okuläre Myopathien #

= Muskelerkrankungen, d.h. Bewegungseinschränkung durch Muskeldysfunktion und nicht durch Nervenlähmung oder direktes Trauma

• = Mitochondriopathie, Stoffwechseldefekt in den Mitochondrien
• • Beeinträchtigung der Energiebereitstellung in den Zellen, insbes. der AM
• • bei manchen Pat. Gendefekt (Deletionen der mtDNA)
• • Mitochondrien dienen der Energiegewinnung und Sauerstofftransport

• • langsam fortschreitende bds. Lähmung aller äußeren AM einschl. des Levators und oft auch des Orbicularis
• • die glatte Muskulatur (Pupillomotorik, Akkommodation) ist nicht betroffen
• • meist beginnend mit bds. Ptosis, ggf. auch einseitig und komp. KZH und Frontalisinnervation
• • im weiteren Verlauf Einschränkungen der Augenbeweglichkeit in allen BRT gleich, da symmetrisch keine DB und Einschränkungen fallen erst nicht auf
• • tlw. jedoch im Verlauf auch asymmetrische Ausprägung mit Diplopie (immer Kestenbaum für Progredienz!)
• • im Endstadium bds. komplette Ophthalmoplegie
• • Diplopie tritt oft auch durch Konvergenzinsuffizienz auf
• • Bell‘sches Phänomen negativ durch Hebereinschränkung
• • typisch ist eine insges. schlaffe Gesichtsmuskulatur in Kombi mit Kinnhebung und Frontalisinnervation = facies myopathia
• • ggf. Pseudooberlidretraktion, wenn Hebereinschränkung größer ist als die Ptosis
• • HH-Problematik möglich
• - atypische Funduspigmentierung/RP

• • aufgrund der Mitochondriopathie:- Lähmung der Gesichts- und Schlundmuskulatur
• - atypische Funduspigmentierungen („Pfeffer- und Salz- Fundus“)
• - Retinopathia pigmentosa
• - zerebelläre Ataxie als Folge von Kleinhirnstörung
• - Reizleitungsstörung des Herzens
• - Minderwuchs
• - Diabetes

• die Kombination von CPEO mit atypischen Funduspigmentierungen, Reizleitungsstörung des Herzens (und Minderwuchs) wird als KSSyndrom bezeichnet

• • siehe CPEO
• • progressive Reizleitungsstörung des Herzens/ Herzrhytmusstörungen
• • Minderwuchs
• • progressive atypische Funduspigmentierung: das GF ist zunächst unauffällig, langfristig kommt es jedoch häufig als Spätfolge zu einer konzentrischen GF- Einschränkung
• • tlw. zusätzl. auftretende Symptome:
• - neurolog. Störungen z.B. Ataxie
• - Sensibilitätsstörungen, Hyporeflexie
• - generalisierte Myopathie

=> Pat. müssen regelmäßig elektrokardiografisch untersucht werden, da lebensgefährlich (bei V.a. CPEO internistische Abklärung!)

• • Muskelbiopsie zum Nachweis von mikroskopisch sichtbaren Veränderungen, sog. ragged red fibers
• • molekulargenetische Untersuchung (mitochondriale DNA Deletionen?)
• • EMG (Elektromyographie): dabei ist eine deutl. Muskelaktivität zu sehen trotz geringem Bewegungseffekt im Gegensatz zu einer Parese
• • internistische Abklärung

• • nur symptomatisch möglich
• • Prismenfolie: bei asymmetrischer Ausprägung der Motilitätsstörung
• • AM-OP nur in Einzelfällen notwendig
• • Therapie der Ptosis: 
• - Ptosisbügelbrille
• - Ptosis- OP Frontalissuspension bei neg. Bell- Phänomen
• • Therapie der HH- Problematik:
• - tags Tropfen/Gel, wenn nötig auch Salben, zur Nacht Salben und ggf. Urglasverband
• • ggf. Sehhilfenberatung/ möglicherweise Umschulung
• • internistische Abklärung, ggf. Herzschrittmacher
• - Coenzym Q10 Gabe als Versuch
• • Aufhalten des Fortschreiten der Erkrankung bisher nicht gelungen

Myasthenie ist eine Autoimmunkrankheit mit Störungen der neuromuskulären Reizübertragung, wodurch es zu einer pathologischen Schwäche und schnellen Ermüdbarkeit der Skelettmuskeln unter Belastung kommt

• • Autoimmunerkrankung, bei der es zur Bildung von Antikörpern kommt
• • es tritt eine Schädigung der ACh- Rezeptoren der Muskelfasern ein
• • daraus resultiert eine Störung der Impulsübertragung vom Motoneuron auf die Muskelfaser
• • es kommt zu einer abnorm schnellen Ermüdbarkeit der quergestreiften Muskulatur

• • bei geforderter Muskelaktivität werden ACh- Moleküle aus der Synapse der Nervenfaser (Motoneuron) in den synaptischen Spalt abgegeben
• • das ACh lagert sich an die Rezeptoren der motor. Endplatte an
• • durch die Übertragung kommt es zur Muskelkontraktion
• • um die Muskelaktivität zu halten, wird weiterhin eine bestimmte Menge ACh- allerdings deutlich weniger als zur Aktivierung- in den synaptischen Spalt freigesetzt, bei gesunden Menschen ist diese Konzentration ausreichend, um eine konstante Muskelreaktion zu erreichen

• • aufgrund der Autoimmunreaktion werden ein Teil der ACh- Rezeptoren zerstört/blockiert und es stehen weniger Rezeptoren zur Verfügung als physiolog.
• • am Anfang der Reizübertragung sind genügend ACh- Moleküle im synapt. Spalt, um eine Muskelkontraktur auszulösen
• • bei längerer Innervation lässt die Ausschüttung jedoch nach und die Menge der ACh- Moleküle ist nicht mehr ausreichend, um die intakten ACh- Rezeptoren zu versorgen, die Wahrscheinlichkeit, dass ein ACh- Molekül an einen ACh- Rezeptor gelangt wird immer geringer
• • führt letztendlich zu einer raschen Ermüdbarkeit der Muskulatur
• -> Zusammenhang zum Thymus: diese Antikörper werden hier produziert

• • typisch ist die im Tagesverlauf und unter Belastung zunehmende Augensymptomatik
• • im Anfangsstudium häufig zuerst Augensymptomatik
• • Schwäche der facialen Muskulatur -> schlaffe Gesichtsmuskulatur
• • Sprech-, Kau- und Schluckstörungen
• • später belastungsabhängige Schwäche der Extremitäten, Rumpf und Atemmuskulatur
• • myasthene Krise: akute Verschlechterung mit Ateminsuffizienz

• • Schwäche des Levators -> Ptosis häufig Erstsymtom, ein- oder bds. Auftreten mgl. 
• • Schwäche des Orbicularis
• • Schwäche der äußeren AM (Akkommodation und Pupillomotorik sind intakt)
• • wechselhafte Paresen: 
• - nicht eindeutig zuzuordnen
• - es kann prinzipiell jeder Muskel oder jede Muskelgruppe betroffen sein
• - ein- oder bds. Auftreten mgl.
• - totale Ophthalmoplegie möglich
• • spontane Lidzuckungen

• • ausführliche Anamneseerhebung (Beginn, im Tagesverlauf zunehmend, Belastungsabhängigkeit, variable DB in Richtung und Ausmaß, schwankende Ptosis) und Medikamente erfragen (können Myasthenie/Symptome auslösen/verstärken) z.B. Antirheumatika
• • Binokularstatus, Stellung, Motilität, Liddiagnostik
• • klinische Untersuchungen: 
• - Simpson- Test (1 Min. max. Aufblick)
• - umgekehrter Simpson- Test (10 Sek. Augen fest schließen- Besserung der Ptosis?)
• - Schwäche des Orbicularis (U. versucht festgeschlossene Augen zu öffnen)
• - Ice- Test (Besserung der Ptosis nach Kühlung?)
• - Ermüdungsreaktion an der Harmswand (Pat. schaut 30 Sek. in die eingeschränkte BRT; Winkel vergrößern sich stetig)
• - Sakkadenprüfung (währenddessen Ermüdung)
• - Sleep- Test 
• - Mary- Walker- Phänomen (Treppensteigen)
• • medikamentöse Diagnostik: Tensilon- Test
• • konsiliarische Abklärung: Elektromyographie, Radiologie, innere Medizin (ACh- Antikörper), Abklärung ob weitere Autoimmunerkrankung vorliegt

• • alle erworbenen Ptosen
• • andere okulären Myopathien (CPEO, EO, Myositis): durch Wechselhaftigkeit der Befunde, Belastungstests und letztendlich durch den Tensilon- Test abzugrenzen
• • erworbene Paresen, supranukleäre Augenbewegungsstörungen
• • dekomp. Heterophorien: tlw. berichten diese Pat. auch zu Beginn ein ermüdungsabhängiges Auftreten der Beschwerden

• • bei 10- 20% der Pat. mit okulärer Myasthenie ist eine Spontanremission zu beobachten, die dauerhaft sein kann oder aber zu einem Rezidiv mit progressiver Verschlechterung führt
• • bei rein okulärer Myasthenie ist zunächst der Verlauf abzuwarten, hier ist nur eine symptomatische Therapie zu empfehlen:
• - starke körperliche Belastung vermeiden
• - Prismenausgleich, ggf. Okklusion
• - Ptosisbügel
• • bei generalisierter Form oder lange bestehender okulärer Form ohne Besserungstendenz kausale Therapie:
• - ACh- Esterasehemmer (Mestinon)- wirkt auf AM nicht ganz befriedigend
• - Immunsuppression durch Cortison
• - Immunsuppression durch Azathioprin- Wirkung allerdings erst nach 3- 12 Mon., daher oft in Kombi mit Cortison
• - in der myasthenen Krise intensivmedizinische Überwachung 
• - Thymektomie auch ohne Thymom (man erhofft sich Besserung der Symptomatik)

• • langsam progredient
• • Letalität 10- 20%
• • beste Prognose bei rein okulärem Befall: keine Minderung der Lebenserwartung

• • die Myositis ist eine Entzündung des Muskels
• • es können alle äußeren AM betroffen sein
• • die Entzündung führt zu einer Verdickung des Muskelbauches und der Muskelsehne
• • diese Verdickung führt zu einer passiven Motilitätseinschränkung

• • ungeklärt
• • vermutl. allergisches/ autoimmunolog. Phänomen
• • kommt auch im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen vor, z.B. Morbus Crohn, HIV

• • meist einseitig
• • Protusio bulbi (Exophthalmus)
• • BH- Rötung/ Schwellung
• • Lidschwellung
• • Motilitätseinschränkung je nach Ausprägung, tlw. auch nur isoliert einzelne AM betroffen
• • Diplopie
• • Bewegungsschmerz in Zugrichtung des betroffenen Muskels (bei Kontraktion) und/oder entgegengesetzter BRT wegen reduzierter Dehnbarkeit des betroffenen Muskels
• • tlw. blaurötliche Verfärbung der Muskelansätze

• • Fieber, Mattigkeit
• • Schwindel
• • Sinusitis
• • Herpes usw.

• • jeglich andere Entzündungen des Orbitainhalts, z.B. Orbitaphlegmone (=diffuse sich infiltrativ ausbreitende Entzündung)
• • Paresen
• • EO: MRT, Ultraschall oder Echo zur Differenzierung notwendig:
• - Myositis: spindelförmige Auftreibung/Verdickung der betroffenen Muskeln vom Ursprung bis zum Ansatz mit Sehnenbeteiligung
• - bei der EO ist die Sehne i.d.R. nicht betroffen; häufig bds., mehrere AM

• • hoch dosiert oral Kortikosteroide (Myositis spricht sehr gut auf Cortison an, daher schon nach 1 Woche Reduzierung mgl.)
• • tlw. bei noch nicht gesicherter Diagnose, auch Antibiotika empfohlen
• • ggf. Immunsuppressiva
• • bei Resistenz ggf. Bestrahlung
• • bei störenden DB auch Okklusion oder Prismengabe
• • bei irreversiblen Paresen ggf. AM-OP
• • bei Opticus- Neuritis hoch dosiert lokale Cortisongabe

• kann zu Rezidiven nach Monaten oder Jahren neigen, vor allem bei zu kurzer Cortison- Therapie (insbes. bei der chron. Form)