Ortopedi KI T7 - status mm

Generell struktur av ortopediskt status

• 1. Inspektion
• 2. Rörlighet - funktion (först aktiv, sedan passiv) - omfång/inskränkn, smärta vid rörelse/ändlägen)
• 3. Palpation
• 4. Tester - stabilitet o andra
• 5. Distalstatus (kärl)
• 6. Neurologi - sensorik, motorik, reflexer

MiniCEX i korthet

PATIENTENS DEL

Anamnes

• låter pt berätta: initiera m öppen fråga, efterhör tankar, oro kring symtom, förväntningar på besöket, vilka frågor detta genererat
• Säkerställer infon från pt mha sammanfattning: bekräftar o säkrar genom att sammanfatta

LÄKARENS DEL

• Ställer relevanta frågor: adekvata, riktade, utifrån symtom o akut-allvarligt-vanligt; förklarar varför frågor ställs
• Status: 
• logisk undersökn, riktat utifrån akut-allvarligt-vanligt
• förklarar skeendet för pt på vardagsspråk
• varsamhet o lyhördhet: inte avklädd för länge, beaktar hygienföreskrifter
• Kliniskt resonemang: kan resonera diff-diagnostiskt enl akut-allvarligt-vanligt, vad som talar för/emot

Formulerar en adekvat utrednings- o behandlingsplan: arbetshypotes, prioritering av utredn o behplan


GEMENSAM DEL

• Bedömning o åtgärd: beaktar pts delaktighet o samtycke - mot bakgrund av anamnes o status samt pts egna oro o tankar -->
• motivera, involvera o tillsammans formulera behandlingsplan samt inhämta pts tillåtelse/medgivande (Patientlagen §§ 4-5)/pedagogisk förmåga
• Förvissar sig om att pt fått diskutera sina frågor och efterhör ev ytterligare frågor

• GENERELLT
• gör en nytta/risk-bedömning vid förslag på utredn o beh
• adekvat dok: journal, remisser
• professionalism: omdömesgill i bemötande, basala klädesregler, säkerställer pts identitet. Handläggn av pt/efterarbete endast i samråd med HL
• Håller avtal: i tid, överenskommelser
• Tar till sig konstruktiv kritik
• Organisationsförmåga/effektivitet: håller tidplan för konsultationen, adekvat rapportering enl SBAR
• Global bedömning av konsultationen: patientsäker bedömning o syntes av fallet m omsorg, effektivitet, prioriteringsförmåga o effektivt resursutnyttjande

• A dorsalis pedis, a tibialis post
• A femoralis (rygg, höft)

ev: ankel-brachial-index

• a radialis
• a ulnaris

• Kapillär återfyllnad av
• fingerblommor I - V och
• naglar I - V

Samtliga: 

Sensorik 

• * L5 = underbenet lat o området mellan dig I o II, dig II medialt
• * S1 = utsidan av foten o lilltån

Motorik

• * L5: extendera i stortån, tåextensorkraft
• * (L4) L5: stå på häl
• * S1: flektera i fotleden
• * S1: stå på tå

Rygg dessutom:

Sensorik (liggande) L4, S2

• L4: underbenet medialt, området bakom mediala malleolen, stortån medialt
• S2: baksidan av låret

•  
• Motorik (liggande på rygg, mot motstånd) L4

• L4: quadriceps - lyft benet m sträckt knä
• L2 - L4: benlyft (höft, knä)
• S3 - S5: Sfinktertonus 
• Lasègue, Korsad Lasègue - talar för diskbråck, bestäm nivån L4/L5/S1 (bara ryggen = Falskt positiv Lasègue - strama hamstrings)

Reflexer

• L4 - patellar (diskbråck L3 - L4)
• S1 - akilles (diskbråck L5 - S1)

• Babinski (ovan L1-nivå)
• ^{The Babinski sign can indicate upper motor neuron lesion constituting damage to the corticospinal tract. Occasionally, a pathological plantar reflex is the first and only indication of a serious disease process and a clearly abnormal plantar reflex often prompts detailed neurological investigations, including CT scanning of the brain or MRI of the spine, as well as lumbar puncture for the study of cerebrospinal fluid.}

• ^Afferent: Nociception detected in the S1 dermatome and travels up the tibial nerve to the sciatic nerve to roots of L5,S1 and synapse in the anterior horn to elicit the motor response.
• ^Efferent: Motor response back through the L5,S1 roots to the sciatic nerve to its bifurcation. Toe flexors are innervated by the tibial nerve. Toe extensors (extensor hallucis longus, extensor digitorum longus) are innervated by the deep peroneal nerve. Loss of normal adult descending pyramidal control of the reflex arc to suppress extensor withdrawal results in the upgoing toes in the plantar reflex known as Babinski's sign.

• ^{Diskbråck i ländryggen, ischias}
• ^{Smärta/domningar enl nervrot}
• ^{Hosta o nyssmärta m utstrålning enl nervrot}
• ^{ev sakrala symtom}
• ^{1. Lasègue, korsad Lasègue - pos om smärta nedom knäleden - talar för diskbråck}
• ^{2. Sfinkteronus}
• ^{3. Nivå på skadan bestäms av neuro-symtom:}
• ^L4-syndrom: smärta lårets utsida, underbenets fram/insida, nedsatt känsel underbenets fram/insida. Försvagad patellarreflex.
• ^{L5- syndrom}: smärta från korsryggen nedåt längs utsidan av låret, underbenet, ibland oxå plantart. Nedsatt stortåkraft, svårt m hälgång, nedsatt förmåga böja foten uppåt, nedsatt känsel på fotens ovansida o stortå
• ^S1-syndrom: smärta utmed lårets o underbenets bak/utsida. Akillesreflex påverkad/utsläckt. Svårt gå på tå. Nedsatt känsel på utsidan av foten. 

^{Misstanke om Cauda equina-syndrom:}

• ^{* PR}
• ^{* analtonus o analreflex (the reflexive contraction of the external anal sphincter upon stroking of the skin around the anus. S2 - S4)}
• ^{* perianal sensibilitet}
• ^{* ridbyxeanestesi = sensibilitetsnedsättning för beröring på insidan av lår, i perineum, o perianalt}

• ^{Cauda equina-syndrom -->}
• ^{pos Lasègue, ofta bil}
• ^{sensorisk o motorisk påverkan på sakrala nervsegment}
• ^{Kan undersökas med 3S:} 
• ^{Sensibilitet nedsatt - ridbyxeanestesi}
• ^{Sfinktertonus (analsfinkter) svag el obef}
• ^{Storttåflexionskraft svag el obef}

1. Inspektion

• Hypotrofier
• Asymmetrier

2. Rörlighet - funktion (först aktiv, sedan passiv)

• Flexion/extension
• Rotation
• Sidoböjning

(ev smärtutstrålning till armar, händer)


3. Palpation

• Spinalutskotten
• Paravertebrala muskler

• Levator scapulae
• Trapezius
• SCM

4. Tester - stabilitet och andra



Foramen intervertebrala kompressionstest:

Testar Cervikal rhitzopati = smärta utlöst från nervrot i halsryggen

• Utförande:
• På rygg el sittande
• Extendera, lateralflektera och rotera nacken åt samma håll

• Svar:
• Om nervroten är irriterad provoceras smärtan i resp nervs utbredningsområde vid testet = positivt test

5. Distalstatus (kärl)

• a radialis
• a ulnaris

6. Neurologi

• Sensibilitet (sittande)
• Dermatom: C5, C6, C7, C8, Th1, Th2

• C5 - främre deltoideus - lat skuldran
• C6 - radialt underarmen o ut över tummen
• C7 - dig III
• C8 - ulnart över handen och dig V
• Th1 - ulnart över underarmen

• Motorik (sittande, mot motstånd)
• Myotom: C5, C6, C7, C8, Th1

C5 - deltoideus - abducera överarmen (även biceps - böja armbågen)

• C6 - biceps, ext carpi radialis brevis/longus - böja armbågen/biceps, dorsalextendera handleden
• C7 - triceps, handledsflexorer, fingerextensorer - sträcka armbågen/triceps, böja handleden, sträcka fingrar
• C8 - interosséer/fingerflexorer - be pt krama dina fingrar - testar handflexorerna
• Th1 - interosséer/fingerabduktorer - spreta fingrar

• Reflexer
• C5 - biceps
• C6 - brachioradialis
• C7 - triceps

Samtliga:

Sensorik

• N radialis
• dorsala tumvecket, handryggen radialt

• N ulnaris
• dig V, lat dig IV palmart o dorsalt
• - skada prox om handleden påverkar även känseln ulnart på handryggen

• N medianus
• över thenar-muskeln, palmart dig I, II, III, halva IV

Motorik (m motstånd)

• N radialis
• Handledsextension (ej motorisk i handen)
• Extension i tummens IP-led
• Extension av MP alla fingrar

• N ulnaris
• Abduktion/adduktion av fingrar (t ex V och IV) + adduktion av tumme samt ulnardeviation av handleden

^{Test av 1a dorsala interosseusmuskeln (n ulnaris)}


N medianus

Tumopposition (abductor pollicis brevis) samt finger- o handledsflektion

Flexion i tummens IP-led





<sup>Test av styrkan i m abductor pollicis brevis (n medianus)




N medianus är i handen till 95 procent sensorisk och försörjer ett område radialt, volart i handen som innefattar den viktiga känseln i tumme och pekfinger (gult).

Motoriskt innerverar n medianus huvudsakligen en del av tummens intrinsic-muskulatur.

N ulnaris är i huvudsak motorisk och försörjer merparten av intrinsic-musklerna; bla innerveras all handmuskulatur till lill- och ringfinger (grönt).

Sensoriskt innerveras handflatan ulnart, lillfingret och halva ringfingret. En skada proximalt om handleden påverkar känseln även ulnart på handryggen.

Proximalt i handflatan delar n medianus och n ulnaris upp sig i interdigitalnerver, vilka sedan i distala handflatan förgrenar sig ytterligare i två digitalnerver till respektive finger.

N radialis är i handen enbart sensorisk och innerverar framför allt den radiala halvan av handryggen (rött).</sup>


Axel dessutom:

N axillaris

Skada på nervus axillaris, vilket medför pares av deltoideusmuskeln och känselnedsättning lateralt om akromion.


Armbåge o handled dessutom:

Ulnaris-entrapment

Kan ske på flera ställen, vanligast är kubitaltunneln och Guyons kanal. --> Varje test på båda nivåerna: hög – armbåge, låg – Guyons kanal:









Thinells test N ulnaris

• (Thinell = knacka på för att irritera nerven, utlöser en stickande, kliande känsla)
• hög: kubitaltunneln
• låg: Guyons kanal

Phalens test N ulnaris 

• (Phalén = provokationstest ger ofta samma symtom som Tinells)
• Hög: Flektera armbåge o axel (hand över axeln) i 30 – 60 s
• Låg: flektera handleden i 30 – 60 s (pos vid påverkan endast palmart i nervens utbredning)

Radialtunnelsyndrom - n radialis

Inklämning av radialis i Froses arkad: grop fyra tvärfingrar ned på underarmen)

Tinells test N radialis







Karpaltunnelsyndrom - medianus

Tvåpunktstest (2PD; 4 mm mellan spetsarna): nedsatt förmåga att diskriminera = uttalad nervskada

Mest specifikt är att jämföra nedsatt känsel för nålstick (vasst – trubbigt) på pekfingrets handflatssida jf m lillfingrets handflatssida.

Thinels test: perkussion över karpaltunneln för medianus --> stickande, kliande känsla

(över sulcus ulnaris för ulnaris)

Phaléns test: provokation med maximal dorsal böjning i handleden i 30-60 s --> ofta samma symtom som Tinell (stickande, kliande känsla)

Sena tecken är förtvinad muskulatur vid tummen o nedsatt styrka i tummens böjningsförmåga


Hand dessutom:

Inspektion

hypotrofier (thenar, hypothenar, 1a dorsala interosséen) 





Sensorik

Digitalnerverna testas på var sida om fingrarnas yttre falanger med 2PD-gem (2-punkts-diskriminering)

• Fingernerver - De två volara nerverna är av kliniskt intresse.
• Vid trauma är det viktigaste testet 2-PD. Positivt test indikerar att nerven har kontinuitet.

<sup>Each digit is innervated by 4 digital nerves. In the upper extremity, the digital nerves arise from the median, ulnar, and radial nerves. The 2 palmar digital nerves innervate the palmar aspect of the digit and the nail bed, whereas the dorsal nerves innervate the dorsum of the digit (see images below). The tibial and peroneal nerves branch off into the digital nerves of the lower extremities, which follow a pattern of distribution analogous to those of the upper extremity.











2 bilder ovan: hö långfinger</sup>


Finger-hand-skuldersyndrom (autonom dysfunktion/ökad sympatikus --> perifer kyla, ökad svettning, svullnad, minskad behåring) --> arbetsterapeut

Sudomotorfunktion testas mha en penna som gnids mot huden.

^{Sudomotor (from Latin sudor, 'sweat' and motor) describes anything that stimulates the sweat glands. Sudomotor innervationis the cholinergic innervation of the sympathetic nervous system prominent in sweat glands which causes perspirationto occur via activation of muscarinic acetylcholine receptors.}

1. Inspektion

• Gående: hälta, kort belastningsfas
• Stående: valgus/varus, bakercysta
• Liggande: hypotrofi, hud, hemstom, svullnad, hydrops

2. Rörlighet - funktion (först aktiv, sedan passiv) - omfång/inskränkn, smärta vid rörelse/ändlägen)

Flexion, extension

3. Palpation

• Sträckt knä: 
• distala femur lat
• patella: rörlighet, mediala patellaranden - palp o provokation (lux o rec lux - pos vid smärta, obehag, avvärjning), patellardans (hydrops, kan inte glida vid artros), kompressionstest (artros, kondromalaci)

^{patellardans = undersökningsmetod vid misstänkt utgjutning i knäleden; knäskålen tillbakafjädrar då den trycks bakåt mot benet.}

• Böjt knä:
• ledspringor med o lat
• femurkondyler
• femurepikondyler (LCL, MCL)
• tibia epikondyler (MCL)
• caput fibulae (MCL, biceps fem)
• LCL, MCL
• Tuberositas tibiae (patellarsenan)

• ^{A - lat epikondylen}
• ^{B - lat koll-lig}
• ^{C - caput fibulae}
• ^{D - biceps-senan}
• ^{E - tractus ilio-tibialis}
• ^{F - tubercle of Gerdy}
• ^{G - lateral joint line}

4. Tester - stabilitet o andra

• Kollaterallig
• vackling - m sträckt resp lätt flekt knä

• Korsband
• Draglåda (90° flex) eller Lachman (20-30°, om pt ej kan böja)

^{Vid främre korsbandsskada noteras typiskt positivt Lachmans test (tibia provoceras framåt med en hand medan den andra fixerar femur, med knät i 15-20 graders flexion. Positivt test om tibia förflyttas framåt utan tydligt "stopp"), och ofta positiv främre draglåda (drag av tibia framåt med knät flekterat 90 grader och foten fixerad. Testet positivt om tibia förflyttas framåt någon cm jämfört med kontralaterala). Vid bakre korsbandsskada är typiskt bakre draglådatestet positivt (motsvarande främre draglåda, men tibia provoceras här bakåt).}

• Menisker
• McMurreys (90° flex, rotera underbenet) el Appleys (...) hälen pekar mot den menisk som provoceras

• Patellarlux
• (se ovan)

5. Distalstatus (kärl)

Se separat kort


6. Neurologi - sensorik, motorik, reflexer

Se separat kort



McMurrays test:

• Medial meniskskada
• Flektera knäet maximalt med tibia roterat utåt. Räta därefter ut knäet.

Vid positivt test fås en distinkt (knäppande) smärta över mediala ledspringan.

• Lateral meniskskada
• Samma men tibia roterat inåt under flexion och extension.

•  
• McMurray’s test utförs genom att håller patientens höft flekterad i 90 grader och knäleden flekterad i 120 grader. Samtidigt palperar man över femurkondyler och ledspringor. Därefter testas utåtrotation och inåtrotation samtidigt med passiv extension. Testet är positivt om en knäppning över ledspringan noteras eller om patienten uppger smärta.

https://www.youtube.com/watch?v=fkt1TOn1UfI

 

Apleys test:

https://www.youtube.com/watch?v=w57I1cYXlCA

http://doktorerna.com/video/ortopedi/knastatus/undersokning-av-meniskerna/

Pt ligger på mage med knäet i 90°. Därefter i princip som McMurrays test. Räta ut knäet samtidigt som du känner i ledspringan och försöker att fånga resp menisk mellan femur och tibia.

Sittandes, med båda händerna liggande på bord

1. Inspektion

• hematom, svullnad, rodnad
• Hypotrofier (tenar, hypotenar, 1a dorsala interosseen
• felställningar, rotationsfelställn av finger, RA-deformiteter

2. Rörlighet - funktion (först aktiv, sedan passiv) - omfång/inskränkn, smärta vid rörelse/ändlägen, även ev smärtutstrålning t nedre extremiteterna) 

Snabbtest: Knyta o sträcka fingrarna (knytdiastas, sträckdefekt?)

Detaljerat test: 

• Flexion/extension i: MCP, PIP, DIP, tummens IP
• Abduktion, adduktion, opposition (palmar o radial abduktion) i: tummens CMC

3. Palpation

Temp-skillnad: lägg handryggarna mot pt hndryggar

• Palpera proximalt --> distalt ulna o radius
• Carpalbenen
• Os pisiforme
• Scaphoideum: 
• a) Fossa Tabatière
• b) Tuberculum os scaphoideum
• c) Komprimera tummen mot handen --> smärta?

• Metacarpalbenen, MCP-lederna: m tummarna
• Fingerbenen, PIP, DIP-lederna: fyrfingergrepp = mha båda händernas tumme o pekfinger
• CMC1
• Fästet för tummens ulnara kollaterallig

4. Tester - stabilitet o andra

• Stabilitet i tummens ulnara kollaterallig
• Stabilitet i radiala kollaterallig MCP II (vid 90° i MCP II)

^{Stener lesion: aponeurosen till adductor pollicis hamnar mellan det rupterade ulnara kollaterallig på tummen och dess fäste vid basen för proximala falangen}



Övriga tester: Fingerflexorer o extensorer – för skador på ytliga el djupa senor

<sup>Senfunktioner i fingrarna

Flexorer

Varje finger II – V har två flexorsenor - flexor dig superfic o profundus (FDS, FDP). Tummen har flexor pollicis longus (FPL).

FDP fäster på basen av ytterfalangen – test - flektera samtliga fingertoppar o applicera motstånd mot aktuellt finger.

Den djupa flexorsenan testas genom att man pressar det aktuella fingrets grund- och mellanfalang mot underlaget, samtidigt som patienten uppmanas att flektera fingertoppen. Total avsaknad av rörelse innebär komplett delning av senan, medan en liten och svag rörelse talar för partiell skada. Om patienten har bra rörelseutslag och kraft men känner distinkt smärta då man testar styrkan i senan är det också troligt att det rör sig om en partiell senskada.




FDS fäster på basen av mellanfalangen – test - fixera övriga fingrar i sträckt läge o testa flexion av aktuellt finger. Finns funktion flexeras PIP-leden (eftersom FDP är urkopplad)

Låt patientens handrygg vila mot ett underlag och pressa sedan ned fingertopparna på de fingrar som inte undersöks. Eftersom de djupa flexorsenorna har ett gemensamt ursprung blockeras deras funktion i det aktuella fingret genom att alla djupa flexorsenor tillsammans lå- ses i ett extenderat läge. På så sätt vet man att den kvarvarande, individuella flexionsförmågan i fingrets PIP-led härrör från den ytliga senan.




Extensorer

Extensorsenorna testas genom att patienten i tur och ordning får sträcka handled och fingerleder utan och med motstånd.

Intrinsic-muskler sträcker PIP o DIP-lederna

EDC (extensor dig communis) testas genom extension i MCP-lederna.



Test av extensorsena, här extensor pollicis longus






ET = extensor tendon</sup>

• ^{Handledsextensorer o flexorer testas genom extension/flexion mot motstånd o samtidig palpation av resp sena.}
• Fingernerver
• ^{De två volara nerverna är av kliniskt intresse.}
• ^{Vid trauma är det viktigaste testet 2-PD. Positivt test indikerar att nerven har kontinuitet.}

5. Distalstatus (kärl)

Kapillär återfyllnad av fingerblommorna och naglarna I - V


6. Neurologi - sensorik, motorik, reflexer

Sensorik

(ytlig beröring)

• N radialis
• dorsala tumvecket, handryggen radialt

• N ulnaris
• dig V, lat dig IV palmart o dorsalt
• - skada prox om handleden påverkar även känseln ulnart på handryggen

• N medianus
• över thenar-muskeln, palmart dig I, II, III, halva IV

Digitalnerverna testas på var sida om fingrarnas yttre falanger med 2PD-gem

Finger-hand-skuldersyndrom (autonom dysfunktion/ökad sympatikus --> perifer kyla, ökad svettning, svullnad, minskad behåring) --> arbetsterapeut


Motorik (m motstånd)

• N radialis
• Handledsextension (ej motorisk i handen)
• Extension i tummens IP-led
• Extension av MP alla fingrar

• N ulnaris
• Abduktion/adduktion av fingrar + adduktion av tumme samt ulnardeviation av handleden

• N medianus
• Tumopposition (abductor pollicis brevis) samt finger- o handledsflektion
• Flexion i tummens IP-led

• Karpaltunnelsyndrom 
• Tvåpunktstest (2PD; 4 mm mellan spetsarna): nedsatt förmåga att diskriminera = uttalad nervskada

Mest specifikt är att jämföra nedsatt känsel för nålstick (vasst – trubbigt) på pekfingrets handflatssida jf m lillfingrets handflatssida.

• Thinels test: perkussion (knackning m ett finger över nerven) över
• 1. karpaltunneln för medianus
• 2. sulcus ulnaris för ulnaris
• --> stickande, kliande känsla i de fingrar nerven försöjer

• Phaléns test: böja handleden dorsalt i 30-60 s
• (provokation som ofta framkallar symtomen)

• Sena tecken är förtvinad muskulatur vid tummen o nedsatt styrka i tummens böjningsförmåga
•  

Övriga tester:

Fingerflexorer o extensorer – för skador på ytliga el djupa senor - se ovan

Allens test: intakta aa ulnaris o radialis – stoppa flödet i dessa med tummarna samtidigt som pt knyter handen. Ta sedan bort den ena tummen och be pt öppna handen. Om handen återfår färgen fungerar den andra artären. Gör om med den andra artären.


Motorik

na

Sittandes

1. Inspektion 

• Hypotrofier
• Svullnad, rodnad, hematom
• Felställningar (färsk fraktur, felställning efter tidigare skada)

2. Rörlighet - funktion (med armbågen fixerad i 90°; först aktiv, sedan passiv) - omfång/inskränkn, smärta vid rörelse/ändlägen, även ev smärtutstrålning t nedre extremiteterna) 

• Flexion/extension 
• Pronation/supination
• Ulnar/radial deviation

3. Palpation

• Radius o ulna ned till styloider
• Proc styloideus radii
• Distala radius
• Caput ulnae
• DRU-leden (distala radio-ulnara leden)

• 1a dorsala senfacket
• Fossa Tabatière (inbuktningen mellan de långa senorna till tummen - på botten palperas os scaphoideum)
• Os pisiforme
• ^{Os pisiforme är ett litet, ärtformat ben. Det kan palperas distalt om handledens böjveck på ulnara sidan. Man kan även fatta tag om benet och röra det fram och tillbaka. Os pisiforme är ett lite speciellt ben då det är inbakat i senan till m. flexor carpi ulnaris.}

4. Tester - stabilitet o andra

Test av instabil DRU-led

Provokation av DRU led (testar TFCC kompetens = ligament komplex ulnart i handleden)

Stabilitet av DRU-leden: håll med ena handen på styloideus ulna och os pisiforme och med andra handen ett stadigt grepp om ros radialis. Med handleden i neutralläge och i pronation så får det röra sig men i supination så ska det vara stabilt [TFCC-skada].








<sup>TFCC-skada i handleden

Vanliga symptom

Smärtor på lillfingersidan av handleden. Dessa ökar ofta då handleden belastas och samtidigt roteras. Till exempel är det svårt att hälla vätska ur en tillbringare. Man kan uppleva nedsatt kraft, känsla av ostadighet, knäppningar och upphakning samt att man inte kan lita på handleden. Ibland upplevs en känselstörning med pirrning och domning ut mot lillfingret.

Orsak

Mellan de två underarmsbenen i handleden finns stabiliserande ledband (ligament). Mellan ledbanden ligger en meniskliknande struktur. Detta kallas för TFCC (Triangular Fibro Cartilage Complex) och är den viktigaste enheten för stabiliteten vid rotation i handleden. Vid skador på denna kan rörligheten, kraftöverföringen och stabiliteten påverkas. Ofta skadas fästet på lillfingersidan. Vanlig orsak är ett fall eller en vridskada med rotation i handleden. Även upprepade mindre skador eller långvarig tung belastning kan leda till att ledbanden påverkas och successivt till en försämrad stabilitet i handleden.</sup>


Finkelsteins test (Mb Quervain) (test för de Quervains tendosynivit hos pt m smärta i handleden)

Pt griper tummen m fingrarna o lä devierar skarpt ulnart i pts handled; skarp smärta längs distala radius invid handleden --> troligt med Mb Quervain)









^{De Quervain syndrome involves noninflammatory thickening of the tendons and the synovial sheaths that the tendons run through. The two tendons concerned are those of the extensor pollicis brevis and abductor pollicis longus muscles. These two muscles run side by side and function to bring the thumb away from the hand; the extensor pollicis brevis brings the thumb outwards radially, and the abductor pollicis longus brings the thumb forward away from the palm. De Quervain tendinopathy affects the tendons of these muscles as they pass from the forearm into the hand via a fibro-osseous tunnel (the first dorsal compartment). Evaluation of histopathological specimens shows a thickening and myxoid degeneration consistent with a chronic degenerative process, as opposed to inflammation. The pathology is identical in de Quervain seen in new mothers.}


5. Distalstatus (kärl)

• A radialis
• A ulnaris

Allens test: intakta aa ulnaris o radialis – stoppa flödet i dessa med tummarna samtidigt som pt knyter handen. Ta sedan bort den ena tummen och be pt öppna handen. Om handen återfår färgen fungerar den andra artären. Gör om med den andra artären.


6. Neurologi - sensorik, motorik, reflexer

se annat kort

(sittandes)

1. Inspektion 

• Hematom, svullnad
• Felställningar
• Valgus/varus

2. Rörlighet - funktion (först aktiv, sedan passiv) - omfång/inskränkn, smärta vid rörelse/ändlägen, även ev smärtutstrålning t nedre extremiteterna) 

• Extension/flexion
• Supination/pronation (armbågen i 90° invid kroppen – handflatorna vänds upp resp ned)
• Deviation ulnart o radialt

3. Palpation (utföres m armbågen i 90°)

• Distala humerus från sidorna suprakondylärt
• humerus lat epikondyl (tennisarmbåge)
• humerus med epikondyl (golfarmbåge)

• Muskelfästen: extensorer radialt, flexorer ulnart, biceps
• Sulcus med n ulnaris (under mediala epikondylen)
• Olecranon m ovanliggande bursa
• Längs ulna utåt radius inåt (till)
• Caput radii

4. Tester - stabilitet o andra

Ulnarisentrapment (varje test på båda nivåerna: hög – armbåge, låg – Guyons kanal):

• Thinells test N ulnaris
• (Thinell = knacka på för att irritera nerven)
• hög: kubitaltunneln
• låg: Guyons kanal

• Phalens test
• Hög: Flektera armbåge o axel (hand över axeln) i 30 – 60 s
• Låg: flektera handleden i 30 – 60 s (pos vid påverkan endast palmart i nervens utbredning)
•  
• Radialtunnelsyndrom (inklämning av radialis i Froses arkad: grop fyra tvärfingrar ned på underarmen)

Tinells test

•  
• Valgus/varus (utförs i extenderat o lätt flekterat läge)

Tendinit-/ tendinos-test (tennis-/golf-armbåge):

• Tennis - lateral armbågstendinos: 
• Indirekt smärta vid provokation av extensorer (F - radialt), ffa ECRB = ext carpi radialis brevis (epikondylit-test – lateral)

• Ett test är att pt har handflatan nedåt på låret och extenderar handledeno lä håller emot. Pos vid smärta över laterala epikondylen (= radialt).
• Ett kompletterande test är att be pt supinera handen medan lä håller emot (sittande, underarmen på låret). Pos vid smärta över laterala epikondylen.

• Golf - medial armbågstendinos: 
• provokation av flexorer (F - ulnart, biceps)
• The flexor-pronator mass origin, which is located about the medial epicondyle, includes the structures most commonly related to medial elbow tendinosis, esp the flexor carpi radialis and the pronator teres origin. 
• An additional complicating factor associated with medial elbow tendinosis is cubital tunnel syndrome (approx 30% of all cases)

• Ett test är att pt har handflatan uppåt på låret och flekterar handleden o lä håller emot. Pos vid smärta över mediala epikondylen (= ulnart).
• Ett kompletterande test är att be pt pronera handen medan lä håller emot (sittande, underarmen på låret). Pos vid smärta över mediala epikondylen

5. Distalstatus (kärl)

• A radialis
• A ulnaris

6. Neurologi - sensorik, motorik, reflexer

Se särskilt kort

(Ståendes)


1. Inspektion 

• Hypotrofier (trapezius, deltoideus)
• Asymmetrier (främre axellux m fl)
• Svullnad, hematom

2. Rörlighet - funktion (först aktiv, sedan passiv) - omfång/inskränkn, smärta vid rörelse/ändlägen, även ev smärtutstrålning t nedre extremiteterna) 

• Flexion/extension
• Abduktion/adduktion (handflator nedåt; m kontroll av medrotation av scapula)
• Utåt-/inåt-rotation (m armbågarna mot kroppeno och underarmarna rakt fram)

• Aktiva rörelser:
• lägga händer på nacken (=utåtrot, abduktion)
• klättra m tummen på ryggen (=inåtrot, adduktion)
• ta på motsatta skuldran = crossbody (= inåtrot, adduktion) AC-artros

3. Palpation

• SC-leden
• Klavikel
• AC-leden (ngn cm medialt om acromions kant) Osteofyter tecken på artros
• Humero-skapular-leden

• Scapula:
• spina
• angulus inferior
• Proc coracoideus
• Acromion

Caput humeri med tub major, tub minor, sulcusf bicepssenan

• Skuldrans muskler:
• Trapezius
• Levator scapulae m fl muskler på o runt scapula

Supraspinatus-senan (rakt under acromion) Biceps två huvuden (ventralt över caput humeri resp på Proc coracoideus)









4. Tester - stabilitet o andra

• Impingement: 
• Painful arc 70 – 130°
• Empty can = Jobes supraspinatus test (Jobe et al 1983)
• Positionera armarna i 90° elevation (i skapulaplanet), inåtrotation i axelleden, sträckta armbågar. Tummarna kommer att peka nedåt som om pt häller vätska ur en mugg. Undersökaren ger ett tryck nedåt distalt nära handleden som pt försöker stå emot. Om patienten upplever smärta och eller svaghet är testet positivt. Testet kan modifieras och även göras i 30° elevation i axelleden.

• Hawkins test 
• Armbåge 90° flekterad, inåtroterad. Armen abducerad 90°. Stabilisera proximalt.
• Inåtrotera underarmen. Testa några lägen fram till armen är i 90° flexion. Positivt vid smärta (subakromialt). 

• Kuffmuskelskada:
• Motorik enskilda kuffmuskler (se nedan)
• Drop arm sign
• Undersökaren abducerar pt:s arm maximalt o pt får därefter själv sänka armen i en långsam adduktionsrörelse. Testet är positivt om armen faller ned utan att pt kan hålla emot pga smärta el svaghet. 

• Vingscapula-test: m serratus anterior (n thoracicus longus)
• ^{Vingscapula uppstår när nedre spetsen på skulderbladet (angulus inferior scapulae) buktar ut på människokroppen likt en vinge. Tillståndet orsakas bland annat av att musculus serratus anterior fått nedsatt funktion efter exempelvis överbelastning och då inte längre kan hålla inne skulderbladet mot bröstkorgen. Fler muskler är involverade i fixerandet av skulderbladet. Eftersom orsaken kan vara neurologisk bör tillståndet alltid undersökas av fysioterapeut eller läkare. Beroende på orsak kan tillståndet arbetas bort genom träning.}

• ^{A wall push-up test for winged scapula.}
• ^{Stand 2 feet from a wall, lean toward it and press against it with your hands [4].}
• ^{Note a winged right scapula vs. normal left scapula.}
• ^{(source Physio-pedia, CC license)}

^{M serratus anterior}

• Stabilitetstest – axellux:
• Translationsrörelser (caput förs framåt-bakåt)
• Sulcus sign (överarm dras vertikalt nedåt) – test av instabilitet i multipla riktningar
• Patienten sitter på en brits eller stol.  Undersökaren drar överarmen nedåt. Det bildas en grop under akromion. Detta syns hos patienter med multidirektionell instabilitet och ökad ledlaxitet.

• Apprehension test (underarm abducerad o utåtroterad 90°, armbåge 90° så underarmen pekar uppåt – passivt; smärta indicerar tidigare humeroscapulär lux, neg att det inte förekommit)
• Om pt får trycka mot undersökarens hand = provokations-test av främre instabilitet (test av recidiverande främre axellux)

• AC-leden (artros-tester):
• Abduktion av armen till 180°. AC-leds-artros ger smärta i slutet av max abduktion.
• Pt lägger handen på motsatt skuldra – pos vid smärta (komprimerar AC-leden)
• Osteofyter vid palpation

5. Distalstatus (kärl)

• a radialis
• a ulnaris

6. Neurologi - sensorik, motorik, reflexer

Se särskilt kort



^{Rotatorkuffen}

• ^{Supraspinatus fossa supraspinatus scapulae → tuberculus major; abduktion, n suprascapularis (C5)}
• ^{Infraspinatus fossa infraspinatus scapulae → tuberculus major; lateral rotation, n suprascapularis (C5 – C6)}
• ^{Subscapularis fossa subscapularis scapulae → tuberculus minor; medial rotation, n subscapularis (C5 – C6)}
• ^{Teres minor laterala kanten på scapula → tuberculus major; lateral rotation och adduktion; n axillaris (C5)}

Impingement: scapula och caput humeri kilar ihop m supraspinatus

Fig. 1. Lateral foot and ankle—typical locations of injury symptoms and selected anatomic structures:

(A) Jones fracture; (B) avulsion fracture of the fifth metatarsal; (C) anterior ankle impingement; (D) anterior talofibular ligament; (E) sinus tarsi; (F) calcaneofibular ligament; (G) posterior ankle impingement; (H) retrocalcaneal bursitis; (I) Achilles tendon rupture; (J) Achilles tendonitis; (K) calcaneal apophysitis (Sever’s condition) and ‘‘pump bump.’’



A: lig fibulotalare ant, B: lig calcaneofibularis, C: främre syndesmosligamentet, D: peroneus brevis-senan, E: tuboristas os metatarsale V 



Fig. 2. Medial foot and ankle—typical locations of injury symptoms and selected anatomic structures:

(A) Achilles tendon rupture; (B) Achilles tendonitis; (C) calcaneal apophysitis (Sever’s condition) and ‘‘pump bump’’; (D) retrocalcaneal bursitis; (E) tarsal tunnel syndrome; (F) medial ankle sprain; (G) entrapment site of first branch of lateral plantar nerve; (H) master knot of Henry, entrapment site of medial plantar nerve.



Fig. 3. Dorsal foot and ankle—typical locations of injury symptoms and selected anatomic structures:

(A) anterior ankle impingement; (B) osteochondritis dissecans (OCD) of the lateral talar dome; (C) the N spot—navicular stress fracture; (D) Lisfranc sprain; (E) anterior tarsal tunnel syndrome; (F) bunionette; (G) bunion; (H) hallux rigidus; (I) avascular necrosis of second metatarsal head (Freiberg’s infarction); (J) interdigital neuroma (Morton’s neuroma); (K) paronychia.



Fig. 4. Plantar foot—typical locations of injury symptoms and selected anatomic structures:

(A) plantar fat pad; (B) plantar fasciitis; (C) avulsion fracture of the fifth metatarsal; (D) Jones fracture; (E) stress fracture of the third metatarsal; (F) stress fracture of the second metatarsal; (G) metatarsalgia; (H) sesamoiditis.

1. Inspektion 

Gående: hälta, belastningsfas

Stående: Hallux valgus, Fotvalv, Pes planus, Calcaneovalgus/varus (talipes)

Stående på tå:stuktur-anomalier, främre fotvalv

Sittande/liggande: Rodnad, svullnad, hematom, hydrops, fotled

^{Hydrops = vätskeansamling i kroppsvävnad eller hålrum}

• ^{Talipes calcaneovarus — the turning inward of the heel with the turning upward of the toes and forefoot}
• ^{talipes calcaneus and talipes varus combined; the foot is dorsiflexed, inverted, and adducted.}

• ^{Talipes calcaneovalgus — the turning outward of the foot with the turning upward of the toes and forefoot}
• ^{talipes calcaneus and talipes valgus combined; the foot is dorsiflexed, everted, and abducted.}

^{Talipes = Deformity in which the foot is misaligned with respect to the TALUS in the ANKLE JOINT. While mostly congenital, as in CLUBFOOT, acquired deformities are included. Acquired talipedes are often associated with other foot deformities such as SYNDACTYLY and POLYDACTYLY.}


2. Rörlighet - funktion (först aktiv, sedan passiv) - omfång/inskränkn, smärta vid rörelse/ändlägen, även ev smärtutstrålning t nedre extremiteterna) 


Fotled:

• flexion/extension
• Inversion/eversion = håll i smalbenet ovan foten, vicka på hälen

Framfot:

sup/pron av framfoten (med hälen fixerad)

•  
• MTP-leder (tårna):

flexion/extension av tårna (i MTP-lederna)




3. Palpation

• Över Fibula o tibia till resp malleol
• Malleolerna
• Calcaneus, talus, rest vristben
• Metatarsalbenen m huvuden
• Tuberositas metatarsale 5
• Tårna

• Fotleden (precis under lat o mediala malleolerna)
• Liss-Francks led (mellan tarsal o metatarsalbenen)
• MTP1-leden (flektera stortån) gikt?
• Fotledsspringan – ventrala 

• Lgg: FTA, deltoideum, syndesmos  (smärta FTA – stukning, om även malleolens bakre del --> talar f fraktur, smärta över deltoideum el medial malleol talar ytterligare för fraktur)
• ^{Vristkapseln sträcker sig anteriort till talus nacke, stärks av kollateralligamenten:} 
• ^{Laterala kollaterallig (binder lat malleolen till talus o calcneus) består av FTA = lig talo-fibularis anterior, lig talo-fibularis post, lig calcaneo-fibularis}
• ^{Deltoideum = mediala kollaterallig (deltaformat, mkt starkt)}
• En syndesmos är en aningen rörlig "articulation" där de angränsande benytorna förenas av ett interosseöst ligament eller membran som i "the inferior tibio-fibular articulation" 

Leder: (rörelseplan;  rörelse)

1 - 4 = fotleden

• 1. TC - talocrural-leden (övre språngleden = vristen - mellan tibia-fibula o talus (skenben-vadben o språngben))
• saggital; dorsiflexion o plantarflexion

• 2. ST - subtalar-leden = bakre undre språngleden (mellan talus o calcaneus (språngben o hälben))
• ffa transvers, lite sagittal; inversion o eversion resp dorsiflexion o plantarflexion

^{The axis of the subtalar joint lies about 42o superiorly to the sagittal plane and about 16 to 23o medial to the transverse plane. The literature presents vast ranges of subtalar motion ranging from 5 to 65o. The average ROM for pronation is 5o and 20o for supination. Inversion and eversion ROM has been identified as 30o and 18o, respectively. Total inversion-eversion motion is about 2:1 or 3:2 ratio of inversion-to-eversion movement.}

• 3. MT - midtarsal joint - främre undre språngleden (transverse tarsal joints = Choparts led;  består av talonavikular- o calcaneo-cuboid-lederna)
• ffa transvers, lite sagittal; inversion o eversion resp flexion o extension

^{The midtarsal joint rotates at two axes due to its anatomy, making its motion complex. Longitudinal axis (image 'A' below) lies about 15o superior to the horizontal plane and about 10omedial to longitudinal plane. The oblique axis (image 'B' below) lies about 52o superior to the horizontal plane and 57o from midline. The longitudinal axis is close to the subtalar joint axis and the oblique axis is similar to the talocrural joint axis.}

• 4. Nedre bindvävsfogen = tibiofibulara syndesmosen
• mellan skenbenet och vadbenet, vilken, förutom att stabilisera malleolerna runt språngbenet, utgör ett ändläge vid dorsalextension av foten

• 5. TMT - tarsometatarsal joint complex = Lisfrancs led (metatarsalbenen och cuneiformes o cuboideus)
• sagittal - obetydlig ROM i led I-III, ca 10° i led IV, V

• 6. MTP - metatarsofalageallederna
• sagittal, lite transvers; flexion o extension resp abduktion o adduktion

• 7. IP - interfalangeallederna
• sagittal; flexion o extension 

<sup>The MTP joints are biaxial and move in sagittal and transverse planes. MTP joints have a greater sagittal plane movement and very little transverse plane movement. At the MTP joints, hyperextension is about 90o and flexion is about 30 to 50o. IP joints are hinge joints which limit motion in one direction.

https://www.physio-pedia.com/Foot_and_Ankle_Structure_and_Function (här finns mkt mer om kinetiken mm)</sup>

• ^{Ledkapsel o ledband}
• ^{Ledkapseln runt den övre språngleden är tunn och vid fram- och baktill, medan den vid sidorna är stram och förstärkt av kraftiga ledband. Fotleden stabiliseras av ledband lateralt och medialt samt i den nedre syndesmosen. Tre specifika ledband är särskilt viktiga och utgår lateralt om fotleden. Det främre talofibularligamentet (ATFL) sammanbinder den främre delen av laterala malleolen och språngbenet. ATFL utgörs egentligen av en förtjockning av ledkapseln och är ca 20 mm långt, 6–10 mm brett och 2 mm tjockt. Vid plantarflektion löper ATFL i stort sett parallellt med underbenets och fotens längsriktning.} 

<sup>Det bakre talofibularligamentet (PTFL) löper på baksidan av fotleden och sammanbinder den posteromediala delen av laterala malleolen och bakre delen av talus. PTFL utsätts för störst påfrestning vid dorsalextension av foten. ATFL och PTFL förhindrar förskjutning av språngbenet i antero-posterior riktning. Kalkaneofibularligamentet (CFL) utgår också från den laterala malleolen, men löper neråt-bakåt och fäster på hälbenet. CFL har ungefär samma dimensioner som ATFL men är inte en del av ledkapseln utan löper under de båda peroneussenorna. CFL motverkar inversion av hälbenet. Medialt återfinns det tjocka och starka deltaligamentet (lig deltoideum) som sammanbinder den mediala malleolen med bl a språngbenet, hälbenet och båtbenet.



Fig. 1. Lateral foot and ankle—typical locations of injury symptoms and selected anatomic structures: (A) Jones fracture; (B) avulsion fracture of the fifth metatarsal; (C) anterior ankle impingement; (D) anterior talofibular ligament; (E) sinus tarsi; (F) calcaneofibular ligament; (G) posterior ankle impingement; (H) retrocalcaneal bursitis; (I) Achilles tendon rupture; (J) Achilles tendonitis; (K) calcaneal apophysitis (Sever’s condition) and ‘‘pump bump.’’



A: lig fibulotalare ant, B: lig calcaneofibularis, C: främre syndesmosligamentet, D: peroneus brevis-senan, E: tuboristas os metatarsale V 



Fig. 2. Medial foot and ankle—typical locations of injury symptoms and selected anatomic structures: (A) Achilles tendon rupture; (B) Achilles tendonitis; (C) calcaneal apophysitis (Sever’s condition) and ‘‘pump bump’’; (D) retrocalcaneal bursitis; (E) tarsal tunnel syndrome; (F) medial ankle sprain; (G) entrapment site of first branch of lateral plantar nerve; (H) master knot of Henry, entrapment site of medial plantar nerve.



Fig. 3. Dorsal foot and ankle—typical locations of injury symptoms and selected anatomic structures: (A) anterior ankle impingement; (B) osteochondritis dissecans (OCD) of the lateral talar dome; (C) the N spot—navicular stress fracture; (D) Lisfranc sprain; (E) anterior tarsal tunnel syndrome; (F) bunionette; (G) bunion; (H) hallux rigidus; (I) avascular necrosis of second metatarsal head (Freiberg’s infarction); (J) interdigital neuroma (Morton’s neuroma); (K) paronychia.




Fig. 4. Plantar foot—typical locations of injury symptoms and selected anatomic structures: (A) plantar fat pad; (B) plantar fasciitis; (C) avulsion fracture of the fifth metatarsal; (D) Jones fracture; (E) stress fracture of the third metatarsal; (F) stress fracture of the second metatarsal; (G) metatarsalgia; (H) sesamoiditis.</sup>

Ottawakriterier 

^{Ottawa-kriterierna används för att bedöma behov av slätröntgenundersökning av fotleden i akutskedet och är lika användbara på vårdcentralen som på akutmottagningen. Beslutet baseras på palpationsömhet bakom malleolerna respektive över båtbenet och basen av femte strålbenet. Korrekt användning av kriterierna medför att färre patienter behöver utsättas för onödig röntgenstrålning. Sensitiviteten är 100 procent för kliniskt relevanta frakturer hos vuxna, men specificiteten är endast 20–50 procent.}

OTTAWA-KRITERIERNA

Röntgenundersökning är endast indicerad om det föreligger smärta runt malleolerna (blått i figuren ovan) och något av följande: 

• palpationsömhet längs bakre randen av laterala malleolen (A) eller

• längs bakre randen av mediala malleolen (B) eller

• oförmåga att belasta foten fyra steg

Röntgenundersökning är endast indicerad om det föreligger smärta i mellanfoten (grönt i figuren ovan) och något av följande:

• palpationsömhet över basen av femte metatarsalbenet (C) eller

• över båtbenet (D) eller

• oförmåga att belasta foten fyra steg





<sup>Ottawa-kriterierna ska inte användas i följande situationer:

• Barn <18 år

• Intoxikation

• Multipla smärtsamma (dis­traherande) skador

• Graviditet

• Skallskada

• Neurologiska bortfall</sup>



Plantarfascian (plantarfasciit ger ömhet)


Akillessenan:

palpera diastas

Thompsons test (se nedan)


Hälseneruptur - Status:

^{Man kan palpera en tydlig diastas mellan senstumparna, oftast ca 4-7 cm från hälbenet. Thompson (Calf-Squeeze-Test) test är positiv, och i bukläge ”hänger” foten i dorsalextenderat läge. Oftast har patienten en kvarstående svag aktiv flexions- och extensionsförmåga i fotleden men kan inte stå på tå på den drabbade sidan. Diagnosen ställs klinisk. Vid akut totalruptur av hälsenan behövs ingen ultraljudsundersökning. Bara vid osäkerhet, framförallt när skadan är av äldre datum, kan den kliniska undersökningen kompletteras med en ultraljudsundersökning.}







4. Tester - stabilitet o andra

Stabilitet:

Draglåda

<sup>Främre draglådetest används för att undersöka skada på ATFL efter en vanlig supinationsstukning. Testet genomförs med knäet i 45° flektion. Undersökarens ena hand tar tag runt underbenet medan andra handen greppar hälen och för foten framåt i förhållande till underbenet. Jämför alltid med den icke-skadade sidan. Utfallet bedöms patologiskt om laxiteten uppgår till åtminstone några millimeter upp till en centimeter (jämfört med den friska fotleden). Sensitivitet o spec högre efter 5 dagar jf m 2 dagar.

Svårvärderat vid svullnad, då en annan variant kan användas.Med patienten i bukläge och fötterna fritt hängande utanför kanten på britsen pressas hälen stadigt neråt mot golvet. Om ATFL är skadat kommer språngbenet att förskjutas framåt, och huden kommer till följd av en vakuumeffekt att sugas in på båda sidor om akillessenan. 

Stukning - Stabilitetstestning är svår att både genomföra och värdera inom 48 timmar efter skadan på grund av smärta och svullnad, och det påverkar sannolikt inte handläggningen. Stabilitetsdiagnostik är pålitligast 4–7 dagar efter skadan.</sup> 


Sidostabilitet

• Thompsons test: 
• Pt ligger i bukläge. Vadmuskulaturen trycks ihop från sida till sida. Vid positivt test sker ingen medrörelse av foten. Jf m frisk sida!
•  

Fotledsfraktur el syndesmosfraktur: håll i underbenet. Rör hälen åt sidorna. Vid fraktur känns ett glapp


^{Kompressionstest och utåtrotationstest används för att värdera eventuell nedre syndesmosskada. Vid kompressionstest greppar undersökaren runt underbenet och pressar tibia och fibula mot varandra. Utfallet bedöms som patologiskt om patienten anger smärta över fotleden. Ett utåtrotationstest utförs med knäet i 90° flektion. Undersökaren roterar därefter foten utåt (lateralt), vilket frestar på nedre syndesmosen och orsakar smärta när tibia och fibula tvingas isär. En van undersökare kan notera ökad rörlighet i syndesmosen.}


Talar tilt – test av stabilitet i FTA och FC: håll i och vricka hälen som inversion/supinering/stukning lateralt – pos vid tecken på instabilitet

Tarsaltunnelsyndrom: Tinells test på n tibialis posterior (strax posteriort om mediala malleolen)

Mortons neurom (kroniskt inklämd digitalnerv):

• * palpera dorsalt mellan metatarsalhuvudena --> smärta
• * kompression av metatarsalhuvudena

<sup>Inversionstestet är ett viktigt test för att undersöka CFL. Undersökarens ena hand tar tag i underbenet medialt. Den andra handen greppar hälen lite från lateralsidan och inverterar sedan hälbenet och språngbenet. Vid patologiskt utfall saknas ett distinkt ändläge, och det föreligger en tydlig skillnad gentemot den icke-skadade fotleden. Ett vanligt misstag är att undersökaren inte använder tillräcklig kraft vid utförandet – av rädsla för att orsaka patienten mer smärta. 

Saknas specifika test för mediala ledbandet.</sup> 


Akillesruptur

Diastas

Thompsons test - komprimering av vadmuskulaturen ger normalt plantarflexion, som uteblir.

• ^{Thompsons test används för att bedöma om det föreligger ruptur av akillessenan. Patienten ligger på mage och har foten hängandes utanför britsen. Undersökaren komprimerar mittersta delen av vadmuskeln. Vid akillesseneruptur uppstår ingen plantarflekton.}

5. Distalstatus (kärl)


A tib post

A dorsalis pedis


6. Neurologi - sensorik, motorik, reflexer


Se separat kort

Diffar, allvarligt/farligt

Trauma:

• Y: klavikelfx, axellux
• Ä: proximal humerusfx, kuffskada
• Allvarligt/farligt: kärlskada, nervskada

Ej trauma:

• Y: tendinit/tendinos, impingement, cervikal rhizopati
• Ä: AC-ledsartros, impingement, metastas
• Allvarligt/farligt:septiskartrit --> sepsis, metastas

Relevant anamnes

• Trauma, energi, debut smärta/svullnad, instabilitet/ känsla av krepitationer, förändrad kontur, påverkad motorik-> fraktur/luxation
• Trauma, smärta, nedsatt motorik/kraft, normal röntgen -> kuffskada
• Trauma, nedsatt/utsläckt sensorik, motorisk påverkan, ändrad hudtemperatur, ej palpabla pulsar -> nerv/kärlskada OBS 
• Smärta vid abduktion, arbete ovan axelhöjd, repetitiva rörelser -> tendinit/tendinos/ impingement
• Tidigare nacksmärta, radierande smärta -> cervikal rhizopati
• Känd malignitet, vilovärk, nattlig smärta, progress -> tumör/metastas OBS
• Immunosupression, infektionstecken, feber -> septisk artrit OBS

Riktat status

• Substansdefekt för caputhumeri, motorisk påverkan -> luxation
• Palpationsömhet/krepitationer/hematom/instabilitet -> fraktur
• Utsläckt motorisk funktion/uteblivna pulsationer/kyla-> nerv/kärlskada
• Smärta svaghet specifik kuffmuskel (ffa supraspinatus), positivt Droparm test - > kuffskada
• Smärta vid abduktion 70-120° (painful arc), positivt Emptycan/Neerstest, Positiv Hawkins test - > impingement
• Smärta mot max abduktion, cross bodytest, osteofyter-> AC-ledsartros
• Smärta, rodnad, värmeökning, infektionsparametrar -> septisk artrit
• Lokal palpationsömhet, vilosmärta, progress, allmän symtom -> tumör/ metastas

Rek handläggning för olika diffar

• Luxation/Fraktur: smärtlindring, röntgen, diskussion med bakjour, reponering? icke kirurgisk/kirurgisk behandling? stabilisering (collar&cuffslynga/op)
• Kuffskada: smärtlindring, fysioterapi; ev. kirurgi om yngre och flera kuffmuskler är skadade
• Impingement: subacromielllokalbedövning, ev. sterioder, rtg, ergonomi, fysioterapi
• AC-ledsartros: smärtlindring, röntgen, fysioterapi, ev. kirurgi 

Diffar, allvarligt/farligt

Trauma:

• Ålder
• fotledsfraktur/lux
• fotledsdistortion
• Fx basen MT5
• Hälseneruptur
• Lisfrancs-lux
• skada tib post-sena

Ej trauma:

• M: akillestendinos
• Plantarfasciit

Allvarligt/farligt: frakturluxation, fotled



Relevant anamnes

• Trauma, belastningssmärta, svullnad -> fotledsfraktur/luxation
• Trauma, supinationsvåld, belastningssmärta, svullnad, palpömhet FTA -> fotledsdistorsion
• Trauma, supinationsvåld, smärta lateralt fot/MT 5 -> fraktur basen MT 5
• Måttligt trauma, ljudupplevelse, svårt stå/gå, måttlig smärta ffakring hälsena-> hälseneruptur
• Trauma med större energi, smärta generellt över fotrygg/plantartvid belastning (kan simulera distorsion)-> Lisfrancs luxation (luxation i tasometatarsallederna)

Riktat status

• Snedställd fotled, svullnad, motorisk påverkan -> frakturluxation fotled
• Svullnad fotled fflateralt/FTA, nedsatt motorik, palpömFTA -> fotledsdistorsion
• Svullnad lateralt fotled/fot, inskränkt eversion, palpömbasen MT 5 ->Fxbasen MT 5
• Substansdefekt hälsena, platt fotisättning, positiv Thompsons test -> hälseneruptur
• Svullnad fotrygg, ev hematom plantart/dorsalt, palpationsömhet över mellanfot -> Lisfrancs luxation
• Svullnad /uppdriven hälsena, smärta -> akillestendinos
• Inskränkt hälisättning, evplanovalgus/cavusfot, stram plantarfascia, palpationsömvid infästning calcaneus-> plantarfasciit/fascios

Rek handläggning för olika diffar

• Fotledsfraktur: Smärtlindring, högläge, röntgen, disk. med bakjour, fixation med stövelgips 6 veckor om odislocerad
• fraktur operation med platta /skruvar om dislocerad

Fotledsluxation: Distalstatus, smärtlindring, reponering före röntgen, rtg, fixation med gips/externfixation temporärt och sedan openligt ovan

Fotledsdistorsion: Ottawakriterier för beslut rtg, elastisk linda, fysioterapi

• ^{(Ottawa -}
• ^{Fotled - palpöm bakre delen av med eller lat malleolen, oförmåga att belasta direkt/4   steg.}
• ^{Mellanfot - palpöm prox metatarsale V eller över naviculare, oförmåga att belasta direkt/4 steg)}

• Fx basen MT 5: smärtlindring, rtg, gipsfixation/aircaststövel ca 5 v
• Hälseneruptur: gips risk patienter, operation med efterföljande gips/ortostotalt 6 v och sedan fysioca 6 månader
• Lisfrancs luxation: om negativ slätröntgen bör utredning med CT/MR genomföras, ev kan ett ökat avstånd mellan MT1 och 2 synas på slätröntgen operation med intern fixation för artrodes
• Akillestendinit/os: NSAID i akuta skedet, vila. Eccentrisk träning vid tendinos
• Plantarfasciit/fascios: byte av aktivitet, viktnedgång, stretching, fotanalys/skor

Diffar, allvarligt/farligt

Trauma:

• Y: kontusion
• Ä: höftfx, ramusfx, proteslux 

Ej trauma: 

• Y: trokanterit, symfysit
• Ä: coxartros, spinal stenos, metastas

Allavrligt/farligt: septisk artrit, höftfraktur


Relevant anamnes

• Belastningssmärta/ej kunnat belasta  efter trauma -> fraktur?
• Ärftlighet för artros, minskad gångsträcka, problem att gå i trappa/ ta på skor, morgonstelhet, belastningssmärta-> coxartros?
• Långvariga besvär, smygande debut, adduktorpåverkan -> symfysit?
• Tidigare protesopererad och förkortat/roterat ben -> protesluxation?
• Fokal smärta trokantermajor /vid utåtrotation av höft - > trokanterit?

Riktat status

• Specifika test
• Begränsad inåtrotation, palpömljumske  - coxartros?
• Utåtrotation mot motstånd/palpöm trokanter major ->trokanterit?
• Palpöm ljumske/ förkortat/utåtroterat ben -> höftfraktur?

^{OBS - pt m inkilad collumfrakturkan komma gående in till akuten!}


Rek handläggning för olika diffar

• Höftfraktur– vitalparametrar, PVK, smärtlindring, vätskebalans
• skelettröntgen/MR om rörelse-/palpationssmärta i höft och negativ röntgen, medicinjustering, fasta, dropp, op
• postopremiss till PV för utredning & behandling
• osteoporos

Protesluxation – utredning med röntgen, disk med bakjour, inläggning/op

Trokanterit – NSAID initialt, fysioterapi, analys fotbelastning

Coxartros – avlastning, smärtlindring, röntgen,  artrosskolan, remiss op m artroplastik

1. Inspektion 

Gående: hälta, belastningsfas

• Stående:
• Trendelenburgs test (kraft i gluteus medius):
• Stå på sjuka benet, pos om pt ej orkar hålla upp den friska höften pga m gluteus medius på ståbenet (glut medius --> långvarigt höftproblem, oftast vid artros)

Benlängds-skillnad (stående: crista, liggande: häl, mediala malleolen, patellas nedre spets)


<sup>Hälta och Trendelenburgs test

Hälta kan vara en ändamålsenlig reaktion på smärta (antalgisk hälta). Hälta är ett ospecifikt fynd och differentialdiagnoserna är många. Genom att belasta det onda benet under så kort tid som möjligt undviker patienten att aktivera musklerna maximalt. Vid höftåkommor kan hälta också bero på att kroppsvikten förskjuts mot den sjuka sidan, vilket minskar kroppsviktens momentarm och därmed belastningen på höftleden [BILD 5.7]. Här kan en käpp användas på motsatt sida för att avlasta abduktormuskulaturen och normalisera gångmönstret. Av samma skäl är det i teorin fördelaktigare för en person med höftsjukdom att bära med den sjuka sidans hand än med den friska sidans: bördans tyngd gör att den totala tyngdpunkten förskjuts mot den sjuka sidan. Momentarmen mellan tyngdpunkten och höftledens rörelsecentrum minskar då, vilket i sin tur minskar anspänningen av abduktormuskulaturen.</sup>





2. Rörlighet - funktion (först aktiv, sedan passiv) - omfång/inskränkn, smärta vid rörelse/ändlägen, även ev smärtutstrålning t nedre extremiteterna) 

Liggandes – varligt om protes

• Flexion/extension
• Rotation inåt/utåt (m 90° i höft o knä)
• Abduktion/adduktion (handlov på motsatt crista)

3. Palpation

(Liggandes)

• Os pubis
• Trochanter major
• Bäcken-stabilitet – tryck framifrån o från sidorna

• Ljumske (höftleden! – 2 cm ovan trochanter major o lat om a femoralis)
• Muskelfästen (abduktorer/ utåtrotatorer)

• Muskler i höften
• Abductorgruppen: gluteus minimus et medius (U: framför maximus på ilium, F: trochanter major), maximus (middle and upper fibres; U: ilium, sacrum; F: tuberositas gluteae på femur, tractus iliotibilias) samt tensor fasciae latae
• Laterala rotatorgruppen: piriformis, gemellus sup et inf, obturator int et inf, quadratus
• U: på eller under acetabulum; F: trochanter major på femur
• Adductorgruppen: adductor brevis, adductor longus, adductor magnus, pectineus, gracilis
• U: pubis, F: mediala posteriora femur (utom gracilis - alldeles under mediala kondylen på tibia)
• Iliopsoasgruppen: iliacus, psoas major
• U: kroppar o disker på L1 - L5, fossa iliaca; F: trochanter minor på femur 
• Andra höftmuskler: biceps femori (U: tuberoistas ischiae, F: tibia, fibula)

• ^{A - Trochanter major}
• ^{B - Trochanter minor}
• ^{C - Femur}
• ^{D - M obturatorius externus}
• ^{E - Tuber ischiadicum}
• ^{F - M obturatorius internus}
• ^{G - lig sacrotuberale}
• ^{H - lig sacrospinale et m coccygeus}
• ^{I - M piriformis}

• ^{TFL pain - the symptoms include:}
• ^{Pain in the outer hip}
• ^{Referred pain down the outer thigh}
• ^{Pain when lying on the affected hip}
• ^{When weight bearing on the affected side, the pain worsens}

^{The trigger points for TFL myofascial can get misdiagnosed as trochanteric bursitis because they have very similar symptoms. In the beginning the treatment for either case should be to get the surrounding muscles in good condition and make corrections in existing imbalance in the muscles. If the case persists, it should be investigated for bursa involvement.}

• ^{Myotom i höften:}
• ^{flexion L1, L2}
• ^{extension L5, S1}
•  

4. Tester - stabilitet o andra

(Trendelenburgs test – se ovan)

Liggande:

90° i höft o knä, abducera något, tryck axialt (i femurs riktning) in mot bäckenet --> smärta vid artros, artrit, foglossning mm

Liggande:

Patricks test:

• Båda benen lätt böjda i höft o knä,  ena foten på andra knäet, tryck försiktigt knäet nedåt.
• Smärta anses vara ett av de första tecknen på artros i höftleden.

Liggande:

Thomas test (flex kontraktur i höftled)

The patient supine on the examination table and holds the uninvolved knee to his or her chest, while allowing the involved extremity to lie flat. Holding the knee to the chest flattens out the lumbar lordosis and stabilizes the pelvis.

If the iliopsoas muscle is shortened, or a contracture is present, the lower extremity on the involved side will be unable to fully extend at the hip. This constitutes a positive Thomas test. Sometimes, with a very flexible patient, the Thomas test will be normal despite a psoas dysfunction being present. However, in the patient with a normal hip joint, a positive test is a good indicator of psoas hypertonicity.

• ^{Other signs from the Thomas test:}
• ^{opposite/ contralateral hip flexes without knee extension- tight iliopsoas}
• ^{hip abducts during the test- tight tensor fasciae latae}
• ^{knee extension occurs- tight rectus femoris}
• ^{Lateral rotation of tibia- tight biceps femoris}

• ^{The test consists of 3 steps:}
• ^{Step 1 - The patient lies supine on the examination table. The clinician passes the palm of his hand beneath the patients spine to identify lumbar lordosis.}
• ^{Step 2 - The "unaffected" hip is flexed till the thigh just touches the abdomen to obliterate the lumbar lordosis. The pelvis should be in neutral (not tilted anteriorly or posteriorly).}
• ^{Step 3 - The clinician then passively ranges the affected hip into extension. Once the pelvis begins to tilt anteriorly, stop the passive range of motion, hold the affected thigh in this position, and measure the angle between the affected thigh and table to reveal the fixed flexion deformity of the hip.}

Benlängds-skillnad:mät från spina iliaca sup ant till mediala malleolen.

• På rygg jf femur
• På mage jf tibia

5. Distalstatus (kärl)

• A femoralis
• A tibialis post
• A dorsalis pedis

6. Neurologi - sensorik, motorik, reflexer

Se särskilt kort

1. Inspektion (stående)

• Skolios - strukturell, funktionell, smärtinducerad
• Lordos/Kyfos/gibbus (strukturell kyfos m skarp vinkel, ihopklämd kota)
• Benlängdsskillnad (crista)
• Övriga assymetrier

2. Rörlighet - funktion (först aktiv, sedan passiv) - omfång/inskränkn, smärta vid rörelse/ändlägen, även ev smärtutstrålning t nedre extremiteterna) - i stående, fixera bäckenet

• Flexion/extension (båldeviation?)
• Sidoböjning
• Sidovridning

3. Palpation

• Spinalutskott
• Paravertebrala muskler
• SI-leder (direkt/indirekt ömhet - smilgroparna)
• Gluteus maximus nedom crista

4. Tester - stabilitet o andra

na


5. Distalstatus (kärl)

• A tibialis post
• A dorsalis pedis

6. Neurologi - sensorik, motorik, reflexer

Se särskilt kort

• C5 - överarmen lat
• C6 - tummens palmara fingerros
• C7 - pekfingrets fingerros
• C8 - lillfingrets fingerros
• Th1 - armbågens mediala aspekt

• Myotom
• C5 - shoulder abduction (deltoid)
• C6 - elbow flexion (biceps, brachioradialis)
• C7 - elbow extension (triceps)
• C8 - wrist flexion (FDS)
• T1 - finger abduction (DABs)

• L1 – inguinallig
• L2 – låret lateralt
• L3– låret medialt distalt
• L4 – stortån medialt
• L5 – digit II medialt
• S1– digit V (lilltån)
• S2– lårets baksida
• S3 – huden över det gluteala vecket
• S4, S5 – testas i perineum

• Myotom
• L2 - hip flection (iliopsoas)
• L4 - knee extension (quadratus fem)
• L5 - dorsiflexion (tib ant)
• S1 - plantar flexion (gastrocnemicus)

• aa carotis
• hjärtat
• aa radialis
• aa renalis
• palpera bukaorta
• aa femoralis
• aa poplitea
• aa tib post
• aa dors pedis
• Ankeltrycksindex = ankel/arm-tryck

• tag syst BT m UL (gel, 45°)på aa tib post o dors pedis samt arm (båda armar o ben)
• använd det högsta av a tib post o a dors pedis
• 0,7 - 0,8 = något nedsatt art cirk
• < 0,7 = nedsatt
• < 0,5 = kritisk ischemi
• Tåtryck ger säkrare värden för diabetiker med stela kärl som annars kan få falskt höga värden.

• 1. Ställ in man el kvinna
• 2. Rikligt med gel, proben 45° nedåt med homunculus på proben riktad som pt,  flyttas längs medellinjen från 2 cm ovanför symfys mot naveln, 1 cm uppåt efter varje nytt större uppmätt värde. När uppmätt volym slutar öka är man klar och det högsta uppmätta är det korrekta mätvärdet.
• 3. Sedan kontrolleras att kryssen i displayen ligger inom de vita ytorna.  Om ej så är mätningen felaktig pga felaktigt placerad el riktad prob.

• Undersökning: 
• Vaken pt: prata - obehindrat svar utan hosta el biljud = fria LV
• Medvetandesänkt pt: 
• Lägg din hand eller kind över patientens näsa och mun - kan du känna luftströmmen? 

• Om patienten inte andas eller om andningen låter snarkande eller gurglande (tecken på ofria luftvägar):
• - titta efter svullnad el främmande kropp
• - skapa fria LV enligt:

Utför något av nedanstående för att skapa fria luftvägar:

• 1. Luta patientens huvud bakåt.
• 2. Lyft patientens haka (haklyft). Placera din ena hand på patientens panna, lägg två fingrar under patientens haka och luta huvudet lätt bakåt.
• 3. Lyft patientens käke (käklyft). Stå bakom patientens huvud, placera dina händer i patientens käkvinklar och lyft upp käken. Ventilera vid behov.
• 4. Om det är svårt att hålla fria luftvägar kan en  näskantarell eller svalgtub sättas in. Observera att svalgtub endast får användas om patienten är medvetslös.

Placera patienten i stabilt sidoläge om du av någon anledning måste lämna patienten tillfälligt.

• NEWS (National Early Warning Score) används för att bedöma den vuxna patientens (≥16 år) vitala funktioner. 
• Standardiserad bedömning av vitalparametrar  ska tillåta effektiv beh vid försämring av dem.
• (Vital)parametrar i NEWS2:
• AF, satO2, temp, syst BT, HF (puls), medvetandegrad, tillförd syrgas. 

Används både för bedömning o screening. Validerat för pt ≥ 16 år. Bedöms för alla pt på sjh. Bedömning av risk, övervakning, vårdnivå, tidig upptäckt av sepsis. 

• News-2 1-2 ggr per dygn eller oftare avgör val av vårdbivå te x Iva
• Mig mobil I.V.-grupp 
• News 5 eller mer, nästan alltid Iva - övervakn en gång per h
• News 5 eller mer + misstänkt infektion --> misstänk sepsis --> diagnos, åtgärder. 
• Innan pt lämnar IVA eller uppvakning bör NEWS bedömas. NEWS ≥ 5 eller 3 på enskild parameter --> pt bör ej lämna utan specifik åtgärdsplan. 
• Undantag: vid bla KOL är syremättnaden låg habituellt --> särskild korrigering i formeln; pt m EDA; livets slutskede, gravida, barn.  

• SKALA
• Parametrarna poängbedöms från 0-3 poäng utifrån svårighetsgraden i avvikelsen från skalans normalvärde och summeras till ett NEWS-värde (bild 1).

^{Medvetandegrad: A = alert; CVPU = confusion, reaktion på Voice (tillrop), Pain (smärtstimulering), Unresponsive (tilltal, smärtstimulering)}

Riskbedömning

De enskilda poängen i NEWS parametrar summeras ihop till ett NEWS-värde, vilket kan vara mellan 0 och 20. Den sammanlagda poängen utgör ett mått på risk för kritisk sjukdom som tydliggörs via den kliniska riskkategoriseringsskalan (bild 2).

Förutom NEWS värde kan även en enskild parameter som avviker kraftigt från det normala (3 poäng i en parameter) generera en högre risk. Det finns även andra faktorer förutom NEWS som kan påverka riskbedömningen. Exempel på detta kan vara hur stor syrgastillförseln är, smärtpåverkan, urinproduktion eller försämrat neurologiskt status. Observera att NEWS är ett hjälpmedel för riskbedömning, och inte en ersättning för kompetent klinisk bedömning.




Åtgärder

När poängen i de olika parametrarna summerats till ett NEWS-värde och den kliniska risken för kritisk sjukdom bedömts, rekommenderas åtgärder och tid till nästa bedömning i en åtgärdsskala (bild 3). NEWS åtgärdsskala kan modifieras avseende åtgärder som är beroende av lokala strukturer. 



^{Nedan: förstoring av de tre nedre rutorna}



Åtgärdsskalan (bild 3 ovan) anger också vilken kompetens som behövs för att bedöma patientens tillstånd baserat på NEWS-värde:

Helhetsbilden av den aktuella situationen får avgöra var patienten fortsättningsvis ska vårdas. Vid NEWS 7 eller mer, överväg kontinuerlig monitorering på enhet där adekvat kompetens finns tillgänglig dygnet runt.

(Vårdhandboken.se)

• För alla alerta (CGS 15) o stabila trauma-pt där skada på halsryggen ej kan uteslutas
• KRAV: vuxen, ingen tidigare sjd i ryggen, färsk skada
• För beslut om : Radiologi eller inte? 

• 1. Finns högriskfaktor som kräver radiologi? Någon av:
• ≥ 65 år
• farlig skademekanism (fall ≥ 1 m; axial belastning mot huvudet, t ex dyk; bilolycka över 100 km/h, rullat runt, utkastning; motoriserade fritidsfordon, cyklist som kolliderat eller blivit påkörd) 
• parestesier i extremiteter
• JA --> radiologi
• NEJ --> fråga 2

• 2. Finns lågriskfaktor som tillåter säker bedömning av rörelseomfång? Någon av:
• Enkel påkörning bakifrån av motorfordon (ej knuffad in i mötande trafik, påkörd av buss eller stor lb, rulla runt, träffad av fordon i hög fart)
• Sittande ställning på akuten
• Uppegående vid ngt tillfälle
• Nacksmärta som ej debuterat omedelbart
• Avsaknad av ömhet i halsryggens medellinje
• NEJ --> radiologi
• JA --> fråga 3

• 3. Kan pt aktivt rotera halsen 45° vä och hö?
• NEJ --> radiologi
• JA --> ej radiologi, utan status

SOCRATES is a mnemonic acronym used by emergency medical services, doctors, nurses and other health professionals to evaluate the nature of pain that a patient is experiencing.

The acronym is used to gain an insight into the patient's condition, and to allow the health care provider to develop a plan for dealing with it.

• Site – Where is the pain? Or the maximal site of the pain.
• Onset – When did the pain start, and was it sudden or gradual? Include also whether it is progressive or regressive.
• Character – What is the pain like? An ache? Stabbing?
• Radiation – Does the pain radiate anywhere? 
• Associations – Any other signs or symptoms associated with the pain?
• Time course – Does the pain follow any pattern?
• Exacerbating/relieving factors – Does anything change the pain?
• Severity – How bad is the pain?

Anamnes

•  När? Var? Hur?
•  Rörelsesmärta ?
•  Vilovärk ?
•  Svullnadskänsla?
•  Nattlig smärta?
•  Krepitationer? 
•  Stelhet – när ?
•  Instabilitet ?
•  Gångförmåga – gångsträcka i meter?
•  Funktion i dagliga livet (ADL) ?
•  Livskvalitet ?
•  Fysioterapi?
•  Analgetika-effekt? 

Diagnos

Samlad bedömning av anamnes, symtom, kliniska fynd; rtg krävs inte - se mer som redskap att utesluta diffar (tumör mm)

• Kliniska kriterier 
• gonartros: smärta + krep, morgonstelhet ≤ 30 min, osteofyter, ålder ≥ 38
• coxartros: smärta + nedsatt inåtrot ≤ 15°, smärta vid rörelseuttag av inåtrot, morgonstelhet ≤ 60 min, ålder > 50, höftflexion ≤ 115°

Behandling

Steg 1 - alla: info, kroppsvikt, motion, artrosskola

Steg 2 - några: (om ovan ej hjälper)

• lkm (paracetamol, NSAID - bromsar ej processen, kortison - ev vid måttlig-svår smärta som ej svarar på annan beh, temporär effekt)
• hjälpmedel för att stabilisera o skydda (krycka, käpp, skor m rullsula - MTP1 = hallus rigidus, fotbäddar, handortos - CMC1)

Steg 3 - få: op (osteotomi = omvinkling - knä, fot, MTP; protes - cementerad, ocementerad; artrodes - stelop - smärtfri med ingen rörlighet - fotled, fotens o handens småleder)


Före op

Rökstopp helst 4 veckor före sänker komplikationer (ffa pga minskad syresättning; sårinfektion - AB profylax, ej rökning; pneumoni - mob, ej ligga platt; UVI - bort m KAD, vätskebalans; generella infektioner; DVT/LE - trombosprofylax, kompression, mob; IV) med 1/3

Helst alkoholstopp 4 veckor före, riskbruk av alkohol (3 standardglas =3*12g/dag) ger komplikationer som lunginfl, sepsis, sårinfektioner

AB profylax

Lkm som ska sättas ut: 

* ACEI (vid trippelbeh omm pt står på  betablockad) o ARB på opdagen

* antikoag o lkm med antihemostatisk effekt: ASA, NSAID, heparin, tc-hämmare, waran

Preop bedömning: andning, hjärtkärl, njurar, lever, CNS + ANE, rörelseapp; nutritionsstatus (BMI, SGA = subjective global assessment)

Fasta: fast föda 6h karens, soppa o yoghurt 4h, klara drycker inkl kaffe 2h och särskild kolhydratrik dryck 2h före anestesi


Rehab

tidig mob (fysioterapeut, arbetsterapeut f hand) - stå/gå dagen efter op

ev anpassningar i hemmet