Urologi T7 KI

• Katetern införs steril antingen mha steril handske, steril tång eller KADens innerförpackning. 
• Indikationer: tömma urin, urinretention, säkerställa tömning kring större op, övervakn av urinmängd vid vissa sjd

• Hälsa på pt o presentera mig. 
• Infa: syfte, metod, bedövning, behandlingstid
• Fråga: överkänslighet mot latex el bedövn. Frågor?
• Få godkänt av pt. 

• Mtrl:
• * förkläde
• * sterilt kateteriseringsset = sterilt tvättset (tvättskål, torkar, sterila handskar, 2 dukar, kompresser, pincett, rondskål) 
• * steril NaCl f tvätt av underliv (ev synliga partiklar)
• * bedövningsgel xylocain (2*10g f man, 10g f kvinna)
• * steril KAD
• * 10 mL injspruta + 10 mL sterilt vatten f kuff 
• * urinuppsamlingspåse o/e kad-ventil, fixeringsanordning
• * sterilt NaCl + spolspruta för ev spolning av katetern

• FÖRBERED
• -1: Kontrollera att mtrl finns
• 0. (förkläde o vanliga handskar) tvätta pts underliv. Dra undan förhuden (man). Tvål o vatten/tvättkräm inifrån o ut

1. Sprita händer, ta på förkläde, skyddshandskar. Sprita dukningsyta. Ta av handskar o sprita händer. 

• 2. Duka: öppna sterilt set o lägg sterilt mtrl på duken. 
• - fyll kuffsprutan o lägg utanför duken utan att röra konen, gärna i sin förpackning
• - häll NaCl i skålen m rundtorkar så de fuktas
• - släpp ned bedövningstuber ur förpackn på steril yta
• - släpp ned kateter i innerförp ur ytterförp på steril yta från högt över ytan

• 3. Lägg underlägg under pt
• 4. Desinficera händer, ta på förkläde, sterila handskar
• 5. Placera slitsad duk på låren m slits uppåt o oslitsad du på buken så heltäckande steril yta bildas
• 6. Öppna kateterns innerförp högt över ytan o släpp ned sakta på steril yta (om ej innerförp ej används)

• BEDÖVA
• 7. Fatta runt ollonet m ena handen (ej steril längre) m kompress. Dra tillbaka förhuden. Lyft penis 90° - rätar ut urinröret/Håll isär blygdläpparna med ena handen (ej steril längre) och två sterila kompresser.
• - vid synliga partiklar vid urinmynningen: tvätta m rundtorkar o ena pincetten - släng dessa
• Bedöva m minst 2 sprutor (man) 1 spruta (kv) xylocain-gel. Vänta 1/2 - 1 min mellan sprutorna tills slutningsmuskeln slappnar av - håll ihop (kv: tryck mot) mynningen m kompress så gelen stannar. Bedövn verkar på 3-5 min.
• ^{Ovanstående kan göras med sterila handskar - då tar en i penis o blir osteril, annars desinficeras möjligen händerna här o sterila handskar tas på, en tar i penis o blir osteril.}

• INSÄTTNING
• 8. Placera rondskålen med katetern på nedre sterila duken.
• 9. Håll penis i 90° (kv håll isär blygdläpparna m kompresserna). För in katetern helt o hållet med bevarad sterilitet. Det görs antingen direkt ur förpackningen eller från sterilt kärl, t ex rondskål, med steril pincett eller steril handske. Greppa kaden nära inmatningsänden m pincett (eller handske). Rör inte ollonet m pincetten! 
• 10. Få retur (av urin) - gärna över rondskålen. Om ej går be pt hosta, tryck över urinblåsan eller spruta in 10-20 mL steril NaCl --> retur. 
• ^{Om mkt retur kan uppsamlpåsen anslutas före kuff.} 
• 11. Kuffa med 10 mL sterilt vatten/angiven vätska. Dra ut tills kuffen tar emot, skjut sedan in lite igen så inte kuffen irriterar blåsväggen (med pincett). Här används den sterila handen för sprutan. 
• 12. Koppla påse o/e ventil. Kan göras efter retur (pkt 10). Klämma nedanför delningsstället så inte ballongkanalen skadas. Påse under urinblåsehöjd. Här används den sterila handen igen.
• 13. För fram förhuden igen (man) (med kompress)
• 14. Ta av handkar, förkläde, desinficera händer.

• På man: 
• - dra undan förhuden innan
• - sträck penis uppåt
• - håll lateralt med fingrarna om ollonet (stänger så gel inte ska rinna ut)
• - byt sedan grepp o håll på ovansidan o undersidan (för att öppna uretra när KAD förs in)

• Viktigt att normalt ha KADen stängd så att blåsans funktion upprätthålls.
• Höggradigt ren: vanliga handskar o förkläde. 
• Inte sprit på slemhinnor-> sterilt NaCl el tvål o vatten istf klorhexidin
• Be vb om hjälp (DOPS). 

• Steril duk

• Uppdukning på steril duk. Kuffspruta och förpackn m NaCl o m spolspruta utanför. 
• På duken: 2x bedövngel, KAD, tvättset m pincett, rondskål m pincett, kompresser o duk

• Penis m kompress o rondskål på steril duk

1. TYP

• * Tappningskateter: lång (man), kort (kvinna); är envägs - ingen kuff
• *Foley "kvarliggande": har ballong (volymen står på), ≤ 18 Ch
• * Hematuri-kateter: har ballong (volymen står på - större kuffar), ≥ 18 Ch; 2-vägs el 3-vägs (kontinuerligt spoldropp kan kopplas på)

2. STORLEK

• * 12 Ch - kvinnor
• * 14 Ch - män
• * 16 Ch - grumligt urin, misstänkt UVI
• * ≥ 18 Ch hematuri (har oftast ett rött streck i slangen, eller är röda)

3. SPETS

• * Nelaton (rak)
• * Tiemann (hockeyklubba passerar lättare hinder)
• * Couvelair (har infasning - som ett bett på långsidan av en korv)

En fjärde kategori: silikon eller latex

• a Nelaton ("rak") - baseline
• b Tiemann - vid hinder
• c Couvelair - bara men ej alltid vid hematuri

• 20 Ch(arrière) eller mer. Försiktighet vid införande o avlägsnas så snart möjligt - ersätts vb av vanlig KAD. 
• Finns även 2-vägs hematurikateter f intermittent spolning. 
• På 3-vägs kan ett kontinuerligt spoldropp kopplas på (för att spola bort fortsatt koagelbildning, ca 3L NaCl i påse). 

• Spola rent med spolspruta o först därefter kopplas spoldropp 
• ^{Blåssköljning ska inte ingå som en rutinmässig del av katetervården utan endast utföras om patienten har grumlig och tjockflytande urin, hematuri, läckage bredvid katetern eller vid stopp i katetern.} 
• ^{Genom aktiv aspiration av spolvätskan kan de koagel som finns i urinen och urinblåsan sugas ut. Om risken för blåstamponad är påtaglig sker första inspolningen med försiktighet eftersom vätskan kanske inte går att aspirera ut.}
• ^{Vid koagelbildande hematuri bör kateterns grovlek vara 20 Ch eller grövre och hårdare. Det senare är viktigt för att katetern inte ska kollabera vid aspiration.} 
• ^{Vid koagelbildande hematuri rekommenderas att aspirera hälften av den inspolade vätskan.}
• ^{Upprepa proceduren tills returvätskan är klar eller motsvarar hematurigrad 1, enligt tabell "Gradering av makroskopisk hematuri"}
• Blåssköljning
• - mtrl: riklig mängd steril NaCl, spolspruta el spolset, steril skål för steril spolvätska, rondskål för tömd vätska, hygienunderlägg, peang el kateterklämma
• - procedur: fyll steril skål m NaCl, aspirera i spolspruta; spruta försiktigt in 10-20 mL, kontrollera att det går o att den lätt rinner ut. Fyll blåsan m 60-100 mL om ej smärtar. Låt vätskan rinna ut eller aspirera hälften (så att ej undertryck ger skador). Upprepa proceduren tills returvätskan är klar. Se till att ingen vätska är kvar i blåsan genom att mäta totala mängden in och ut. 

Kontinuerligt spoldropp rekommenderas efter att urinblåsan renspolats från koagler vid hematurigrad 3-5 och koagelbildande hematuri, samt efter viss transuretral kirurgi.

^{Vid kontinuerlig spoldroppsbehandling spolas vätska, vanligen fysiologisk koksaltlösning, in i urinblåsan via en tunn kanal i en trevägskateter. Spoldroppets syfte är genomsköljning av urinblåsan för att föra ut koagel som annars riskerar att förbli kvar i urinblåsan och bilda en blåstamponad. Det är en fördel om koaglen kan spolas ut för att påskynda att hematurin upphör. Inspolad och utspolad vätska mäts och registreras i ett spolbalansprotokoll (se pdf nedan). Spolbalans är lika med inspolad vätska minus den uttömda vätskan (bestående av spolvätska plus urin). Den uttömda volymen vätska ska vara större än den inspolade.}

Mtrl: 3vägskateter, spoldroppsaggregat, spolvätska (vanl NaCl 9mg/mL, 3L), uppsamlingspåse 4L, hygienunderlägg, spolbalansprotokoll. 

• Fyll droppslangen m vätska innan den kopplas t katetern. Urinpåsen nedanför urinblåsan för att minska risken för stopp. Låt till en början rinna raskt o kolla att motsv vätska rinner ut i urinpåsen. 
• Observera pt under beh, be pt säga till vid kissnödighet - stäng av tills det är klart att  återflödet inte är stört. Spola manuellt (via utgången) vid misstanke om koagel eller sämre återflöde.

• Steril teknik. 2vägs m kuff eller 1vägs m sutur i huden. 
• Blåsan bör vara fylld. Fyll vb m steril NaCl via tillfällig kateter - kan kolla med bladderscan. 
• Lokal: två fingrar ovanför os pubis
• 1. Desinficera hudområdet. 
• 2. Lokalbedövning xylocain
• a) subkutant, vänta, stick m ngt o testa känsel
• b) stick in bedövningsspruta
• c) stick in ledare (troakar) till urinblåsan, för ned kateter genom troakaren - görs oftast blint (UL för att leda vid tidigare kirurgi)
• d) dela bort troakaren (två halvor) - slangen sitter kvar
• 3. Retur, kuffning/sutur, påse
• 4. fixera mot huden m häfta för att undvika dragningar
• 5. koppla t urinpåse el ventil
• Överväg byte efter 4-6 v.

• NJURAR O URINBLÅSA
• Ingår i bukstatus. 
• ^{- ausk}: blåsljud ovan naveln kan vara tecken på njurartärstenos
• ^{- djup palp}: dunkömhet över njurloger (pyelonefrit)
• Betona bimanuell palp av flanker o området ovanför symfysen (urinretention). Vanligen kan varken njurar el urinblåsa palperas. 

• YTTRE GENITALIER HOS MAN
• EV BRÅCK I LJUMSKE ELLER VARICOCELE
• Pt stående, läk sittande. Be pt krysta för att provocera fram ev bråck. Pt kan därefter undersökas i stående eller liggande. 

• PENIS
• Inspektion
• - skaft inkl hud: deviationer, hudförändringar?
• - förhud: omskuren, trängsel?
• - glans: rodnader, sår/tumörer?
• - meatus: på rätt plats - hypospadi?
• Penila förändringar som bara visualiseras vid erektion - rek pt ta med foton (i mobilen t ex)

• Palpation
• - palpabla förändringar i svällkroppar?
• - konsistens på ev beskrivna förändringar

• SVULLNAD/SMÄRTA I SCROTUM
• ^Vanligast: epididymit > appendixtorsion (Morgagni) > testikeltorsion
• ^{Akut, farligt}: testikeltorsion, testikelca
• ^Ddx: hydrocele, varikocele, spermatocele, hematocele, orkit, testikelca, trauma m blödning
• ANAMNES
• ^{- tid från smärtdebut, smärtkaraktär (epdididymit v testikeltorsion, appendixtorsion, hematocele, trauma)}
• ^{- sexanamnes (epididymit, yngre män misstänk klamydia)}
• ^{- UV-symtom (som dysuri, trängningar) (ibland vid epididymit, orkit)}
• ^{- trauma, tidigare episoder (testikeltorsion, hematocele, trauma)}

• SKROTALSTATUS - vanligt på akuten
• Görs gärna först i liggande (alt stående, ej sittande)

• Inspektion
• - svullnad, rodnad, trauma, sår?
• - synliga avvikelser i form, sidoskillnad?
• - testikel uppdragen på ena sidan, tvärställd? (testikeltorsion)

• Palpation
• - palpera alltid buk o bråckportar. Scrotum: 
• - en sida i taget, den friska först
• - (1 eller) 2 händer: pekfingrar + tummar ev fler fingrar
• - cremaster (neg vid testikeltorsion)
• - om resistens återfinns - se nedan
• Testiklar: storlek, konsistens, ömhet, resistenser
• Bitestiklar: ömhet, cystor/spermatocele
• Funiklar/sädessträng: sädesledare, varicocele? Ljumskbråck?

• ^{UNDERSÖKN AV RESISTENS I TESTIKEL}
• ^{Palpera resistenser separat}: hård/mjuk, oöm/smärtsam, separat från testikeln, fluktuerande (vätska), fäst/fri från omgivningen?
• ^Genomlysning: genomlysbar (spermatocele, hydrocele) eller ej 
• ^{Icke genomlysbara resistenser}: fast eller solid förändring. Det kan vara testiscancer, epididymit, orchit (inflammation i bitestikel resp testikel), torsion, varikocele. Icke genomlysbar, icke fluktuerande och hård eller oöm - tänk testiscancer tills uteslutet.
• Lyft scrotum (Prehns tecken): smärtlindring talar för epididymit, ingen lindring eller ökad smärta talar för torsion (men ej klart)
• ^{Lokalisera resistensen}: inom testikeln - misstänk tumör, i bitestikeln - ofta godartat (spermatocele, epididymit), i funiklen/över testikeln - kan vara varikocele, hydrocele funiculi, bråck mm
• ^{Neg Crem o neg Prehn tyder båda på torsion}

• LAB, RTG
• - urinsticka, urinodling, CRP (epididymit - äldre män misstänk E coli)
• - ev UL m färgdoppler (nedsatt blodflöde vid testikeltorsion o ökat vid infektion i scrotum; kan visa intratrestikulär tumör; testikeltorsion ibland för diff om handläggn ej fördröjs > 30 min 
• - ev provtagning för STD (epididymit ofta klamydia hos yngre män)

YTTERLIGARE ÅTGÄRDER VID MISSTANKE: lab vid misstänkt tumör (AFP, beta-hCG, LD), akut remiss (misstanke om torsion, smärta utan klar orsak)

• (Ausk: peristaltik)
• ^{(Vid misstanke om stora ljumskbråck med nedstigen tarm kan en bekräftande auskultation för att höra ev. tarmperistaltik utföras.)}

• Cremaster: berör (ssk kall beröring) insidorna av låren → cremaster spänns o drar upp kulorna; 
• ^{The normal response is an immediate contraction of the cremaster muscle that pulls up the testis ipsilaterally (on the same side of the body). The reflex utilizes sensory and motor fibers from two different nerves. When the inner thigh is stroked, sensory fibers of the ilioinguinal nerve are stimulated. These activate the motor fibers of the genital branch of the genitofemoral nerve which causes the cremaster muscle to contract and elevate the testis.}
• ^{In boys, this reflex may be exaggerated which can occasionally lead to a misdiagnosis of cryptorchidism.}

• ^{The cremasteric reflex may be absent with testicular torsion, upper and lower motor neuron disorders, as well as a spine injury of L1-L2. It can also occur if the ilioinguinal nerve has accidentally been cut during a hernia repair.}
• The cremasteric reflex can be helpful in recognizing testicular emergencies. The presence of the cremasteric reflex does not eliminate testicular torsion from a differential diagnosis, but it does broaden the possibilities to include epididymitis or other causes of scrotal and testicular pain.
• Prehn: lyft skrotum → smärtlindring (diff av torsion mot epididymit)
• ^{According to Prehn's sign, the physical lifting of the testicles relieves the pain of epididymitis but not pain caused by testicular torsion}
• ^{Negative Prehn's sign indicates no pain relief with lifting the affected testicle, which points towards testicular torsion which is a surgical emergency and must be relieved within 6 hours.}

• Hur beskrivs en massa?
• - storlek, konsistens, ömhet, lokalisation, form (regelbunden?)

DDx - se nederst

• PROSTATA
• Bäst med patient stående framåtböjd för god åtkomst av prostata. Om detta ej är tillämpligt kan patienten ligga på sin vänstra sida med uppdragna ben.
• Palpation
• - storlek (3-4 cm åt alla håll)
• - konsistens (fast elastisk)
• - resistenser (ska inte finnas)
• - avgränsbar (ska vara avgränsbar åt sidorna)
• - palpabel mittfåra

• ---- 
• DDx för svullnad/smärta i scrotum 
• ^Epididymit: A: långsam debut, dov smärta, feber, ibland UV-symtom; S svullen o öm bitestikel o halva scrotum, lågt ställd testikel, CRP, LPK. Viktigt utesluta testistorsion o tumör. Diagnos kan verifieras m UL. H: 3-4 v ab, nsaid några v mot smärta o svullnad, kontroll av läkn o uteslutande av testisca på VC efter 3-4 v. 
• ^{Testikeltorsion}: A plötslig debut, skarp smärta lokalt och som strålar längs sädesledaren mot ljumsken, söker < 6h; S horisontell, uppdragen, svullen testikel, neg cremaster. H: diagnos främst klinisk, stark misstanke akut exploration utan fördröjande utredning (inom 4-6 h) för diagnos o säkra att testikeln ej skadas irreversibelt. Fixeras mot skrotalväggen om ej nekrotisk

<sup>Appendixtorsion: A plötslig debut, mindre skarp smärta, söker > 12h, sen barndom; S oftast normal storlek, läge o cremaster, 40 % blå missfärgning syns genom huden. H: vila o analgetika el op (torsionsmisstanke) 

Testikelca: A:   S: oöm resistens, men kan debutera akut m smärta, svullnad o rodnad.  H: remiss urolog, UL -> DT bäcken, buk, torax, blodprov f tumörmarkörer främst för att följa utv —> kir exploration, orkidektomi 

Hydrocele: A tyngdkänsla. S: genomlysbar (ger diagnos), uteslut testikeltumör genom palp, UL om osäker. H: expektans - punktion (men fylls på några mån) - op med borttagning av hydrocelesäcken eller inj m skleroserande ämne

Spermatocele: A  S: genomlysbar, finns strikt vid epididymis, medan hydrocele omger testikeln. UL visar cystan vid epididymis. Punktion ger vitaktig vätska (hydrocele oftast klar-gul). H: behöver ej behandlas, ssk ej män som vill ha barn. Kan op om stor o besvärande, stor recidivrisk o skaderisk

Varikocele: A: finns koppling till infertilitet; snabb utv hos äldre man - uteslut malignitet retroperitonealt el i vä njure S: åderbråck, vanligen vä sidan, ibland tyngdkänsla - diagnos. H: kliniskt varikocele + ofta infertilitetsproblem är grund för beh - betydande risker o recidiv

Hematocele: A: vanligen trauma el kir, varikocele riskfaktor. S: svullnad o smärta. UL avslöjar ruptur. H: intakt testikel: expektans o analgetika, tar månader; testikelkapselrutpur: akut exploration 

Orkit: kan förekomma i sb m epididymit o vid parotit. Ibland svårt skilja från epididymit. H som vid epididymit

Trauma m blödn: skarp smärta lokalt och som strålar längs sädesledaren mot ljumsken</sup>

EPIDIDYMIT/TESTIKELTORSION

• Orsak
• E: STI (yngre) E coli (äldre)
• T: vridning medialt

• Anamnes
• E: smärta som långsamt ökar - VAS typ 5, feber, sänkt AT
• T: mkt kraftig ischemismärta - VAS 7-10, ibland m utstrålning (ger illamående, kräkningar), oftast ej feber
• Status
• E: ffa palpöm, svullnad, Prehn +, rodnad
• T: väldigt palpöm, svår att lokalisera, kan vara svullen, nivåskillnad (påverkad sida högre, testikeln i horisontellt läge), Cremaster neg

• Abdominellt tryck
• - mha att krysta, hosta

Bricker: del av distala ileum ersätter blåsan, stomi till påse på magen

• Ortotopt blåssubstitut: del av distala ileum ersätter blåsan och ansluts till bef uretra
• - är kontinent

Efter op sätts ett stent in (biskopsstav) för att säkra urinets passage (genom ureter?)

• Biskopsstav från njurbäckenet till stomi på huden.
• Vid avstängd pyelit, maligniteter

• Basal utredning
• Anamnes, fys undersökn inkl PR (prostata)
• Miktionslista
• ^{- 2 dygn}: tidpunkt, mängd, hur lång tid det tog (obstruktion <12s troligen ej, >16s kan vara) --> 
• ^{frekvens (överaktiv blåsa el resurin), total volym, maxvolym, medelvolym, nocturi (>1/3 av totalen - adh eller mkt kvällsté)}
• ^{Urinsticka, ev odling}
• Resurin
• Ev lab: glu, krea, psa. PR
• IPSS (Int'l prostate symptom score)
• ^{- ca 7 frågor}: 1-7 milda, 8-19 moderata, 20-35 svåra. Fråga 8: Är du besvärad? Om nej så ingen beh om ej njurfnproblem

• Remiss till urolog om
• - malignitet? (hematuri, psa, suspekt pr)
• - uttalade besvär
• - misstänkt njurskada
• - > 2 dL resurin
• - återkommande UVI

• Beh av
• överaktiv blåsa
• Trängningsinkontinens, ofta beroende på att blåskapaciteten minskar med åldern, BPH
• (Bäckenbottenträning)
• Antikolinergika?
• M3-antagonister,  
• (β3-agonist, elstimulering, botox - håller 9 mån)
• Östrogen för kvinnor efter menopaus

• nokturn polyuri
• Minskad förmåga att konc urin under natten
• Vätskerestriktion, desmopressin

• urinläckage
• Bäckenbottenträning
• Antikolinergika, elstimulering, botox, slyngplastiker, artificiella sfinktrar

• kronisk urinretention
• Kan ge överfyllnadsinkontinens (frekventa små skvättar, läckage)
• Många orsaker, vanligast BPH

• Avlasta blåsan vb
• Permanent kateterbeh: KAD, SPK (suprapubisk), RIK (ren intermittent kateterisering)
• Flödesbefrämjande op

• BPH
• Akut urinretention (AUR). Sällsynt hos kv, vanligen sek t BPH. 
• Kir: stent, resektion av prostata (TUR-P mm)
• Lkm: 
• α-1-I inhiberar α1-R i IUS - effektiva
• 5α-reduktas-I prostata krymper (inhiberar omvandling av testosteron till dht), biv: gynekomasti, minskad libido, erektion

• Stress Urinary Incontinence
• Ansträngningsinkontinens
• Bäckenbottenträning (kvinnor)
• SNRI --> ökad signalering till EUS som får ökad tonus
• α1-R-agonist - starkare IUS, indik SUI

• SBU:
• ^{Bäckenbottenträning kan ge subjektiv förbättring hos 60–70 procent av kvinnor med måttlig ansträngningsinkontinens. Långtidsstudier talar för att den effekten kan bibehållas särskilt med hjälp av underhållsträning. Bäckenbottenträning kan ge förbättring även hos män som drabbats av ansträngningsinkontinens efter t ex prostatakirurgi. Några få studier visar goda resultat också vid bland- och trängningsinkontinens.}

• LKM
• Antikolinergika
• - modifierar sens input från sträckreceptorer i blåsan
• - biv: sänkt kontraktilitet, resurin, muntorrhet, obstipation

• Botox
• - kräver RIK, ryggmärgsskadade

• α-R-I
• - relaxerar IUS
• - LUTS, BPH, sten i ureter
• - biv: ortostatism

Desmopressin- ADH-analog - reducerar urinprodPDE5-inhibitor- relaxerar glattmuskel, ökar NO- indik: LUTS, erektil dysfunktion

• SBU: 
• ^{Vissa patienter med trängningsinkontinens kan ha god effekt av behandling med antikolinerga (blåsmuskelavslappnande) läkemedel. Risken för biverkningar varierar mellan olika läkemedel.}

^{Behandling med östrogen förefaller i viss utsträckning kunna ge förbättring för kvinnor, som efter menopaus drabbats av sensorisk trängningsinkontinens. Effekten är dåligt belagd vid andra inkontinensformer. Behandling med andra läkemedel vid trängningsinkontinens har inte säkert visats vara effektiv.}

• ^{Effekten av läkemedelsbehandling vid ansträngningsinkontinens är liten.}

DDx

• Testikeltorsion
• ^Anamnes: plötslig smärta i pungen, 90 % före 20 åå, tidigare smärtattacker
• ^Status: extrem öm, svullen, tvärställd, uppdragen testikel som är fastare i konsistensen, ofta reaktivt hydrocele, ev rodnad o svullen scrotum. Inte alltid så tydligt status.
• DDx: epididymit, Morgagnis hydratid, ljumskbråck, distal uretärsten. 
• Diagnostik: oftast klinisk (anamnes o status). UL kan ha plats (blodflöde m doppler, whirlpool sign - torkvering av funikeln). 
• ^Beh: måste op inom 6 – 8 h från smärtdebut: exploration med detorkvering och pexi. 

• Epididymit
• Bitestikelinflammation
• ^A: Tilltagande smärta över några h, öm i halva scrotum. Ofta föregått av dysuri, ökad miktionsfrekvens, ibland hematuri.
• ^S: Feber, CRP, LPK. Pyuri (vita blodkroppar i urinen). Ofta svårt att separera epididymis från testis. Scrotum svullen o rodnad. Lågt ställd testikel. 
• ^Diff:
• ^{- torsion --> akut exploration}
• ^{- testisca --> remissurolog}
• - (orkit)
• ^Beh:
• - ab 3v (misstänkt klamydia - doxy (tetracykliner), UV-patogen - ciproxin el trimsulfa);
• - NSAID några veckor mot smärta o lokal svullnad;
• - klinisk kontroll av utläkning efter 3-4 v på VC

• Hydrocele
• ^{Tyngdkänsla av vätska innanför tunica vaginalis. 10 % pga infektion. Utredning}: genomlysning, UL. Beh: expektans, tömning, sklerosering, kir excision.

• Varikocele
• ^{Åderbråck i scrotum – vanligt på vä sida då v testicularis mynnar i vä njurven o inte som höger in i VCI}
• ^{Kan op m laparoscopi el coiling via angio}

• Spermatocele
• ^{Cysta m spermier på bitestikeln. Kan op om stor o besvärande.}

• Hematocele
• ^{Ansamling av blod i tunica vaginalis. Ovanligt. Långsamt växande massa hos män 50+. Ofta efter trauma el kirurgi.Ofta testissmärta. Genomlysning visar icke-genomskinlig vätska. UL kan också bekräfta. Mindre o mindre smärtsamma fall kan beh konservativt med höjda fötter o sängvila. Fall som inte löser sig kan kräva kir dränering och ev ett kvarliggande drän.} 

• Orkit
• ^{Infl eller infektion av testikeln}
• ^{Ibland svår att skilja från epididymit}
• ^{Mkt ovanlig i SE pga vaccinationsprogram mot parotit}
• ^Komplikation: atrofi o infertilitet
• ^Beh: analgetika o antiflogistika

• Testikelca
• Debutsymtom: knöl; smärta, svullnad, tyngdkänsla i scrotum; akut smärta i scrotum; mest unga
• 50 % har metastaser vid upptäckt
• - seminom 50% AFP aldrig förhöjt: lokaliserad - orkidektomi, begr spridning - strålning av retroperitoneum, spridd - kemo
• - icke-seminom 50 % AFP diagnostiskt: lokaliserad - orkidektomi, metastaserad - kemo, ev högdos m BM-tx, retroperitoneal lgg-dissektion
• Båda: kontralat testisbiopsi
• Spermiefrysning erbjuds helst före op samt testikelprotes

• Utredning
• - UL scrotum, DT buk o torax
• - markörer f testisca: AFP, HCG, PLAP, LD (alfafetoprotein, human chorionic gonadotropin, laktatdehydrogenas, placenta alcalic phosphatase)

• Akut handläggning av hematuri
• - uteslut malignitet: cytoskopi, DT urinvägar i 3fas
• - alltid hematurikateter: spola blåsan m > 1 L NaCl - vid fortsatt blödning så spoldropp (3vägskateter). Koagel indicerar häftig blödning - indik f spoldropp
• - Hb, krea, urinodling
• - misstanke om blåstamponad (fylld m blod) --> urologjour, indik f akut op m evakuering av blod o blodstillning

• Urinblåsecancer
• Icke muskelinvasiv
• - låg risk f progression: TUR-B + regelbundna kontroller
• - hög risk f progression: TUR-B + BCG-beh
• Muskelinvasiv
• - cystektomi m urinavledning (Bricker el ortotopt blåssubstitut)

• ^{TUR-B - transurethral resection in bladder}: diagnos o terapi, muskel i preparatet. Hög recidivrisk.
• ^{BCG (Bacillus Calmette-Guérin) - intravesikala instillationer (sköljningar); uppföljning m regelbundna kontrollcystoskopier}

• Utredning av misstänkt prostatca
• ^{1. PR --> T-stadium}
• ^{2. PSA -->} 
• ^{a. PSA-kvot = fritt/bundet; normalt > 18% - diff mot BPH, lågt värde dåligt}
• ^{b. PSA-dubbleringstid (norm > 3 år)}
• ^{c. PSA-densitet = PSA/prostatavolym, lågt är bra}
• ^{3. Remiss urolog}
• ^{a. TRUL-B = transrektalt UL m biopsi}: 12 st i PZ --> PAD --> Gleeson --> om benign så MR (anteriora tumörer?, T-stadium)
• ^{b. scint, MR (metastaser?)}
• ^{c. lymfkörtelutrymning, MR --> N-stadium}

• ^PSA: 0 – 3: normalt, 3 – 10: 30 % har PC, > 10 70 % har PC
• ^Riktvärden: < 2 vid < 50 år, < 3 vid < 70 år, < 5 vid < 80 år, < 7 vid 80+ år
• ^Stadium
• ^T1: i körteln - T2: känns när man trycker - T3: känns utan att trycka

• ^{Gleeson score}: 3 fula, 4 fulare, 5 fulast. Summan av fulhet i största + näst största volymen av tumören, t ex 3+4 = 7. GS 6 god prognos, GS 7 sämre, GS 8 rätt dålig. 
• ^{Ej metastaserad högt diff - 10årsöverlevnad 80-90%.} 
• Riskklassificering
• ^Låg: GS 6 o PSA < 10 och T1-T2a
• ^Mellan: GS 7 el PSA 10-20 el T2b
• ^Hög: GS 8 el PSA > 20 el T2c-T3
• ^{T4 = spridd t regionala lgg el mer}

PSA är åldersberoende, ospecifik, ffa falskt neg, även falskt pos: förhöjs av BPH, resurin, infl som UVI el prostatit, kateter el andra iatrogena orsaker

• Behandling
• Lågrisk
• Aktiv monitorering = PR o PSA var 3e-6e mån + rebiopsier (en inom 6 mån, sedan varje-vartannat år)

• Mellanrisk
• Kurativ beh = radikal prostatektomi eller strålning
• ^Biv: impotens 70%, inkontinens 20% - yttre sfinkter - ansträngningsläckage

• Högrisk
• - T3 får botande beh om M0
• - Palliativ beh (vid spridning) = hormonbeh, kemo. 
• eller
• - expektans = beh av symtom

• Ålder o AT styr också beh
• Metastaserande sjd: huvudalt är kirurgisk eller medicinsk kastration. 
• - medicinsk: GnRH-analoger eller östrogen pe eller antiandrogener (mindre biv betr skelett o sex). Vid kastrationsresistent porstataca (CRPC) progredierar sjd trots kastrationsnivåer av testosteron (varvid ofta androgen signalering förstärkts i tumören - Abirateron är ett nytt lkm som blockerar denna signalering o synt av androgener i tumören - förlänger överlevanden vid crpc; ett annat är androgen-RI enzalutamid, finns fler). Individanpassad beh tillämpas vid crpc. Terapisvikt kräver smärtbeh, inkl strålning av metastaser med symtom, bla radium mot skelettmetastaser.

• Symtom: flanksmärta, illamående, kräkning, dunköm
• Diagnostik: klinik, urinsticka, elstatus, sten-DT (akut om terapires smärta, annars inom 2 v)

• Beh
• akut: inj NSAID iv/im, inj spasmofen iv (nakrotiskt analgetikum o spasmolytikum: kodein + metylskopalamin)
• brukar avgå spontant < 5 mm < kräver oftast beh:
• - ESWL = extracoroporeal shock wave lithotripsy
• - endoluminal stenextraktion
• - perkutan stenextraktion

• Avstängd pyelit
• OBS: feber > 38,5° - septikemi? 
• Uretär obstruktion m bakteriell infektion är livshotande - nefrostomi

• Pyelonefrit, Avstängd pyelit, urosepsis (Janusinfo)
• Akut frossa, hög feber, ev kräkningar, hv, sunkömhet, ibland trängningar
• Utredning:
• - blodstatus, elstatus, crp, laktat. Urintestremsa inkl nitrit. Blod- o urinodling. Män: uteslut reurin, KAD vb.
• - avflödeshinder? - akut UL, ev akut urografi el DTnjurar. Om avflödeshinder - kontakta urolog betr nefrostomi
• - inläggning vid allmänpåverkan, störd cirk, förvirring, behov av beh pe, misstänkt avflödeshinder
• Beh:
• - ab po om ej kräkningar el cirk påverkan
• Uppföljning:
• Kvinnor i PV, Män remiss t urolog f ev cystoskopi o njurdiagnostik