Amblyopie III #

• = Penalisationsbehandlung
• - durch die Atropinisierung des Führungsauges kommt es zu einer Lähmung des Ziliarmuskels und damit zur Akkommodationslähmung
• - Ziel: das amblyope Auge soll so in der Nähe einen besseren Visus erreichen
• - nur bei Hyperopien sinnvoll
• - Amblyopien > 0,3, mit foveolarer Fixation, mit einseitigem Strab.
• - Methode ist nicht so wirkungsvoll, oft wird kein Führungswechsel erreicht
• - Gefahr der Deprivation des Führungsauges
• - Blendung durch weite Pupille
• - Falscher Umgang mit Tropfen
• Untersuchung:
• - Wann war der letzte Tropfen?
• - Führungsverhalten in der Nähe? Bewirkt die Atropinisierung einen Führungswechsel?
• - C-Test mit Reihenoptotypen des FA mit und ohne Additiv
• - Welchen Visusabfall bewirkt das Atropin?

• 1. Visus: eine organ. Sehminderung hat kein oder nur ein gering ausgeprägtes Crowding
• - Ferne und Nähe schlecht, kein Crowding = V.a. org. Sehminderung
• - Crowding = V.a. Amblyopie
• 2. Fundus:
• - org. Sehminderung: Papille und Makula, Peripherie, HH- Trübung, Cataract?
• - Amblyopie: altersentsprechender/ regelrechter Fundus
• 3. Swinging- flashlight- Test:
• - org.: kann RAPD vorliegen, bei Erkrankungen im Verlauf der Sehbahn
• - Amblyopie: normalerweise unauffällig
• 4. VECP:
• - org.: Leitgeschwindigkeit des Opticus, Amplitude, Latenz
• - Amblyopie: meist Amplitude reduziert (kann stark schwanken), Latenzzeit nur gering verlängert, Blitz- VEP meist normal
• 5. ERG:
• - org.: bei V.a. NHErkrankung, testet Funktion der Photorezeptoren
• - Amblyopie: normal
• 6. OCT:
• - org.: stellt die NHSchichten dar
• - Amblyopie: normal

• - auch bei später Entdeckung oder schlechter Prognose, z.B. bei hauptsächlich org. Störung: Erhaltungstherapie
• - wahrscheinlichkeit bei einseitiger Amblyopie das gute Auge zu verlieren ist 3x so hoch wie normal
• - bei Erreichen einer foveolaren Fixation kann im Erwachsenenalter bei Verlust des besseren Auges evtl. noch eine Besserung des amblyopen Auges möglich sein
• - insgesamte Kindesentwicklung besser als bei Einäugigkeit

wider: Schielwinkelvergrößerung- zusätzl. AM-OP nötig,

• 1. Kataraktextraktion (möglichst innerhalb 6. LW
• 2. KL- Versorgung: möglichst bald als Nahkorrektur, da Ferne noch nicht genutzt wird
• 3. Parallel nach KL- Versorgung -> Okklusionstherapie altersentspr. Vollokklusion (pro LM 1 Std.)
• 4. ggf. Versorgung mit einseitiger Starbrille für die Okklusionszeit, falls KL- Probleme, damit Okklusion weiterhin gewährleistet ist
• 5. wenn Kind sitzen kann: KL und Bifokalbrille mit bds. Additiv gegen Aniseikonie
• 6. IOL- Implantation im Vorschulalter (bei Problemen mit KL auch früher)
• 7. Okklusion und Refraktionskontrolle -> Langzeitpatienten!

• - einseitige C. zeigen eine eher schlechte Ansprechbarkeit- OP so früh wie möglich, dann besteht bei optimalem Verlauf eine gute Chance auf guten Visus
• - bei der bilateralen Katarakt besteht häufig noch eine längere Ansprechbarkeit auf eine Visusentwicklung, auch wenn die OP nach der 6. LW erfolgt; max. aber Ende 6. LM, dann Erreichen eines subnormalen bis normalem Visus möglich

• - das lichtdichte Abkleben des funktionsschlechteren Auges (für einige Tage); ist eine Vorbehandlung, danach erfolgt die eigentliche Amblyopiebehandlung!
• - Indikation: bei Verschlechterung der Fixation unter normaler Okklusion, z.B. Verfestigung der exzentrischen Fixation
• -Ziel: Lockerung einer exzentrischen Fixation, wenn es durch normale Vollokklusion nicht erreicht wurde
• - Vorteile: Verhinderung ständiger Reizung falscher NHStellen
• - Verminderung hemmender Konflikte zwischen guten und amblyopen Auge

• - durch das Okkludieren wird auf dem guten Auge vorübergehend der Visus herabgesetzt
• - Okklusionsregel befolgen: das FA wird so viele Tage okkludiert, wie es alt ist, danach 1 Tag das amblyope Auge okkludieren oder 1 Tag frei, um die Suppressionsfähigkeit nicht zu gefährden und um Binokularsehen zu erlauben

• - Kinder sollten in den Okklusionszeiten tun dürfen, was sie wollen, besondere Ablenkungen organisieren -> Eltern mobilisieren
• - man kann versch. Okklusionsarten probieren oder z.B. auch kombinieren
• - Brillenokkluder, Bangerterfolie, Atropinisierung (Penalisation), (Amblyz Shutterbrille), schwarze CL
• - neuere Behandlungsmethoden: perceptual learning, Dresdner Programm (Caterna)

• - stabilisierte/ erreichte foveolare Fixation
• - seitengleicher Visus
• - erreichen eines alternierenden Strabismus
• - Okklusionsamblyopie
• - das Alter des Kindes- soziale Gründe oder wenn kein weiterer Anstieg zu erwarten ist
• - wenn eine exzentrische Fixation nach 9 Monaten noch immer nicht foveolar bei konsequenter Okklusion erreicht wurde- Abbruch oder Erhaltungstherapie
• - bei org. Schaden
• - wenn kein Rezidiv mehr zu erwarten ist
• - mangelnde Compliance über langen Zeitraum
• - auf Betreiben der Eltern (dokumentieren!)
• - wenn körperliche oder geistige Erkrankungen im Vordergrund stehen

• - zu Beginn der Untersuchung
• - währenddessen allgemeines Verhalten, Kopfhaltung, Augenstellung etc beobachten
• - Alter des Patienten
• - Schielbeginn
• - andere Augenerkrankungen
• - bisherige Therapie
• - Schwangerschaft und Geburt
• - Entwicklung geistig und motorisch
• - Familienanamnese

• - Anamnese- Prognoseeinschätzung
• - Schielwinkelmessung: kann die Fixation nicht oder nicht zentral aufgenommen werden?
• - Refraktionsbestimmung: ändert sich die Fixation von exzentrisch nach foveolar, kann sich auch die Refraktion ändern
• - Fixationsprüfung: im Fundus mit Ophthalmoskop; ggf. mit Haidinger Büschel und Einengung
• - Binokularsehen: abhängig von Schielwinkel, Anomaliewinkel, Skotomen
• - Motilität: horizontal kann eine Abduktionseinschränkung des amblyopen Auges vorgetäuscht werden

- Alle Maßnahmen, die eine Krankheit oder im weitesten Sinne ihre Verschlechterung verhindern sollen.

• - wenn kein Strabismus oder ein Mikrostrabismus besteht, wird eine Amblyopie häufig erst spät entdeckt
• - trotz empfohlener Untersuchungen werden trotzdem häufig Amblyopien übersehen wegen schlechter Untersuchbarkeit, mangelhaft angelerntes Personal oder Schummeln der Kinder
• - familiäre Disposition
• - Frühgeburt
• - Deprivationen
• - Ametropien
• - genetisch bedingte Syndrome

- auch wenn nur ein Verdacht besteht: Brille verordnen; ggf. TZO, falls nicht gut alterniert wird oder V.a. Abwehrverhalten besteht; ggf. auch alternierende Okklusion; baldige Wiederholung der Visusprüfung bei unsicheren Visusangaben

• - vor Therapiebeginn:
• - Behandlungsziel- im günstigsten Fall Vollheilung! möglichst erreichen einer foveolaren Fixation, da im Fall des Verlustes des besseren Auges auch im Erwachsenenalter so evtl. noch eine Besserung des amblyopen Auges möglich ist
• - Schaffen eines Reserveauges
• - Visusbesserung geht vor Augenstellung
• - Prognose abhängig von Organbefund und Therapiedurchführung
• - Behandlungsmethoden haben ihre Nachteile/ Nebenwirkungen-> regelmäßige Kontrollen
• - nötig ist unbedingt Geduld und Bereitschaft für eine langjährige Behandlung
• - Therapieaufwand steigt mit dem Alter bei Therapiebeginn
• - Kinder müssen intensiv betreut werden- sind in ihrer Orientierung unter Okklusion stark gestört

• - kongenitale Katarakte, bes. einseitige, da noch Suppression hinzukommt, stellen einen Deprivationsfaktor in der frühesten Entwicklungsphase dar
• - eine frühzeitige Beseitigung der Sehhindernisse für die Amblyopietherapie sind dringend notwendig (Kataraktextraktion, Ptosis-OP) um eine Chance zur Visusentwicklung zu gewährleisten

• - Beurtelung der Dichte der Medientrübung
• - äußere Beurteilung
• - Visuskopstern- deutliche Abbildung oder sind retinale Gefäße gut sichtbar?
• - Spaltlampe
• - Brückner Durchleuchtungstest
• - Qualität des Skiaskopiereflexes
• - Deprivationswirkung abhängig von Dichte und Lage

• - um Ametropie auszugleichen, damit es nicht zur Refraktionsamblyopie kommen kann
• - normalerweise sollte sich die Refraktion in Richtung 0 entwickeln
• Refraktionsbestimmung sollte obligatorisch sein, auch wenn der orthoptische Befund unauffällig war, für den Emmetropisationsprozess

• - vollständige lichtdichte Abdecken eines Auges durch ein Pflaster, welches auf der Haut klebt
• - wirksamste bekannte Therapie, unterbricht die Hemmung, die durch die Konkurrenz beider Augen das Führungsauge auf das amblyope Auge ausübt
• - der Verschluss führt zur Konzentration der Aufmerksamkeit auf das amblyope Auge, es wird dadurch ständig trainiert
• - kann unterschiedl. dosiert werden

• - Amblyopie mit foveolarer oder exzentrischer Fixation und hochgradiger Visusminderung
• - immer bei exzentrischer Fixation
• - TZO bei geringerer Amblyopie
• - Nachsorge
• - Erhaltungstherapie
• - Einstieg

• - Stabilisierung der foveolaren Fixation
• - Erreichen der foveolaren Fixation
• - Visusanstieg
• - Erreichen eines alternierenden Strabismus
• - Lockerung einer exzentrischen Fixation

• - geringere Visusminderung
• - Nachsorge
• - Erhaltungstherapie
• - Einstieg

• - stundenweises Abkleben des funktionsbesseren Auges
• - je nach Visus, Führung und Alter zu dosieren: halbtags, maximale TZO (nachmittags nach der Schule, WE/ Ferien ganztags), stundenweise 1-3h
• - empfohlenes Schema: Std. nach Alter
• - bei Visus 0,2 und besser 3-4 Std.
• - Visus unter 0,2 4-6 Std tgl.
• - bei Nystagmus statt Stundenweise lieber Tageweise, da sich der Nystagmus häufig zunächst verstärkt und sich erst nach Stunden beruhigt (statt tgl. 4h, lieber alle 2 Tage 1Tag kleben)

• - das funktionsschlechtere Auge wird lichtdicht abgeklebt
• - keine Dauertherapie, sondern eine Vorbehandlung, danach erfolgt die eigentliche Amblyopiebehandlung
• - bei Verschlechterung der Fixation unter normaler Okklusion zur Lockerung einer exzentrischen Fixation
• - Vorteile: Verhinderung ständiger Reizung falscher NHS und Verminderung hemmender Konflikte zwischen guten und amblyopen Auge
• - über die Dauer gibt es geteilte Ansichten: einige Tage, dann Kontrolle, dann ggf Wiederholung

• - goldene Okklusionsregel: das gute Auge wird so viele Tage hintereinander okkludiert, wie das Kind an Jahren alt ist, danach entweder ein Tag Okklusion des amblyopen Auges oder 1 Tag bds. offen, um die Suppressionsfähigkeit nicht zu gefährden und um Binokularsehen zu erlauben
• - 1:1, 0:3 (R:L)

• 1. Brillenokkluder z.B. Luxeye
• 2. undurchsichtige Folie
• 3. Sichtokklusion
• Indikation: bei absoluter Pflasterintoleranz, bei Pflastermüdigkeit als Reduktion der Therapie, bei Ausschleichtherapie, bei hoher Ametropie, wenn gewährleistet ist, dass die Kinder durch die Brille schauen

• - sollen nicht ständig ohne Unterbrechung getragen werden, da diese eine ständige binokulare Behinderung darstellen und dies auch zur Okklusionsamblyopie führen kann
• - Kinder können leicht schummeln
• - keine komplette Abdeckung, evtl. seitlich einfallender Lichtschein bewirkt Hemmung
• - Schwitzen unter der Abdeckung lästig

• - bei spät entdeckten Amblyopien und älteren Kindern
• - letzte Möglichkeit der Amblyopietherapie, wenn alle anderen abgelehnt werden
• -Cave! nicht vollständig lichtdicht

• - darunter versteht man die absichtliche funktionelle Behinderung des besseren Auges bei einseitiger Amblyopie über Monate
• - durch Atropin oder/und bewusst falschen Gläsern

• - Atropinisierung des Führungsauges
• - dadurch kommt es zu einer Lähmung des Ziliarmuskels und damit zu einer Akkommodationslähmung = Bildunschärfe in der Nähe
• - Ziel: das amblyope soll so in der Nähe einen besseren Visus erreichen und die Führung übernehmen als das getropfte Auge
• - tgl., oder jeden 2.ten Tag oder 2x wöchentlich

• - Methode ist nicht so wirkungsvoll, oft wird trotz PE kein Führungswechsel erreicht und trotzdem mit dem FA fixiert- unbedingt kurzfristig prüfen
• - lt. de Decker besteht dann auch die Gefahr der Deprivation des FA
• - falscher Umgang mit Tropfen (falsches Auges, durch Wischen auch anderes Auge atropinisiert)
• - Blendung durch weite Pupille

• - nur bei Hyperopien sinnvoll
• - geringe Amblyopien mit foveolarer Fixation, z.B. wenn Pflasterokklusion nicht oder nicht mehr toleriert wird
• - bei Säuglingen und Kleinkindern mit einseitigem Strabismus und foveolarer Fixation
• - bei latent überlagertem Nystagmus, der sich auch nach längerer Okklusion nicht beruhigt
• - Nachsorge

• - Wiedererlangen der foveolaren Fixation über Bewusstmachung der physiologischen Hauptsehrichtung und Skotomabbau
• - bei einer exzentr. Fixation geht die Foveola funktionell in der NHPeripherie unter

• - Frage: wann gab es den letzten Tropfen?
• - Führungsverhalten in der Nähe? Bewirkt die Atropinisierung einen Führungswechsel?
• - C-Test mit Reihenoptotypen des FA mit und ohne Additiv. Welchen Visusabfall bewirkt das Atropin?

• - bei blickrichtungsabhängiger Fixation
• - FA Vollokklusion, GA Prismenfolie
• - Bsp. in Add. RA foveolar, sonst exzentr. -> Pr. B.a. fordert Linksblickinnervation
• - Prismen ausprobieren, unter Einblick mit Visuskop ausprobieren

• 1. Skia und Vollkorrektur
• 2. Vollokklusion 1:5
• 3. Haidinger Büschel
• 4. Prismen zur Fixationsverbesserung + weiterhin Vollkorrektur
• 5. bei Strab. - OP Blickrichtungsabhängigkeit mit einbeziehen (Faden-OP oder Rücklagerung)

• - Schielwinkeländerung/- vergrößerung (Amblyopiebehandlung hat Vorrang)
• - Okklusionsamblyopie (durch ständige Bildunschärfe Deprivation, Okklusion absetzen, engmaschig kontrollieren)
• - monokulare Diplopie (Rivalität der Hauptsehrichtungen)
• - binokulare Diplopie (Suppressionsverlust oder Schielwinkel)- bei exzentr. Fix sollte ab einem Alter von 9 Jahren nicht mehr okkludiert werden wegen Diplopiegefahr
• - Unverträglichkeit gegen Atropin/ Pflaster

• - Pflasterokklusion immer bis zur nächsten WV halbieren, bei Visuserhalt wieder weiter halbieren
• - auf Bangerter- Folie umstellen

• - die Okklusionsbehandlung darf nicht abrupt beendet werden, sondern sollte langsam ausgeschlichen werden
• - Erhaltungstherapie von ca 1 Std. tgl. über einen längeren Zeitraum- auch dann noch regelmäßige Kontrollen
• - bei Visuserhalt kann der Zeitraum der WV verlängert werden
• - Kontrollen bis ins späte 2. Lebensjahrzehnt

• - einseitige Deprivationen: schlechte Ansprechbarkeit, OP so früh wie möglich, bei optimalem Verlauf gute Chance auf guten Visus
• - bilaterale Deprivationen: bessere Ansprechbarkeit, Erreichen eines subnormalen bis normalen Visus möglich
• - Schielamblyopien: günstige Prognose
• - Ametropieamblyopien: gute Prognose
• => je früher die Entwicklung gestört wird und je später der Schaden behoben wird, desto schwerwiegender ist die Amblyopie

• - Perceptual learning/ perzeptionelles Lernen
• - dichoptisches Verfahren
• - Prismenbehandlung bei Amblyopie