.IXa, Xa ab und akt t-PA (spaltet plasminogen in plasmin). verstärkt durch unfraktioniertes heparin, verm minderung (prod, verlust)

läuft parallel zu gerinnung. 1. urokinase + tissue-type-plaminogen-act (t-PA) spalten plaminogen zu plasmin. 2. plasmin spaltet fibrin -> entstehung d-dimere. t-PA bindet an PA-inhib (PAI). medikamentös: rekombinantes t-PA und urokinase zur fibrinolytischen therapie

hemmung prod prot c, s und fak II (Prothrombin), VII, IX, X. weil prot c und s kürzere halbewertszeit -> am anfang prokoagulatorische neigung. + heparin therapie

• prim: thrombozytopahtien (therapie ASS), -penien, beeinträchtigung gefässsys: vaskuläre hämorrhagische diatese (purpura schönlein-henoch), thrombotische mikroangiopathie (HUS).
• sek: intrinsisch: mange an faktoren: hämophilie A (VIII), hämophilie (IX), autoantikörper gegen einzelne (SLE). ex: verminderung vit k-abh II; VII; IX; X. antagonismus: cumarin-therapie, mangel: malabsorptionssyndrom, synthesestörung: leberzirrhose.
• fibrinolyse: primäre hyperfibrinolyse: gesteigerte fibrinolyse ohne vorangegangene thrombenbildung: nach op an t-PA reichen org wie prostata und uterus, paraneoplastisch bei prostata-k, peripartaler komblikationen. sek: nach vorgegangegangener thrombenbildung, verbrauchskoagulopathie. iatrogen: einsat von rt-PA
• kombinierte gerinnunsgstörungen: vWS

• quantitativer oder qualitativer mangel des vWF. häufigste angeborene störung der blutstillung. klinik: meist asym, symptomatisch: grossflächige blutungen (insb schleimhaut) -> verkürzte halbwertszeit f VIII (transport und stab funktion für ihn), schwere petechiale blutungen. diagnose: verlängerte blutungszeit und evtl aPTT. therapie: symptomatische pat mit desmopressin (steigert freisetzung)
• erworben: hämatoonkologischen erkrankungen (mm, monoklonale gammopathie), autoimmun. Typ 1 (80%): autosom-dom: quantitativer mangel an vWF und VIII, 2: a-d, qualitative beeinträchtigung vWF, 3: a-r, vollständiges fehlen vWF und VIII

• tc-zahl, blutungszeit (2-5min)
• quick (%): dauer und akt ex durch thromboplastin (TF, phospholipide) und ca bis fibrinpolymere. vit k mangel, synthesestörung, überwachung cumarin-th. INR normierung
• aktivierte partielle thromboplastinzeit (sek). in. phospholipiede. hämophilie, vWS, überwachung heparintherapie
• plasma-thrombinzeit: thrombin bis fibrinpolymere, terminale endstrecke (fibrinogen). fibrinogenmangel, überwachung heparin oder fibrinolysetherapie.
• reptilasezeit: reptilase bis fibrin entstehung. umwandlung fibrinogen in fibrin. mangel fibrinogen
• rumpel-leede-test:manschette 10mmHg über diastole, nach 5 min petechien distal stauung? tc problem, hämorrhagische diathese (m osler, purpura schönlein henoch), erhöhte kapillarfragilität (scharlach)
• faktor xa: bei gabe von NMH oder fondaparinux bei eingeschränkter nierenfunktion, UFH wenn aptt messung verfälscht
• d-dimere
• hyperfibrinolyse:
• clot-oberservation-test: blut ohne zusatz in röhrchen. ausbleiben gerinnung? oder löst sich thrombus wieder auf?
• thrombelastogramm: enstehung, festigkeit und auflösung gerinnsel + quick und aptt

• TC: ASS absetzen, evt desmopressin,
• in: sle, hämophilie behandlung
• ex: vit k, PPSB, FFB, leberzirrhose
• hyperfibrinolyse: tranexamsäure: hemmung plasminbildung

• x-chrom-rez, 30% neumut, A: >80% mut Xq28-GEn zu mangel: A+ keine ausreichende ak, A-: fehlen. B: 10-15% Xq27-gen. plasmatische gerinnung im intrinsischen schenkel gestört.
• sym: restakt <15%: später blutungsbeginn, grossflächige blutungen, hämarthros und muskelblutung. mittelschwere 1-5, leichte (nach schweren traumen).
• diagnose: aPTT verlängert, tc, blutungszeit und inr normal: sicherung quantitative bestimmung.
• therapie: iv substitution rekombinanter faktorenkonzentrat: faktorenaktivität und ausmass beschwerden. 3x wöchentlich. bedarfsbehandlung im blutungsfall und vor op: iv faktorenkonzentrat, nur bei A (leicht bis mittelschwer) desmopressin bei leichtem ereingniss. eingriffen: konzentrate prä und periop

• Thrombophilie, bildung autoantikörper (lupus-antikoagulans, anticardiolipin, anit-b2-glykoprot-I) gegen an phospholipid gebundene prot. erhöhte gerinnungsneigung, 50% sekundär (sle, ra, malignome, hiv). mehr männer.
• antikörper binden nach bindung an phospholipide an hemmer der gerinnung (prot c, s) -> hyperkoagulabilität. verminderter abbau f-Xa-Va-phospholipid-komplex nach bindung an antikörer -> hyperkoag
• sym:ss: plaenatainsuff, präeklampsie, wiederholte aborte; thrombosen: herz (mi, kardiomyopahtie), zns (ischämie, tia, amaurosis fugax, sinusvenenthrombose, krampanfälle, migräne, lunge (arterienembolie), niere (ren ht, ni), haut (ulzera, livedo reticularis), blutbildverädnerungen
• verlauf: katastrophales APS
• diagnose: art oder venöse thromben, kompli in SS. labor: Lupus-antikoagulans (aPTT verlängert), anti-cardiolip,nit-b2-glykoprot-I. thrombozytopenie, hämolyse, leukozytopenie
• Therapie: akuttherapie des ereignis, sek: mit thrombose: OAK mit phenoprocoumon oder warfarin, SS: NMH + ASS

thrombosen in 3 organsys: viele mirkozirkuläre verschlüsse innerhalb kürzerster zeit, fulminante verläufe mit verbrauchskoagulopathie, dd: HUS, TTP. therapei: plasmapherese und cychlophophoamid-bolus. prognose: hohe mortalität

• störung prod: weniger megakaryozyten. erworben: toxisch (medis, strahlen, benzol), malignome (al lymphome, ossäre met). ineffektive prod: vit b12 oder folsäuremangel.
• vermehrter umsatz: antikörper: idiopathische immunthrombozytopenische purpura (ITP), sek: medis (hit), malignome (cll), autoimmun (sle, ra), posttransfusionthrombozytopenie, hellp-syndrom. erhöhter verbrauch: mech schädigung, HUS, thromotisch-thrombozytopenische purpura, disseminierte intravasale gerinnung, spenomegalie. megakaryozytenzahl erhöht.
• <30’000 spontanblutungen
• therapie: kausal oder sym (transfusion)

• = morbus werlhof. 1/3 asym. diagnose: verkürzte lebenszeit mit reaktiver steigerung megakaryopoese; nachweis igg-ab. >12 mo chronisch.
• therapie: >30’000 ohne sym: watch and wait. sym oder <30’000: glucocorticoide ggf hochdosierte stosstherapie. second line: splenektomie (abbau), iv immunoglobuline: vor op tc erhöhen; immusupp (rituximab, mehr glukokortikoide), thrombopoetin-rezantagonist (romiplostim, eltrombopag) stimm megakaryopoese

• HUS und TTP: hämolyse + mikroangiopathie durch plättchenthromben. HUS nach EHEC-gastroenteritis oder shigellen. ttp: mangel metalloprotease adamts13 (antithrombotisch wirkend) nierenversagen + tc-penie -> bultausstrich fragmentozyten.
• sym: allg (fieber, abgeschlagenheit), tc-penie (petechiale blutungen), akutes nierenversagen (oligurie, ar ht, periphere ödeme), zerebrale beeinträchtigung
• diagnose: tc-penie, hämolytische anämie, nierenschätigung (krea, hämaturie, proteinurie), spez: fragmentozyten, akt metalloprotease
• therapie: supportiv: fresh frozen plasma, plasmapherese, dialoye oder hämofiltration, autoimmun: glucco, rituximab, ausbleiben: eculizumab, ab?
• kompli: niere: vaskulär-bedingte rapid progressive glomerulonephritis, ch ni, art ht; zerebrale krampfanfälle

• verstärkte aktivität, verminderter blutabfluss, infiltration milzgewebe.
• 1) verstärkte akt milz:
• - verstärkter abbau: hämolysen, korpuskuläre hämolytische anämie, pv
• - vestärkte immunreakt: virale infekt (ebv), bakt infektionen, mykotisch, parasitär
• - gestörte immunreaktion: vaskulitiden, kolagenosen, ra
• - extramed hämatopoese: primäre myelofibrose, knochenmarksbefall lymphom oder leukämie, tox schädigung
• 2) verminderter blutabfluss: portale ht: leberzirrhose, obstruktion v portae, v hepatica, v linealis
• 3) infiltration: milzbefal lymphom, leukämie, solide tumore (MM), benigne tumore
• extreme: >8cm unter rippenbogen, >1000g. vorkommen: cml, osteomyelofibrose, pv
• -> hypersplenismus: vemehrter blutabbau. panzytopenie reaktiv zu hyperplasie des km. klinik: panzytopenie. therapie: grunderkrankung, splenektomie bei symptomatischer zytopenie (erhöhts risiko für OPSI: overwhelming postsplenectomie infection: impfungen)

• adäquate immunologische anwort auf bekapselte bakt sowie parasiten wichtig. ursachen: 1) zustand nach: traumatische und sonstige milzrup, schwere hämolytische anämie (sphärozytose), therapierefraktäre thrombozytopenie (idiopathische thrombozytopenische purpura), hyper-spleniesyndrom und chr symptomatische splenomegalie. 2) funktionelle asplenie bzw milzatrophie: sichelzellanämie (milzinfarkte), autoimmunerkr, infektionen (HIV; malaria), git und leber-erkrankungen, onkologische erkrankugen (chemo, stammzelltrans)
• folgen: erhöhte infektanfälligkeit: OPSI; laborveränderungen: passagere thrombozytose: erhöhtes risiko pfortaderthrombose im ersten halben jahr. -> mind 4 wo low-dose-heparinisierung ggf für 1 jahr ass. lymphozytose, verminderte bildung igg,igm, howell-jolly-körperchen (dna reste in jungen ec, normalerweise in milz abgebaut, fehlen -> nebenmilz)

• prophylaxe: impfung gegen: pneumokokken, meningokokken, haemophilus influenzae typ b (vor op). gegen influenzae.
• therapie: frühe und sofortige ab-therapie. notfallausweis mit sich tragen. strenge vorsichtsmassnahmen in malaria-risikogebiet.

• entfernung pathogener blutbestandteile oder gewinnung spenderplasma. extrakorporal in plasma (zellfreier, flüssiger ungerinnbar gemachter blutüberstand) und restblut aufgeteilt. plasma durch plasmakonz oder albuminlösung ersetzt. spezifischen: durch immunadsorption, selektion oder filtration gezielte bestandteile vom plasma abgetrennt.
• indikation: unselektive: thyreotoxische krise, TTP, HUS, morbus waldenström
• selektive bei autoimmunerkrankungen (entfernt durch immunadsorption): guillain-barre-syndrom, goodpasture-syndrom, antiphospholipid-syn, myasthenia gravis.
• komplikationen: sehr selten, infektionen durch periphere venenpunktion, vermehrte blutungsneigung durch antikoagulation (heparin bolus vor beginn), allergische reaktion (zb auf albumin als plasmaexpander), kardiovaskuläre störungen durch hypotonie durch blutverluste