Lernpaket 3+4

• Fäkal-oral
• kontaminierte Lebensmittel und Wasser

chronifiziert NIE! 

• Symptomatik:
• Fieber, subjektives Krankheitsgefühl
• Hautausschlag
• Ikterischer Verlauf (80%)
• Bauchschmerzen, Übelkeit etc

• Diagnostik:
• Anti-HAV-IgM = aktuelle Infektion
• Anti-HAV-IgG = Langzeitmarker + Immunität (lebenslang positiv)

-> Z.n. Impfung o. durchgemachte Infektion = Anti-HAV-IgM negativ + Anti-HAV-IgG positiv!

• Transaminasen-Anstieg (De-Ritis typischerweise <1, bei fulminantem Verlauf >1)
• Syntheseparameter (Eiweiß, Quick) sinken

namentliche Meldepflicht!

• Fäkal-oral
• parenteral nur in virämischer Phase

• Klinik:
• asymptomatisch oder wie symp. Hep. A
• normalerweise keine Chronifizierung

• Diagnostik (wichtig zur Abgrenzung gegenüber HepA):
• Anti-HEV-IgM
• bei Immunsuppression HEV-RNA im Stuhl mittels RT-PCR!

• Akute Hepatitis B:
• Verlauf <6 Monate) 
• HBsAg↑
• Anti-HBc-IgM↑↑↑

• Chronische Hepatitis B:
• HBsAg↑ >6 Monate 
• Anti-HBe und Anti-HBs steigen nicht an (keine Serokonversion)
• Transaminasen erhöht

• Asymptomatische Trägerschaft:
• HBsAg↑ >6 Monate
• Anti-HBs steigt nicht an! (keine Serokonversion)
• KEINE Leberschädigung

• Ausgeheilte Hepatitis B:
• Anti-HBs↑
• HBs-Ag negativ
• HBV-DNA negativ

• Z.n. Impfung:
• Anti-HBs positiv
• Anti-HBc jedoch negativ!

infizierte Hepatozyten werden durch CD8+ zytotoxische T-Zellen zerstört!

bei 5% gleichzeitige Hepatitis D-Infektion (D nur bei gleichzeitiger B-Infektion möglich)

• Akuter Verlauf:
• 2/3 asymptomatisch
• sonst eher unspez. Symptome 
• Oberbauchschmerzen, Müdigkeit, Druckgefühl, Appetitlosigkeit etc
• evtl Hautausschlag, Arthralgie, Myalgie, neurologische/kardiale Beteiligung
• -> 90% Ausheilung

• Chronisch:
• 20% entwickeln in 10 Jahren Leberzirrhose
• viele Extrahepatische Manifestationen!
• Panarteriitis nodosa
• Raynaud-Syndrom
• Sicca-Syndrom
• Uveitis
• Membranöse Glomerulonephritis
• Neuritis
• periphere Polyneuropathie
• Hautveränderungen

• Histo:
• Mottenfraßnekrosen (periportale Leberzellnekrosen mit lymphozytärer Infiltration)
• Milchglashepatozyten (NUR bei HepB; entstehen durch Hyperplasie des endopl. Ret.)

• Therapie:
• nur bei chronischer HepB
• Interferon alpha (nur bei kompensierter Leberzirrhose Child Pugh A!)
• Bei Versagen = Nukleosidanaloga (Lamivudin, Entecavir) 
• oder
• Nukleotidanaloga (Tenofovir, Adefovir)

• Immer erforderliche Kontrolle jenseits des Kindesalters
• -> Anti-HBs-Titer 4-8 Wochen nach letzter Impfdosis
• -> bei Versagen weitere Dosis und weitere Kontrolle nach 4-8 Wochen

chronifiziert in bis zu 85% der Fälle!

• Infektionsweg:
• Parenteral (Drogenabusus, kontaminierte Nadeln beim Tätowieren etc)
• -> häufig unbekannt!

• Klinik:
• wie andere Hepatitiden 
• unspez, Krankheitsgefühl, Bauchschmerzen etc
• in 20% der chronifizierten Verläufe kommt es zur Leberzirrhose, dann in 4%/Jahr zu HCC

• Diagnostik:
• viele Infizierte entwickeln ANA (antinukleäre Antikörper)
• -> kann als Autoimmun-Hepatitis fehlinterpretiert werden
• Anti-HCV-Antikörper im Serum (unterscheidet nicht zwischen aktiv und durchgemacht)
• HCV-RNA (mittels RT-PCR; akute Infektion)

• Histo:
• Eosinophile Einzelzellnekrosen (abgestorbene Leberzellen mit eosinophilem Zytoplasma)
• Brückennekrosen (Nekrosen zwischen zwei vaskulären Strukturen)
• Lymphiozytäre, periportale Infiltrate
• Mottenfraßnekrosen
• Fibröse Septen

• Therapie:
• Heilung in >90% 
• Ziel = SVR ("sustained virological response") = 6 Monate nach Abschluss keine HCV-RNA nachweisbar)
• interferonfreie Therapie
• abhängig vom Genotyp!

• Sofosbuvir + Ledipasvir (± Rivavirin) 
• oder
• Sofosbuvir + Velpatasvir

• Epi:
• mehr Männer als Frauen
• Altersgipfel 30-50
• 75% der Patienten haben Colitis!!
• -> bei PSC-Patienten kann man von Colitis ausgehen
• 5% der Colitis-Patienten entwickeln PSC

• Klinik:
• meist asymptomatisch
• sonst Pruritus!!
• Müdigkeit
• Ikterus
• Cholangitis (Fieber, Oberbauchschmerzen)
• Spätstadium = Leberzirrhose

• Diagnostik:
• pANCA (60-80%)
• Cholestaseparameter (AP, Gamma-GT, Bilirubin)

• ERCP:
• multifokale Strukturen 
• perlschnurartige Gangunregelmäßigkeiten

• Therapie:
• Urodesoxycholsäure
• ggf. ERCP mit Dilatation/Stent

• Komplikationen:
• Zirrhose
• Cholangiozelluläres Karzinom (10-20%)

• Epi:
• viel mehr Frauen (9:1)
• häufig mit Autoimmunerkrankungen assoziiert (Zöliakie, Hashimoto, Sjögren, CREST etc)

• Klinik:
• häufig asymptomatisch
• Pruritus
• Müdigkeit, Abgeschlagenheit
• Leberzirrhose
• Xanthelasmen (Fettstoffwechselstörung)
• renale Azidose mit Kupfer Akkumulation

• Diagnostik:
• Cholestaseparameter (AP, Gamma-GT, Bilirubin)
• Antimitochondriale AK (AMA-M2)
• ANA
• IgM

• Therapie:
• Urodesoxycholsäure

M. Wilson

• Dysfunktion des Wilson-Proteins 
• -> unzureichende Inkorporation von Kupfer und Caeruloplasmin
• -> Erhöhung des freien Kupfers in Serum
• -> Ablagerungen in Leber, Kornea, ZNS und Erys

• Symptome:
• Fettleber -> Hepatitis -> Zirrhose
• Hepatische Enzephalopathie -> Flapping Tremor
• Wesensveränderungen
• Kayser-Fleischer-Kornealring

• Diagnostik:
• Hepatosplenomegalie
• Parkinson-Syndrom
• Cearuloplasmin sinkt

• Therapie:
• Chelatbildner
• bei fulminantem Leberversagen -> Transplantation

• Primär = HFE-Gendefekt, autosomal-rezessiv
• Sekundär = Transfusionsbedingt o. bei sideroblastischer Anämie

• Patho:
• gesteigerte intestinale Eisenresorption von 3-4mg/Tag

• Klinik:
• Potenzstörung/Libidoverlust
• Arthralgien
• Hyperpigmentierte Haut ("Bronzefarben")
• Leberzirrhose
• Diabetes ("Bronzediabetes")
• Kardiomyopathie
• Schädigung von Hyophyse und NNR 
• -> Diagnose oft erst durch Organmanifestation

• Labor:
• Serumeisen hoch
• Ferritin hoch
• Transferrin niedrig
• Transferrinsättigung hoch

• Leberbiopsie:
• Ausgeprägte Siderose in Eisenfärbung in Hepatozyten

• Bildgebung:
• Hyperdense Leber

• Therapie:
• Aderlass ist Mittel der Wahl (initial 1-2x pro Woche)
• Chelatbildner (Deferoxamin)

• Komplikationen:
• HCC
• Zirrhose
• Diabetes
• Impotenz

• Albuminkonzentration
• Bilirubinkonzentration
• Quick-Wert
• Aszites
• Hepatische Enzephalopathie

-> je 1-3 Punkte

• Child A = 5-6 Punkte
• Child B = 7-9
• Child C = 10-15

• Lacklippen, Lackzunge
• Teleangiektasen
• Spider naevi
• Caput medusae
• Plantar-/Palmarerythem
• Milchglasnägel
• Gynäkomastie
• Bauchglatze/Brustglatze
• Libido-/Potenzstörungen
• Amenorrhö

nach West-Haven

• Stadium 0:
• asymptomatisch

• Stadium I:
• Konzentrationsschwäche
• Dysarthrie
• Flapping Tremor (Asterixis)

• Stadium II:
• Apathie/Lethargie
• Verwirrung
• Schriftprobe pathologisch
• Asterixis

• Stadium III:
• Erweckbar bei Somnolenz
• Deutliche Verwirrung
• Asterixis

• Stadium IV:
• Komatöse Eintrübung 

• EEG bei I-III:
• Triphasische Wellen
• IV:
• Delta-Aktivität

Potentiell reversible Nierenfunktionsstörung durch renale Vasokonstriktion mit konsekutiv verringerter Perfusion 

zB durch Volumenverluste, Abpunktion großer Aszitesmengen, GI-Blutung, forcierte Diurese, übermäßig viel Laktulose

-> Erniedrigte Natriumausscheidung im Urin!!

• Therapie:
• Lebertransplantation als einzige kurative Option
• Terlipressin und Albumin

Leberzirrhose mit portaler Hypertension, die durch intrapulmonale Vasodilatation mit einem verminderten arteriellen pO2 einhergeht.

• Propanolol! 
• Alternativ - Carvedilol

• Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt
• -> NICHT bei hepatischer Enzephalopathie

Terlipressin

-> vasokonstriktiv -> portale Drucksenkung druch Reduzierung der Splanchnikusdurchblutung

• Prähepatisch:
• zB Hämolyse 
• Stuhl = dunkel
• Indirektes Bili im Serum = hoch
• Direktes Bili im Serum = n
• Bilirubin im Urin = n

• Intrahepatisch:
• -> nicht-obstruktive Cholestase; zB Leberversagen, Schock
• Stuhl = hell
• Indirektes Bili im Serum = hoch
• Direktes Bili im Serum = hoch
• Bilirubin im Urin = hoch (dunkler Urin)
• -> Transaminasen hoch
• -> Cholestaseparameter hoch

• Posthepatisch:
• -> mech.-obstruktive Cholestase; zB Choledocholithiasis
• Stuhl = hell
• Indirektes Bili im Serum = n
• Direktes Bili im Serum = hoch
• Bilirubin im Urin = hoch (Urin sehr dunkel)
• -> gestaute Gallenwege
• -> Cholestaseparameter hoch

• 1. Gallenwegserkrankungen ca. 45%
• 2. Alkoholinduziert ca. 35%
• 3. Idiopathisch ca. 15%

• -> "I GET SMASHED" 
• I = idiopathisch
• G = Gallensteine
• E = Ethanil
• T = Trauma
• S = Steroide
• M = Mumps 
• A = autoimmun
• S = Skorpiongift
• H = Hyperkalzämie
• E = ERCP
• D = Drugs

ALT hoch

Gamma-GT und MCV hoch

• 1. Alkoholabusus 80%
• 2. Nikotinabusus
• 3. idiopathisch
• etc

• Erst bei 90% Zerstörung (dauert i.d.R. 10-15 Jahre!)
• -> Fettmalabsorption -> Diarrhö/Steatorrhö -> Vitamin-Mangel (fettlösliche)
• -> Vit-D -> Osteomalazie, Osteoporose
• -> Vit-K -> Gerinnungsstörung (Quick sinkt, INR steigt)
• -> Vit-A -> Nachtblindheit
• -> Meteorismus

• Endokrin:
• -> Diabetes mellitus

• Goldstandard = Messung der Elastase-1-Konzentration im Stuhl
• -> <200ug/g Stuhl -> exokrine Insuffizienz

• T1:
• ≤2cm

• T2:
• >2cm

• T3: 
• Infiltration des umliegenden Gewebes

• T4: 
• Infiltration von Tr. coeliacus o. A. mesenterica sup.

• CA 19-9
• CEA

• duktales Adenokarzinom
• -> veränderte Gangstrukturen mit ungleichmäßigem, mehrschichtigem Epithel

Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatekotomie (nach Traverso-Longmire; ein kleiner Teil des Duodenums verbleibt und wird mit Jejunum verbunden)

• bei Infiltration von Bulbus duodeni:
• Partielle Duodenopankreatektomie
• (Whippe-OP)
• -> Pankreaskopf, distaler Magen, Duodenum, Gallenblase, Ductus choledochus (mit Roux-Y-Schlinge)

• Partielle Duodenopankreatektomie
• -> bei Pankreas-Ca mit Infiltration des Bulbus duodeni

• Pankreaskopfresektion
• distale Magenteilresektion
• Duodenumresektion
• Gallenblasenresektion
• Ductus choledochus

Rekonstruktion durch Roux-Y-Schlinge (bzw. Omega-Schlinge und Braun-Fußpunktanastomose) aus Jejunum und biliodigestive Anastomose

Bei Pankreaskopf-Ca

• Pankreaskopfresektion
• Duodenumteilresektion
• Resektion von Gallenblase
• distaler Ductus choledochus

• Anastomosierung: Pankreatiko-Jejunostomie  (End-zu-Seit- oder End-zu-End-Anastomose)
• +
• Biliodigestive Anastomose (Hepatiko-Jejunostomie, End-zu-Seit-Anastomose, aboral der Pankreatiko-Jejunostomie)
• +
• Duodeno-Jejunostomie (End-zu-Seit, aboral der Hepatiko-Jejunostomie)

Pankreaslinksresektion mit Splenektomie

sowohl palliativ als auch kurativ mit Gemcitabin