infranukleäre Paresen I #

• • NH dient als Fühler und meldet, wenn die NHAbbildung nicht korrekt ist, an das ZNS
• • ZNS fungiert als Regler, welcher von den Infos der NH ggf. die nötigen Korrekturen ableitet und die entspr. Signale an die AM sendet
• • die AM sind das Stellglied; eine Stellungsänderung durch Aktion der AM bewirkt eine neue Abbildung auf der NH
• • der Regelkreis schließt sich

• • Blickzielbewegungen: Position des NHBildes, welches foveolar fixiert werden soll
• • Folgebewegungen: Geschwindigkeit der Bildverschiebung
• • OKN: Kombi aus beiden Oberen
• • Vergenz: Disparität der NHBilder und ihre Schärfe (Kopplung mit Akkommodation)

• Muskelpaare gleicher Zugrichtung erhalten das gleiche Maß an Innervation

• bei Kontraktion eines Agonisten erschlafft sein Antagonist -> Prinzip der rezibroken Innervation

• zu jeder Blickrichtung gehört eine bestimmte Stellung des Augapfels mit einer bestimmten Ausrichtung der NHMeridiane im Raum, gleichgültig, wie das Auge diese Position erreicht hat

• alle Augenbewegungen aus der Primärstellung heraus sind denkbar als Bewegungen um Achsen, welche in einer Ebene liegen

• • Inkomitanz
• • Primär- und Sekundärwinkel
• • Einschränkung der monokularen Exkursion
• • Diplopie, Konfusion
• • Orientierungsstörungen
• • KZH
• • Sekundärveränderungen
• • sekundäre Konkomitanz
• • latente Abweichungen
• • Veränderungen der schnellen Augenbewegungen (Sakkaden)
• • Nervenschädigung und Heilung

• • unterschiedliche Schielwinkelgröße in den versch. Blickrichtungen mit Schielwinkelvergrößerung in Zugrichtung des paret. Muskels
• -> Leitsymptom einer Parese
• • ein Muskel wird von seinem versorgenden Nerv nicht mehr angesteuert = Ungleichgewicht der Zugkräfte aller äußeren AM
• • die Richtung des Schielen wird durch die Hauptzugrichtung des betroffenen Muskels bestimmt und ist dort am größten
• -> Inkomitanzmessung!

• • in PP: bestehen normalerweise gleichmäßige Innervationsverhältnisse zwischen beiden horizontalen rectiß durch die Parese des N. VI wird die Innervation des rect. lateralis nicht ausreichend umgesetzt und es kommt zur Eso
• • im Linksblick: kommt es zu keiner oder nur geringen Abweichung, da die nötigen Innervationen gut umgesetzt werden können
• • im Rechtsblick: der rechte rect. lateralis erhält nicht ausreichend Innervation, deshalb Winkelvergrößerung

• • primärer SW: SW bei Fixation mit dem nicht paret. Auge -> der kleinere SW
• • sekundärer SW: SW bei Fixation mit dem paret. Auge -> der größere SW
• • Erklärung: Heringsches Innervationsgesetz
• - soll das paret. Auge in PP fixieren, werden mehr Innervationsimpulse an den paret. Muskel geschickt, da der normale Impuls nicht ausreicht, um das Auge in PP zu bringen
• - diese verstärkte Innervation überträgt sich nach dem Gesetz auf den Synergisten am Gegenauge, dessen Zugkraft nicht reduziert ist
• - er kann die verstärkte Innervation voll umsetzen -> SW nimmt zu
• - fixiert das nichtparet. Auge in PP, kann die Innervation im betroffenen Auge nicht voll umgesetzt werden, deshalb: mäßige Stellungsabweichung

• • unauskorrigierte  Anisometropie bzw. einseitige Brillenfehlkorrektur, dabei muss vermehrt akkommodiert werden -> es kommt zu vermehrter akkommodativer Konvergenz und zu einem größeren konvergenten Winkel
• • dissoziierte Vertikaldeviation: bei Rechts-/Linksfixation untersch. SW; besonders wenn die dVD auch noch untersch. stark ausgeprägt ist; zur Differenzierung SW mit Dunkelrotglas messen

• • Bewegungseinschränkung im Wirkungsbereich des paret. Muskels (immer beide Augen miteinander vergleichen)
• • Methoden:
• - Beurteilung nach Führungsbewegungen
• - Limbustest nach Kestenbaum/ mit dem Lineal
• - Goldmann- Perimeter
• - foveolare Fixation mit Haidinger Büschel und Objekt
• - Sehzeichen und Harmswand

• • Diplopie: 2 gleiche Bilder werden an untersch. Orten gesehen
• • Konfusion: 2 untersch. Bilder werden am gleichen Ort gesehen
• • bei Stellungsabweichung mit vorherigem BES entstehen DB
• • der DB- Abstand ändert sich mit jeder Blickrichtung so wie der SW und ist am größten in Aktionsrichtung des paret. Muskels
• • Konfusion wird nur selten angegeben
• • können zu Orientierungsstörungen führen

• • das Gehirn beurteilt die Lage des fixierten Objektes nicht nach dessen tatsächlicher Lage, sondern nach dem Innervationsaufwand, den das Auge aufbringen muss, um das Objekt zu fixieren
• • im Normalfall stimmt dies auch mit der Lage überein
• • wenn das paret. Auge aber mehr Innervation bekommt, um in PP zu fixieren , wird das Gehirn irregeführt und nimmt an, das Objekt liege bereits in einer über die PP gelegene Position
• z.B. Abduzensparese od: das Gehirn erhält die Information im Rechtsblick zu fixieren und gibt diese Info weiter z.B. an den Finger zum Zeigen -> der Finger zeigt nun das Objekt im Rechtsblick 
• • wirken sich auf Hand- Auge- Koordination und aufs Gehen aus -> Störungen der egozentrischen Lokalisation; kann das vegetative NS beeinflussen und zu Schwindel/ Erbrechen führen

• • Zukneifen des paret. Auges
• • Okklusion (z.B. Mattfolie, Augenklappe, Pflaster)
• • KZH
• • viele Pat. wissen nach einiger Zeit, welches das „richtige“ und „falsche“ Bild ist
• • bei Kindern kann sehr schnell Suppression einsetzen, bei Erwachsenen eher selten

• • vorbestandener Strabismus mit Suppressionsfähigkeit
• • in PP kann die Parese kompensiert werden
• • durch einseitig schlechten Visus bei Amblyopie oder org. Visusminderung werden DB nicht bemerkt
• • DB-Abstand liegt soweit auseinander, dass der Patient das 2. Bild gar nicht bemerkt
• • bei Kindern durch schnell eintretende Suppression- hier kann ein Prismenausgleich das BES unterstützen und eine Amblyopie verhindern

• a) am paret. Muskel (z.B. rect. lateralis od):
• • durch fehlende Muskelkontraktionen ist der Muskel ständig gedehnt
• • es kann deshalb zur Degeneration (Atrophie) des Muskels kommen
• • es wird angenommen, dass dies zwischen dem 1. und 2. Jahr nach dem Auftreten der Parese geschieht
• b) am ipsilat. Antagonisten (z.B. rect. medialis od):
• • der Muskel ist permanent kontrahiert, also verkürzt
• • es fehlt die Erschlaffung/ Dehnung
• • der Muskel wird kontrakt, er verliert seine Dehnungsfähigkeit (kann sich nach OP oder Regeneration wieder lösen)
• c) Fibrose: Vermehrung von Bindegewebe- Umwandlung von Muskelgewebe

• • darunter versteht man den Übergang eines paret. Schielens in ein konkomitantes Schielen; selten
• • kann man durch Anamnese oder Vorbefunde unterscheiden
• • Regeneration kann primär die hochschwelligen Neurone betreffen
• • meist bei jüngeren Kindern

• • normalerweise erfolgen die schnellen Augenbewegungen in einer festgelegten Geschwindigkeit
• • bei Paresen jedoch in Zugrichtung des paret. Muskels verlangsamt und zu kurz
• • der paret. Muskel besitzt keine Beschleunigungskraft
• • die Augenbewegung erfolgt in diese Aktionsrichtung zum großen Teil durch Hemmung des gleichseitigen Antagonisten, deshalb schleicht der Bulbus während der Abduktionssakkade = hypokinetisch
• • in Gegenrichtung Geschwindigkeitserhöhung und Überschießen der Sakkade, oder zu kurz und muss durch eine weitere Sakkade ergänzt werden = hypometrisch

• • Neurapraxie: sowohl Axone, als auch Nervenhülle sind strukturell nicht unterbrochen und weiterhin intakt, können aber für eine bestimmte Zeit keine Aktionspotenziale weiterleiten; Nervenfasern sind eingedrückt
• • Axonotmesis: Axone sind unterbrochen, Nervenhülle ist intakt; die Axone können in der Regeneration wieder in den zugeordneten Muskel einsprießen
• • Neurotmesis: Zerstörung aller wesentliche  Funktionen eines Nervs; die Axone sowie die Nervenhülle sind durchtrennt; führt zu vollständigen motorischen und sensiblen Ausfällen

• tritt immer dann auf, wenn nach einer Nervenläsion (Neurotmesis) neu aussprossende Axone nicht mehr zum ursprünglichen Versorgungsgebiet (Erfolgsorgan) ziehen, sondern anderweitig einwachsen

• • N. olfactorius = Riechnerv
• • N. opticus = Sehnerv
• • N. okulomotorius = AM: rec. med., rec. inf., rec. sup., obl. inf., Levator, Ziliarkörper
• • N. trochlearis = obl. sup.
• • N. trigeminus = innerviert jeweils eine Gesichtshälfte, teilt sich auf in Ramus ophthalmicus, maxillaris und mandibularis
• • N. abduzens = rec. lat.
• • N. facialis = Gesichtsnerv, Speicheldrüsen, Geschmacksfasern der vorderen 2/3 der Zunge, Mimik
• • N. vestibulocochlearis = Gleichgewichtsnerv, Hörnerv
• • N. glossopharyngeus = versorgt hinteren Bereich der Mundhöhle, Tonsillen, hinteres 1/3 der Zunge
• • N. vagus = versorgt Innenseite der Ohrmuschel, Teile des äußeren Gehörgangs, Kehlkopf, Schilddrüse, Herz, Lunge, Magen
• • N. accessorius = versorgt den M. trapezius (Zug des Schultergürtels nach hinten), Kopfwender
• • N. hypoglossus = versorgt die Zungenmuskulatur
• -> Onkel Ottos Opel tuckert treu, aber feuert viele Gase vom Auspuff heraus

• • bei Rechtsneigung wird vom rechten Auge eine Incyclorotation als Ausgleichsbewegung gefordert
• • der obl. sup. kann diese Funktion nicht übernehmen
• • der andere ipsilaterale Incyclorotator ist der rect. superior 
• • der rect. superior wird vermehrt innerviert
• • er hat aber als Hauptfunktion eine hebende Wirkung, deshalb kommt es zur Zunahme einer +VD bei Rechtsneigung
• • bei Linksneigung wird vom rechten Auge eine Excyclorotation gefordert, welche alle Muskel aufbringen, deshalb kommt es zu einer Abnahme der +VD