akkommodative Esotropien #

• • Akkommodation, Konvergenz, Miosis
• = Nahtrias
• • dienen dem scharfen, foveolaren, binokularen Einfachsehen naher Objekte

• Gegensinnige (disjugierte) Bewegung beider Augen nach innen, wodurch sich die Gesichtslinien in einer endlichen Entfernung vor den Augen schneiden
• -> der spezifische Reiz für das Auslösen von Konvergenz ist die disparate Netzhautabbildung eines Objekts auf bds. temporalen Netzhautstellen bzw. die Akkommodation im Rahmen der Naheinstellungstrias

• • tonische Konvergenz (altersabhängig), wird durch den physiolog. Augenmuskeltonus hervorgerufen (wird im Alter weniger, weshalb Ältere zur Nahexophorie neigen)
• • fusionale Konvergenz (Rest an Konvergenz, die aufgebracht werden muss, um fusionieren zu können, unwillkürlich, bei Phorien zur Aufrechterhaltung der bifoveolaren Fixation
• • akkommodative Konvergenz, Konvergenz, die bei Gebrauch der Akkommodation eingesetzt wird, macht i.d.R 2/3 der Gesamtkonvergenz aus
• • proximale Konvergenz, Konvergenzreaktion, die durch das Empfinden von Nähe ausgelöst wird, z.B. Gerätekonvergenz

• Esotropie beim Hyperopen, die durch die Vollkorrektur des Refraktionsfehlers vollständig korrigiert wird

• • unauskorrigierte Hyperopie
• • unscharfe Abbildung auf der Netzhaut erfordert übermäßige Akkommodation
• • hat eine übermäßige Konvergenz zur Folge
• • ist die divergente Fusionsbreite nicht ausreichend um diese zu kompensieren, kommt es zu einer manifesten convergenten Abweichung

• • typisches Auftreten im Alter um die 2-3 Jahre, manchmal auch später, nämlich dann wenn die Kinder den Visus beanspruchen, sich für kleine Dinge interessieren
• • schwankende Schielwinkel, abhängig vom Akkommodationsanreiz des Fixierobjekts, auch abhängig von der Verfassung des Patienten
• • Nahwinkel häufig größer als der Fernwinkel
• • intermittierende Diplopie oder Zukneifen eines Auges möglich
• • Hyperopie liegt meist im Bereich zwischen 2-4 dpt, kann aber auch stärker sein

• • Skia in Cyclo, Vollkorrektur (abzgl. +0,5 dpt)
• • damit II-Stand bzw. eine latente Abweichung sowie vollständiges Binokularsehen bestehen
• • Skia in einem halben Jahr wiederholen, da häufig eine latente Hyperopie vorliegt und die Brillenwerte noch verstärkt werden müssen
• • regelmäßige Kontrollen besonders auch der Augenstellung und des Visus (Mikrostrab. + Amblyopie?)
• • wird die Brille anfangs nicht gleich akzeptiert, kurz als Gewöhnungshilfe Mydriatikum tropfen

• • gut bzgl. Stellung und BES, da definitionsgemäß dies vorliegen muss
• • bei später BVO nach Schielbeginn ist auch subnormales oder auch anomales BES mit Mikrostrab. möglich

• Esotropie beim Hyperopen, wobei durchbdie Vollkorrektur des Refraktionsfehlers der Schielwinkel reduziert, aber nicht vollständig korrigiert wird

• • ist abhängig von der zugrunde liegenden Schielform:
• • früher Schielbeginn- eher infantile Zeichen (z.B. dVD, NL, Alphabetsymptome..), eher einseitiges Schielen
• • Spätschielen: alternieren möglich, u.U. Angabe von Diplopie..

• • bei frühem Schielbeginn: Skia, VK, ggf. Amblyopietherapie, AM-OP, wenn gute Compliance besteht, idR im Vorschulalter
• • bei spätem Schielbeginn: Skia, VK, schnelle AM-OP, Prismenausgleich

• • bei frühem Schielbeginn: es besteht selten die Aussicht auf eine Vollheilung; die nicht refraktiv bedingten Faktoren legen die Entwicklung in Richtung normale Korrespondenz meist fest; meist besteht postoperativ ein Mikrostrab. mit anomalem Binokularsehen
• • bei spätem Schielbeginn: bei schneller AM-OP besteht eine gute Chance auf postoperativen II-Stand und normales BES; evtl bleibt aber auch ein Mikrostrab. mit anomalem BES

• • gibt das Verhältnis der akkommodativen Konvergenz zur Akkommodation an, d.h. wie viel akkommodative Konvergenz wird pro Dioptrin Akkommodation geleistet.
• • der AC/A-Quotient wird ausgedrückt in Pdpt
• -> ein patholog. Verhältnis von Akkommodation und akk. Konvergenz kann immer dann vermutet werden, wenn eine Differenz zwischen Nah- und Fernwinkel besteht

• -> Gradientenmethode für die Nähe: bei dieser Methode wird die Schielabweichung in einer konstanten Entfernung gemessen, der Akkommodationszustand mit dem entsprechend korrespondierenden Konvergenzausmaß wird jedoch verändert
• • ist klinisch relevant und am Wichtigsten für die evtl. Indikation einer Bifo (BES unter Add. prüfen!)
• • Formel: (Nahwinkel durch FK - Nahwinkel mit Add.) : Stärke der Add.

• • ein Schielwinkelunterschied von 15^ und mehr zwischen den beiden Akkommodationszuständen ist als patholog. zu bewerten
• • Pat. mit erhöhtem AC/A- Q. haben einen deutlich größeren konvergenten Nah-Winkel = Konvergenzexzess
• -> dieser kann mit normaler oder verminderter Akkommodation (hypoakkommodative Form) einhergehen

• der AC/A-Q. ist eine veränderbare Beziehung, aber in der Grundlage genetisch bedingt; insgesamt im Verlauf des Lebens stabile Größe- im Presbyopiealter kommt es durch Abnahme der Akkommodationsfähigkeit zur Reduzierung des AC/A-Q.

• ein akk. Konvergenzexzess liegt vor, wenn bei Emmetropie oder nach VK einer Hyperopie für die Ferne II-Stand oder Mikrostrab. vorliegt, im Nahbereich jedoch ein größeres Einwärtsschielen persistiert, welches sich durch Vorsetzen von zusätzlichen Plusgläsern ausgleichen lässt

• • hypoakkommodativer Konvergenzexzess
• • hyperkinetischer Konvergenzexzess (häufiger) bzw. normakkommodativer Konvergenzexzess
• -> häufig findet man klinisch Mischformen aus beiden

• • keine normale bzw. altersentspr. Akkommodationsfähigkeit
• • der Versuch unter Aufbietung aller Reserven doch noch scharf zu sehen, verursacht ähnlich dem Sekundärwinkel bei Paresen eine sekundäre Überkonvergenz
• • auf die geleistete Akkommodation erfolgt zu viel Konvergenz
• -> somit ist der AC/A-Q. erhöht bzw zeigt das Bild eines erhöhten AC/A-Q.

• • Ferne II-Stand oder kleine Esotropie, großer konvergenter Nahwinkel
• • auf Licht in N ggf. II-Stand, Winkel vergrößert sich auf Objekt
• • deutlich reduzierter Akk.-Nahpunkt
• • die Kinder weichen häufig mit dem Kopf instinktiv zurück auf Fixation von kleinen Optotypen oder Text
• • auch oft auffällig ausgeprägte Nahmiosis
• • häufig Asthenopien durch die vermehrte Anstrengung bei Naharbeit, anamnestisch besteht Leseunlust, Malen, Basteln wird ungerne betrieben

• • Skia, VK
• • Bifokalbrille (sofort akzeptierte Erleichterung und die einzige Therapie):
• - Nahteil mit mind. +2,0 dpt, aber idR +3,0 dpt -> hängt vom Ausmaß der Akkommodationsinsuffizienz ab und muss ausgetestet werden

• • gut, der Pat. ist mit der Brille beschwerdefrei
• • die Augenstellung mit der Bifokalbrille ist gut oder Schielwinkel liegen im Mikrobereich
• • ggf. kann im Pubertätsalter bei gleich bleibendem Befund eine Gleitsichtbrille verordnet werden

• • hier liegt eine normale Akkommodationsfähigkeit vor, weshalb diese Schielform auch normakkommodativer Konvergenzexzess genannt wird
• -> pro Dpt. Akkommodation zuviel akkommodative Konvergenz geleistet wird (also falsche Kopplung von Akkommodation und Konvergenz-> erhöhter AC/A-Q.)

• • Ferne II-Stand oder kleine Esotropie, Nähe großer konvergenter Winkel
• • auf Licht in N ggf. II-Stand, Winkel vergrößert sich auf Objekt
• • normaler altersentsprechender Akkommodationsnahpunkt

• • Skia, VK: zuerst als Monofokalglas, dann bei der ersten Kontrolle des Befundes wird sich zeigen, ob die Esotropie in F/N ausreichend korrigiert ist
• • im nächsten Schritt Bifokalgläser (Add. nicht höher als +3,0 dpt.), aber vorher durch Trageversuch feststellen, ob auch mit geringerem Nahteil bereits Binokularfunktionen nachgewiesen werden können
• • operativ nicht übereilen, erst/nur wenn durch eine Brille keine Korrektur möglich ist, dann bds. Faden-OP nach Cüppers; ist der Konvergenzexzess nicht ausgeprägt und in der Ferne liegt nur eine Esophorie vor, so kann eine bds. Medialis-Rücklagerung erfolgen bzgl. des F/N-Winkels

• • je nach Akzeptanz der Bifo unterschiedlich
• • häufig Nachlassen des Konvergenzexzsesses bis zum Pubertätsalter -> Abschwächen des Nahteils bis es ganz weggelassen werden kann
• • bzgl. Binokularfunktion: je nach Ausgangslage, volles BES möglich
• • wenn der Winkel groß bleibt oder die Bifo nicht akzeptiert wird: bds. Medialis-Faden-OP

• • wenn der Nahwinkel deutlich größer ist als der Fernwinkel, ohne dass eine Beeinflussung durch den Akkommodationszustand erkennbar ist
• • dabei ist nicht die Konvergenz überschießend, sondern die Adduktion im Sinne einer Medialis- Überfunktion

• • Ferne kleinwinklige Esotropie, selten II-Stand (ggf. Mikrostrabismus mit HAK)
• • Nähe großer Winkel
• • normale Akkommodation
• • Nahwinkel reduziert sich kaum/ nicht unter Addition
• • keine deutliche Nahmiosis
• • AC/A-Q. normal

• • Skia + VK
• • u.U. Bifo probieren und abwarten, ob es zu einer Winkelentspannung kommt -> wenn ja, dann liegt kein nicht- akkommodativer Konvergenzexzess vor; sonst unnötig
• • möglichst bald AM-OP: je nachdem, ob in der Ferne auch ein Schielwinkel vorhanden ist, wird die Faden-OP mit Rücklagerung der Mediales bzw. zusätzlich auch Faltung/Resektion der Laterales kombiniert (einzig möglich Therapiemöglichkeit für Binokularfunktionen)

• • Mikrostrabismus mit bestenfalls HAK
• • Binokularsehen, vermutlich anomal

• • Lesen oder Naharbeit allgemein wird als anstrengend empfunden und ist meist nur kurz möglich
• • Cephalgien und Anstrengungsbeschwerden bei Naharbeit durch ständige übermäßige Akkommodation
• • Verschwommensehen in der Nähe, ggf. auch in der Ferne
• • Mikropsie: tlw. wird angegeben, dass sie im Nahbereich alles kleiner sehen, als Folge der überm. Akkommodation

• • bei Untersuchungen in der Nähe ist der Pat. offensichtlich angestrengt, vor allem deutlich bei der Messung des Akkommodationsnahpunktes (Augenkneifen, Stirn runzeln, Augen tränen); auffälliges Zurückweichen bei Annäherung des Fixierobjektes
• • entweder fehlt die Nahmiosis durch fehlende Akkommodation, oder sie ist evtl. auch übersch. zu beobachten durch kurzzeitige übermäßige Akkommodationsanstrengung
• • evtl. liegt zusätzl. ein Konvergenzexzess (Veranlagung, nicht erworben) vor: dann kann intermittierend eine Esophorie mit störenden DB vorliegen oder auch kleinere schwankende Winkel, oder ggf. Nahexophorie

• • meist unklar, idiopathisch
• • Vergiftungen (z.B. Umweltgifte, Medikamentennebenwirkungen)
• • Z.n. Erkrankungen, Botulismus, evtl. Frühsymptom
• • Diabetes mellitus
• • Encephalitis disseminata (MS)
• • Borrelieninfektion
• • Gebrauch oder Missbrauch von Beruhigungsmitteln
• • psychogen
• • angeborene ode erworbene Zerebralparese
• • SHT
• • Eisenmangel

• • Skia und VK
• • ggf. Nahteil/ Bifo/ GS-Brille, Stärke je nach Ausprägung der Störung
• • bei ausgeprägtem Befund sollte eine kinderärztliche/ kinderneurologische Untersuchung erfolgen
• • bei zusätzl. Konvergenzschwäche kann eine Konvergenzschulung probiert werden (durch NT)

• • deutlich reduzierter Akkommodationsnahpunkt
• • negative oder reduzierte Konvergenz
• • divergenter Nahwinkel ohne wesentlichen Fernwinkel
• • Diplopie und Unscharfsehen in der Nähe
• • reduzierte Nahmiosis, Lichtmiosis intakt
• • subj. Beschwerden wie Cephalgien etc. bei der Naharbeit

• • idiopathisch
• • cerebral, Mittelhirnläsion (Bereich parasympathischer Nucleus Edinger- Westphal)
• • mechanisch/ Trauma (Schädelprellung, Schleudertrauma)
• • Tumor
• • Encephalitis, MS
• • DBS
• • Dekompressionskrankheit (Taucherkrankheit)
• • Eisenmangel

• • neurolog. Abklärung; häufig wird keine Ursache gefunden, dann sollte auch an eine psychogene Störung gedacht werden (-> Konversionsneurose, z.B. unbewältigtes Problem)
• • Skia und VK
• • Bifokalbrille mit Nahadditiv entsprechend der Ausprägung der Akkommodationsinsuffizienz
• • Prismenfolie B.i. zur Korrektur der Konvergenzinsuffizienz für das Nahteil
• • wenn Ursache idiopathisch ist, wäre ein Konvergenz- Schulungsversuch möglich, mit Nahbrille
• -> Abklärung einschließlich MRT ist obligatorisch

Konvergenz = Entfernung 1/m (in cm) • PD (cm)

• • als erstes ist der Missbrauch von Mydriatika zu vermuten: unbewusst oder durch Pflanzengifte
• • eine einseitige innere NIII- Parese ist extrem selten und unwahrscheinlich (Aneurysma?)
• • bei einseitigem Befund möglich: harmlose Läsion des Ganglion ciliare, die in Pupillotonie übergeht; bei Krankheitsbeginn oft mit Akkommodationsinsuffizienz, die sich aber gibt; kann später auch bds. entstehen
• • bei bds. Befund: Botulismus möglich (vor Symptombeginn gastrointestinale Symptome)
• • Nasenspray kann bei einigen Menschen Mydriasis auslösen

• • Tollkirsche
• • Stechapfel
• • Bilsenkraut
• • Engelstrompete
• • Goldregen

• • genaue Anamnese erheben
• • Spaltlampenuntersuchung -> lokale Verletzung des Ziliarkörpers und des M. sphincter pupillae (dann oft entrundete Pupille, ggf. dezentriert), bei Pupillotonie wurmförmige Kontraktion
• • Glaukomanfall?
• • zur DD: Pilocarpin, erst 0,1% (Testung auf Pupillotonie- Pupille verengt sich schon mit dieser Konzentration), sonst 1%: bei echter Innervationsstörung verengt sich die Pupille innerhalb von 30 Minuten; bleibt sie weit, besteht die Störung aufgrund von Pharmaka
• • ggf. neurolog. Abklärung z.B. auf beginnende Okulomotorius- Parese durch Kompression, Parinaud- Syndrom (Aneurysma, Tumor..)

• • Akkommodationskrampf, d.h. überm. Nahtrias (die Pat. akkommodieren schon in der Ferne maximal, es kommt also zu einer Myopisierung- der Pat. sieht in der Ferne unscharf, Minusgläser bessern, aber auch in der Nähe sieht er unscharf und wird durch Minusgläser gebessert
• • Miosis, Pupillen maximal verengt
• • massive subj. Beschwerden wie Cephalgien, Photophobie, etc.
• • ggf. Mikropsie durch maximale Akkommodation
• • in schweren Fällen kann auch ein Willkürnystagmus dazukommen
• • Spasmus ist immer bds.

• • Übererregung des Akkommodationszentrums
• • meist funktionelle, psychogene Ursache (es liegt eine emotionale Instabilität vor, z.B. problematische Familienverhältnisse, Überforderung, etc.)
• • nach Schädelverletzungen, Tumoren, Kleinhirn-Op‘s, häufig zusammen mit Konvergenzeinschüben
• - sehr selten auch:
• • nach toxischen Zuständen z.B. durch Medikamentennebenwirkungen

• • Skia, VK
• • Atropinisierung, meist lange, bzw. Mydriatikum
• • Bifokalbrille
• • Überweisung an Neurologen
• • je nach Ursache auch Veränderung der bisherigen Lebensweise oder - umstände, ggf. mit psychotherapeutischer Hilfe

• • wie Akkommodationsspasmus, aber
• • Konvergenzspasmus für Sekunden bis Stunden, steht im Vordergrund
• • zusätzlich Pupillenverengung
• • Akkommodationsspasmus
• • Verwechslung mit Abduzensparese möglich
• • fast nur Frauen betroffen

• • Übererrregung des Akkommodationszentrums
• • meist funktionelle/ psychogene/ Konversions- Ursache (es liegt eine emotionale Instabilität vor, z.B. problematische Familienverhältnisse, Überforderung etc.)
• • nach Schädelverletzungen, dorsales Mittelhirnsyndrom/ Tumoren, Kleinhirn-Op‘s
• - sehr selten auch:
• • nach toxischen Zuständen
• • sowie Wernicke Encephalopathie

• • wie bei Akkommodationsspasmus:
• • Skia, VK
• • Atropinisierung, meist lange, bzw. Mydriatikum
• • Bifokalbrille
• • Überweisung an Neurologen
• • je nach Ursache auch Veränderung der bisherigen Lebensweise oder -umstände, ggf. mit psychotherapeutischer Hilfe

• • rasche Blickbewegung in horizontale und vertikale Richtung zu peripheren Zielobjekten
• • Untersucher führt langsam den Daumen des Patienten in verschiedene Richtungen, Pat. schaut hinterher
• • langsames Darbieten von Streifen ustern, Pat. zählt die Streifen
• • kalorische Spülung des äußeren Gehörgangs durch HNO/Neurologie