Mixed

• Bei V.a. Pneumonie. Jeweils 1 Punkt.
• 0 = ambulante Behandlung möglich
• ≥1 stationäre Aufnahme
• ≥2 erhöhtes Komplikationsrisiko
• ≥ 3 Intensivstation erwägen

• C = Confusion
• R = Atemfrequenz ≥30/min
• B = Blutdruck <90 systolisch oder <60 diastolisch
• 65 = Alter ≥65 Jahre

• 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien
• Hauptkriterium:
• Neu aufgetretenes Infiltrat im konventionellen Röntgen-Thorax in zwei Ebenen

• Nebenkriterien:
• >Fieber (≥38,5 °C) oder Hypothermie (≤36,5 °C)
• Leukozytose (>10.000/μL) oder Leukopenie (<4.000/μL)
• Eitriger Auswurf (gelblich-grün)
• Für Infiltration sprechende physikalische Zeichen (Bronchophonie, Stimmfremitus u.a.)
• Nachweis eines Erregers (Blutkultur, Sputum, Bronchialsekret oder Pleuraflüssigkeit)

• leichte Pneumonie (ambulant): 
• Aminopenicillin (zB Amoxicillin)
• alternativ (zB bei Va atypische) 
• Fluorchinolone (Levofloxacin oder Moxifloxacin)
• Makrolid (z.B. Clarithromycin)
• Doxycyclin

• bei Komorbidität (v.a. COPD, Herzinsuff. etc):
• Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor (zB Amoxi + Clavulansäure)
• bei V.a. Atypische zusätzlich Makrolid (zB Clarithromycin)

• Mittelschwere Pneumonie (stationär):
• Aminopenicillin + Betalaktamaseinhibitor intravenös (z.B. Ampicillin/Sulbactam)
• oder
• Cephalosporine der 2. oder 3. Generation (z.B. Cefuroxim oder Ceftriaxon)
• Bei V.a. Atypische zusätzlich Makrolid (zB Clarithromycin)

• Schwere Pneumonie (stationär):
• Definition: Akute respiratorische Insuffizienz und/oder septischer Schock und/oder dekompensierte Komorbidität (z.B. kardiale Dekompensation, exazerbierte COPD, akutes Nierenversagen)
• Mittel der Wahl: Piperacillin/Tazobactam oder Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon) und immer zusätzlich ein Makrolid (z.B. Clarithromycin)

• Ambulant:
• Pneumokokken, Haemophilus, Mycoplasma, Chlamydia

• Nosokomial:
• v.a. gramnegative (Pseudomonas, Enterobacteriacae) und Staphylokokken

• Nach Alter:
• Säugline/Kleinkinder = Viren, E.coli, Streptokokken, Pneumokokken

Kleinkinder/Kinder = Hämophilus, Mykoplasmen, Chlamydien

• Schulkinder = Mykoplasmen 
• -> fast jede Dritte rein Viral)

• 1. Rhythmus
• -> P-Wellen normal?
•     -> P-pulmonale = P ≥0,25mV (dextroatriale)
•     -> P-mitrale = doppelgipfliges P + P >0,10s (sinistroatriale)
• -> folgt auf jedes P ein QRS?
• -> PP-Intervall konstant?

• 2. Herzfrequenz
• -> bei 50mm/s = 300/RR-Abstand in cm
• -> bei 25mm/s = 150/RR-Abstand in cm

• 3. Lagetyp
• -> an S_IS_IIS_III- und S_IQ_III-Typ denken

• 4. Zeiten
• PQ norm 0,12-0,2s
• -> <0,12s = Hinweis auf WPW-Syndrom
• -> >0,2s = AV-Block (im Alter degenerativ, evtl Myokarditis, HI, Medikamente)

QRS ≤0,1s? -> Schenkelblock ausgeschlossen

• QT <440ms? -> Long-QT-Syndrom unwahrscheinlich 
• (zB durch Antiarrythmika, Antibiotika, Psychopharmaka o. Hypokaliämie)

• 5. Morphologie
• -> Tiefes Q (Q-Pardee)? -> abgel. HI

• -> ST-Streckenhebungen ≥0,1mV?
•      -> konvex aus abst. R o. konkav aus aufst. S?

-> diskordante T-Negativierungen? (bei pos. QRS und neg. T kann das auch für Hypertrophie sprechen)

• -> Schenkelblock?
• (Blockbild in V1+2 = Rechtsschenkelblock, in V5+6 = Linksschenkelblock)

• Sokolow-Lyon-Index
• -> Herzhypertrophie
• -> S_{V1 o. 2} + R_{V5 o. 6} ≥3,5mV = Linksherzhypertrophie
• -> R_{V1 o. 2} + S_{V5 o. 6} ≥1,05mV = Rechtsherzhypertrophie

Linkstyp

Indifferenztyp

Steiltyp

Rechtstyp

Überdrehter Rechtstyp

Überdrehter Linkstyp

• 1. Wenn I - III positiv, dann
• -> Steiltyp wenn III>I
• -> Indifferenztyp wenn I>III

• 2. Ableitung II beurteilen
• ist sie positiv
• -> Linkstyp wenn aVL positiv
• -> Rechtstyp wenn aVL negativ
• ist sie negativ
• -> Überdrehter Linkstyp wenn aVL positiv
• -> Überdrehter Rechtstyp wenn aVL negativ

• in allen Extremitäten-Ableitungen sind deutliche S-Zacken nachweisbar
• -> Sagittaltyp -> Der Hauptvektor weicht aus Frontalebene nach dorsal ab

• -> Normvariante (insbedondere bei jungen Erwachseneen)
• -> chronische Rechtsherzbelastung (z. B. bei angeborenen Herzfehlern mit Rechtsherzhypertrophie, bei einem chronischen Cor pulmonale)
• -> apikale Vorderwandinfarkt (auch hier findet sich eine Abweichung der QRS-Achse nach rechts und oben) und 
• -> Trichterbrust (Dorsalverlagerung des Herzens).

• tiefes S in I und tiefes Q in III
• -> physiologisch, bei abnormer Thoraxkonfiguration, bei Rechtsherzbelastung

• Amplituden von R und S sind in den meisten Ableitungen ausgeglichen
• -> physiologisch o. bei Rechtsherzbelastung

• bei 50mm/s = 300/RR-Abstand in cm
• -> 1cm = 2 große Kästchen (ein kleines Kästchen = 1mm)

• P≥0,25mV = P-dextroatriale (pulmonale) 
• -> in II, III, aVF

• P doppelgipfelig + P>0,1s = P-sinistroatriale (P-mitrale) 
• -> in I, II, aVL

• ab V2-4 wird R größer als S, sonst verzögerte R-Progression = Vorderwandinfarkt, Linksherzhypertrophie
• wenn S bis in V6 zu sehen = S-Persistenz = Rechtsherzbelastung

• Peripher (in Extrem.ableitungen) R <0,5mV
• Zentral (in Brustwandableitungen) R<0,75mV

Eine Niedervoltage kann durch Gewebeveränderungen zwischen Herz und EKG-Elektroden oder Lageanomalien des Herzens verursacht werden. Die Gewebeveränderungen führen zu einem erhöhten elektrischen Widerstand, der die Höhe der messbaren Spannungen reduziert.

• Zu einer peripheren Niedervoltage kommt es z.B. bei Adipositas oder Ödemen.
• Eine zentrale Niedervoltage kann durch eine Pericarditis constrictiva, Perikard- bzw. Pleuraergüsse oder durch ein ausgeprägtes Lungenemphysem entstehen.

Eine zentrale Niedervoltage mit Schocksymptomatik bei Myokardinfarkt ist ein Hinweis auf eine Herzbeuteltamponade.

kreisende gleich ablaufende Erregungswellen (im re. Vorhof) mit Frequenz von 250-350/min

• Ätio:
• häufig idiopathisch
• KHK
• AV-Vitien
• chron. Rechtsherzbelastung
• Myokarditis
• post-op
• Hyperthyreose

• Klinik:
• evtl Palpitationen
• Dyspnoe
• Leistungsabfall
• kard. Dekompensation

• Diagnostik:
• sägezahnartige negative Flatterwellen in II, III, aVF
• -> keine isoelektrische Linie
• -> P-Wellen zu erkennen!

• Therapie:
• kann spontan sistieren
• Pharma: Blockade des AV-Knotens (zB Betablocker o. Ca-Antagonisten) + Antikoagulation
• evtl mit Amiodaron o. Kardioversion o. Katheterablation

• unkoodinierte Aktivität des Vorhofes mit Frequenz >350
• -> häufigste HRST; 10% >75 leiden dran

• Ätio:
• häufig mit KHK und art. Hypertonie
• Herzinsuff
• Myokardinfarkt
• Klappenvitien (v.a. Mitralklappe)
• Myo-/Perikarditis
• Hyperthyreose
• Lungenembolie
• Schlaf-Apnoe
• idiopathisch

• Klinik:
• Müdigkeit
• Palpitationen
• Schwitzen
• Übelkeit
• Schwindel
• Synkopen etc

• Diagnostik:
• Pulspalpation (Arrythmia absoluta)
• typische Flimmerwellen im EKG (keine P-Wellen erkennbar)
• RR völlig unregelmäßig

• Therapie:
• ! zuerst TEE zum Thrombenausschluss o. mind. 4-wöchige Antikoagulation !

bei akuter Dekompensation Kardioversion (100-360J)

• Langzeittherapie:
• bei geringer Symptomatik = Frequenzkontrolle
• -> Betablocker = MdW
• -> Calciumantagonisten (Verapamil-Typ)

• bei ausgepr. Symptomatik = Rhythmisierung
• -> elektrische Kardioversion
• -> med. Kardioversion (zB Amiodaron (III), Flecanaid, Propafenon (Ic) - die beiden letzeren nur nach Ausschluss einer strukt. Herzerkrankung
• -> evtl Katheterablation

!!! langfristige Antikoagulation immer nach CHA₂DS₂-VASc-Score !!!

• C = chron. Herzinsuffizienz
• H = Hypertonus
• Ax2 = Alter ≥75
• D = Diabetes mellitus
• Sx2 = Stroke
• V = Vascular disease 
• A = Alter >65
• Sc = weibliches Geschlecht (Sex category)

• Def: 
• paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien
• -> anfallsartig auftretende Tachykardien

• Ätio: 
• AVNRT = zwei Leitungsbahnen im AV-Knoten
• AVRT = zusätzliche Leitungsbahn zw. Vorhof und Kammer
• -> bei WPW-Syndrom eine schnelle zusätzliche Bahn = Kent-Bündel
• -> orthodrome Form = retrograde Erregung des Vorhofs -> negative P-Welle
• -> antidrome Form = Antegrade Erregung -> vorzeitige Ventrikelerregung mit Delta-Welle

• Klinik: 
• Schwindel, Tachykardie, Synkopen

• Diagnostik - EKG:
• AVNRT:
• Tachykardie
• schmale QRS-Komplexe meist ohne sichtbares P
• evtl ST-Senkungen (Tachykardie bedingt)

• AVRT:
• verkürzte PQ-Zeit
• evtl verbreiterter QRS-Komplex
• Delta-Welle (träger QRS-Anstieg)
• ST-Senkungen (Tachykardie bedingt)

• Therapie:
• AVNRT = durch Valsalva-Manöver o. Karotismassage evtl zu beenden
• -> sonst Adenosin (! Herzschlag setzt kurz aus -> gute Aufklärung)
• -> Alternativen = Varapamil und Beta-Blocker
• -> sonst Kardioversion o. Katherterablation

• AVRT:
• -> Ajmalin 
• ! bei gleichzeitigem Vorhofflimmern auf keinen Fall Verapamil, Beta-Blocker o. Adenosin -> sonst Überleitung nur über Kent-Bündel -> lebensbedrohliche Kammertachykardie !!!
• -> sonst Kardioversion o. Ablation

• Erworben o. angeboren
• -> angeboren = Mutation der Ionenkanäle

• erworben:
• Hypokalzämie
• Hypokaliämie
• entzündliche Herzerkrnakungen
• Schenkelblöcke
• Hypothyreose
• Antiarrhythmika (I o. III)
• Antibiotika
• Psychopharmaka

• Klinik:
• Torsades de pointes Tachykardien möglich! (long QT = häufigster Auslöser für diese; periodisches An- und Abschwellen der QRS-Komplexe bei Frequenz von 200-250)
• -> Palpitationen
• Angina pectoris
• Synkopen
• Schweißausbrüche
• !! lebensbedrohlich !! -> kann in Kammerflimmern übergehen

• Diagnostik:
• frequenzkorrigierte QT-Zeit >450ms

• Therapie:
• Betablocker
• -> evtl Implantation eines Schrittmachers o. Defi

• Bei Torsades de pointes Tachykardie:
• Intensivmedizinische Aufnahme
• Magnesium i.v.
• Elektrolytstörungen ausgleichen
• bei Kammerflimmern DEFIBRILLATION

• KHK
• Myokarditis
• Kardiomyopathien
• Schwere Herzinsuffizienz
• Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie)
• Schlaganfall
• Stromunfall
• Long-QT-Syndrom
• Medikamente (Auswahl an QT-verlängernden Medis):
• -> Antiarrythmika (I o. III)
• -> Antidepressiva (trizyklische = Amitriptylin, Desipramin, Imipramin)
• -> Antibiotika (Ciprofloxacin, Clarithromycin, Erythromycin, Levofloxacin etc)
• -> Adrenalin
• -> Domperidon
• -> Salbutamol
• -> Chloroquin, Chinidin
• -> Fluconazol

• 1. Defi (360J mono/150-200J bi)
• 2. 2-minütige HDM (30:2)
• 3. Kontrolle, ggf 1. und 2. wiederholen
• 4. Gabe von 1mg Adrenalin alle 3-5min
• 5. 300mg Amiodaron nach 3. Schock

• Pulslose ventrikuläre Tachykardie
• Kammerflimmern

• Pulslose elektrische Aktivität
• Asystolie

• Sobald Zugang vorhanden ist sofort 1mg Adrenalin, dann alle 3-5min
• CRP (2min)
• dann EKG

• 1. Rea-Team rufen (Zugänge und wenn möglich Intubation machen lassen)
• 2. CPR 30:2 bis Defi dran ist
• 3. Rhythmus prüfen 
• 4. sobald Spontankreislauf da ist ABCDE-Methode, 12-Kanal-EKG, O2-Sättigung, Auslöser behandeln

• Neugeborene:
• erst 5 Beatmungen (Mund und Nase umschließen)
• Atmung testen
• dann wieder 5 Beatmungen
• testen
• dann erst Thoraxkompression 3:1

• Kinder ab 1. LJ:
• Initial 5 Beatmungen
• testen
• dann Thoraxkompression 15:2

• A = Airway
• -> Atemwege frei? Atmung vorhanden?

• B = Breathing
• -> Thoraxinspektion, Auskultation und Palpation ohne Befund? Zyanose? Wie sit der SpO2?

• C = Circulation
• -> wie ist der Puls? Wie ist der RR? Blutungen? Frakturen?

• D = Disability
• -> Pupillenreaktion? BZ? GCS? Intoxikation?

• E = Environment/Exposure
• -> Ganzkörperuntersuchung bei vollständiger Entkleidung
• -> Hypothermieprophylaxe

• 4 Hs:
• Hypoxie
• Hypothermie
• Hypovolämie
• Hypo-/Hyperkaliämie

• 4 Ts:
• Tamponade
• Toxine
• Thrombose
• Tension (Spannungspneu)

• Arteria coronaria sinistra
• -> Ramus circumflexus (Rückseite linkes Herz)
• -> Ramus interventricularis anterior (Anterior Richtung Herzspitze)
• versorgte Gebiete:
• Linker Vorhof
• Vorderwand des linken Ventrikels
• Teils Vorderwand des rechten Ventrikels
• 2/3 Kammerseptum vorne

• Arteria coronaria dextra 
• (u.a. Ramus interventrikularis posterior)
• versorgte Gebiete:
• Rechter Ventrikel und Vorhof 
• Teils Hinterwand des li Ventrikels
• 1/3 Kammerseptum dorsal

• I°:
• keine Therapie notwendig

• II°:
• Wenckebach: wie I°
• Mobitz: DDD Implantation 

• III°:
• bei akut kardiogenem Schock
• -> Reanimation und Adrenalin

nach Stabilisierung = Anlage eines temp. Schrittmachers auf Intensiv, später permanente Schrittmacherimplantation

• Intestinal:
• unblutige chron. Diarrhö
• Appendizitis-ähnliche Symptomatik
• Tenesmen
• Konglomerattumor im Unterbauch
• Anal:
• -> Fisteln (40%)
• -> Anorektale Abszesse
• -> Fissuren Marisken, ekzematöse Herde
• Intestinale Stenosen und Strikturen
• Intestinale Fistenl (v.a. enteroenteral)

• Malabsorptionssyndrom:
• Gewichtsverlust
• Wachstumsstörungen
• Anämie
• chologene Diarrhö
• Gallensäureverlustsyndrom
• Steatorrhö
• Mangel an fettlöslichen Vitaminen
• Cholelithiasis
• Urolithiasis

• Extraintestinal:
• Gelenke = 
• -> enteropathische Arthritis (Arthralgien, Arthritiden, Sakroiliitis - wie M. Bechterew auch oft HLA-B27 positiv)

• Auge = 
• Uveitis, Iritis, Epskleritis

• Leber = 
• primär sklerosierende Cholangitis

• Haut = 
• Erythema nodosum
• Pyoderma gangraenosum (Streckseiten der unteren Ex.; schmerzhafte herdförmige Hautveränderungen - Blasen, Papeln, Pusteln)

• Oral = 
• Aphten (aphtöse Ulzerationen)

• Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien
• Abdomensono
• MRT-Enteroklysma

• Blut:
• Entzündungsparameter
• Anämie, evtl Eisenmangel
• ASCA (60% positiv)

• Stuhl:
• Calprotectin! (bei entzündlichen Aktivitäten vorhanden)
• Ausschluss einer Gastroenteritis

• Sono:
• ödematöse Verdickung der Wand
• Kokarden-Phänomen

• Rö-Sellink bzw MRT-Sellink:
• Kontrastmittel über nasale Sonde in Dünndarm 
• -> Darmtrakt wird dargestellt -> Stenosen etc können erkannt werden

• Endoskopie:
• Segmental-diskontinuierlicher Befall
• Schneckenspurenulzera
• Pinpoint lesions
• Pflastersteinrelief
• Fissuren
• Erythem

! ÖGD auch durchführen (Alles kann betroffen sein) !

• Terlipressin
• Propanolol
• -> bei Child C können negative Effekte des Betablockers auf Kreislauf überwiegen!

• Domperidon
• Metoclopramid
• -> beide Dopamin-Rezeptor-Antagonisten
• -> Metoclopramid überwindet die Blut-Hirn-Schranke -> Extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen

• Domperidon
• Metoclopramid (MCP)
• -> beide Dopamin-Rezeptor-Antagonisten
• -> Metoclopramid überwindet die Blut-Hirn-Schranke -> Extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen

• -Setrone:
• zB Ondansetron
• -> Serotonin-Rezeptor-Antagonisten
• -> v.a. bei Chemopatienten

• Scopolamin
• Anticholinergicum
• -> v.a. bei Reisekrankheit