Apparato genitourinario

Colonizzazione del tratto urinario senza invasione tessutale e quindi clinicamente silente

• -Bacilli gram negativi (E.coli, Proteus mirabilis, KES, Pseudomonas aeruginosa)
• -Cocchi gram positivi (Staphylococcus saprophyticus, Enterococchi)
• -Miceti(Candida)
• -Virus (adenovirus, polyomavirus)

• il più comune --> E. coli
• giovani donne --> Staphylococcus saprophyticus
• Immunocompromessi --> Candida, E.faecalis
• Nosocomiale --> KES ESBL , CRE
• Anziani con IPB--> Enterococchi
• bambini-->adenovirus
• trapiantati renali --> BK e JC

• 1. Il probabile batterio
• 2.il tipo di ospite
• 3. le caratteristiche dell'antibiotico

• Anomalie ostruttive delle vie urinarie
• Diabetici
• Anziani
• Immunocompromessi e HIV
• MSM

• 1. in occasione di manovre urologiche invasive (cotrimoxazolo (Bactrim) 960 mg bid per 3 giorni)
• 2.In gravidanza (beta lattamina/nitrofurantoina 100 mg bid per 7 giorni)

• Prima scelta
• 1. Nitrofurantoina 100 mg bid per 5 giorni
• 2.monodose di Fosfomicina/trometamolo (Monuril)3g
• 3. Pivmecillina (xsysto) 400 mg tid per 3-5 giorni
• Seconda scelta
• 1. Cefalosporine per 3 giorni (Cefuroxima 500 bid, Cefixima400, Cefpodoxima 200 bid, Ceftibuten 400)
• 2.cotrimoxazolo (Bactrim) 960 mg bid per 3 giorni (38% di resistenze)

amoxicillina/acido clavulanico non raccomandato causa resistenze e eventi avversi

• trattamento per 3 giori
• Cefalosporine di II
• - cefuroxima (Zinnat) 500 mg bid
• Cefalosporine di III
• -Cefixima 400 mg qd
• -cefpodoxima 200 mg bid
• -ceftibuten 400 mg qd

• 1. la crescente resistenza di E.coli e Klebsiella pneumoniae (quasi 40%)
• 2.la capacità di selezionare MRSA e VRE

• 1. resistenza ai betalattamici o ai sulfamidici
• 2.eziologia polimicrobica
• 3.insufficienza renale (ridotta eliminazione degli antibiotici)
• 4.Calcoli urinari
• 5. reinfezione esogena

IVU (semplice o complicata) che si presenta con la frequenza di tre o più episodi all'anno oppure due episodi nell'arco di 6 mesi

• A Profilassi a lungo termine
• 1. Nitrofurantoina 50 mg/die
• 2.Fosfomicina 3g ogni 10 giorni
• 3.singola dose di cotrimoxazolo 320/1600 mg+ dose serale giornaliera di cotrimoxazolo 480 mg per mesi
• Nelle gravide cefalexina (ceporex) 250 mg o cefaclor (bacticef)250 mg/die

B Profilassi post coitale

• 1. Sintomatico
• 2. Asintomatico immunocompromesso, sottoposto a intervento di chirurgia urologica, ad impianto di dispositivi protesici, portatore di infezione da ceppi altamente virulenti e.g. P. aeruginosa)

• In donne asintomatiche, 2 urinocolture positive caratterizzate dalla crescita dello stesso microorganismo con conte di 10 alla 5 unità formanti colonia
• Nell'uomo una singola urinocoltura con isolamento di microorganismo con conta di 10alla 5 unità formanti colonia
• In campioni raccolti mediante cateterismo vescicale un singolo campione con singolo patogeno con numero di colonie 10alla2 unità formanti colonia

NO

• 1. Vanno sottoposte a screening per batteriuria asintomatica almeno una volta tutte le donne gravide
• 2.trattare con amoxicillina, cefuroxima, cefixima, cefpodoxima, cefibuten, nitrofurantoina per 3-7 giorni
• dopo il trattamento effettuare screening periodico

Rimuovere il catetere e ripetere l'urinocoltura dopo 48 ore. Se la batteriuria persiste, trattare.

• Donne in età fertile
• Donne diabetiche
• Anziani (in comunità e istituzionalizzati)
• Persone con lesioni del midollo spinale
• Persone cateterizzate

• 1. Cateterizzazione vescicale
• 2. Malformazioni funzionali
• 3. patologie/terapie immunodepressive (DM, epatopatie)
• 4.Indagini strumentali endoscopiche
• 5.TUmori dell'apparato urogenitale
• 6. Urolitiasi
• 7. Iperplasia prostatica
• 8.Aborto/gravidanza/parto
• 9.Assunzione di contracettivi
• 10.scarsa o eccessiva igiene intima
• 11. rapporti sessuali nella donna

• 1. ascendente
• 2.iatrogena
• 3. ematogena

1. Adesine di superficie di natura fimbriale

Sintomi aspecifici quali ritardo della crescita, vomito e febbre

• Pollachiuria (emissione frequente)
• Stranguria (urgente)
• Disuria (dolorosa) 
• di piccole quantità di urine torbide maleodoranti (piuria)
• senso di tensione in regione sovrapubica
• ematuria
• febbre assente*
• esame obiettivo negativo

• asintomatica
• la piuria può essere assente

• vaginiti e uretriti
• flogosi provocata da agenti fisici o chimici
• traumi uretrali

• Piuria (la presenza di almeno 5-10 granulociti neutrofili)
• batteriuria

Indica quasi sempre un'IVU ma può essere presente senza

• TBC renale
• Neoplasie delle vie urinarie
• Infezione non batterica dell'apparato genitale
• traumi

urtetrite da patogeni quali Chalmydia trachomatis, Mycoplasma spp., Neisseria gonorrhoeae

Serve a discriminare una contaminazione da un'infezione.

• Vanno esaminati immediatamente
• oppure
• refrigerati a 4°C per non più di 6 ore.

• sulla dimostrazione di almeno 100000 ufc/ml di una singola specie per mL di urine
• per P.aeruginosa bastano 10000
• N.B. in paziente sintomatico con piuria anche 100 ufc/ml sono significativi
• In campioni prelevati mediante catetere vescicale >100 ufc/ml è da considerare significativo

• Nei casi dubbi (da 10000 a 100000 UFC/ml)
• in caso di flora batterica mista

• contaminazione
• incubazione delle urine prima di esaminarle

• uso di antibiotici
• uso di saponi
• ostruzione totale al di sotto dell'infezione
• infezioni da microrganismi di difficile isolamento
• tubercolosi renale
• diuresi abbondante

• in gravidanza
• IVU ricorrenti
• Nosocomiali
• contratte da anziani degenti in residenze assistenziali (polimicrobiche)

• Enterobacteriaceae
• E. coli, KES, Citrobacter, P. mirabilis, specie indolo positive e bacilli non fermentativi
• cocchi gram positivi quali enterococchi e stafilococchi (VRE e MRSA) per via ascendente e ematogena rispettivamente

• Donne e anziani con IVU inferiori recidivanti (Enterobacteriaceae)
• Pazienti sottoposti a terapie immunosopressive o nei soggetti debilitati (S. aureus per via ematogena)

• gravidanza
• anomalie anatomiche o funzionali delle vie urinarie
• nefropatie croniche (rene policistico, idronefrosi)
• Diabete mellito
• cateterizzazione urinaria

• Nefropatia ostruttiva
• diabetici
• vasculopatici

• 1. patogeno:
• -l'adesività all'uroepitelio tramite fimbriae
• -Mobilità del batterio
• -Produzione di ureasi (Proteus)
• 2. ospite:Riflesso vescicoureterale (ostruzione meccanica o funzionale della vescica)

• 1. Febbre elevata preceduta da brivido
• 2. Malessere generale
• 3. Dolore al fianco o in regione lombare o angolo costovertebrale
• 4. Sindrome cistitica
• 5. Segno del Giordano positivo

• Patologie a carico delle vie biliari
• Appendicite.

• Sintomi aspecifici quali febbricola, astenia, dimagrimento, anemizzazione, 
• dolori lombari e vaghi disturbi minzionali
• evoluzione in rene grinzo

• 1. Esame urine: cilinduria ialina o leucocitaria, piuria, batteriuria, proteinuria, ematuria
• 2. Urinocoltura 
• 3.parametri di funzione renale
• 4. ecografia (per identificare forme complicate da calcoli o ostruzione)

• Evoluzione in pielonefrite cronica
• necrosi papillare renael
• ascessi renali o perirenali (nefropatici, gravide, diabetici)

• 1. Fluorochinolone per 5-7 gg
• Ciproxin 500 mg bid per 7 gg, Levofloxacina 750 mg per 5gg
• 2.Singola dose di Ceftriaxoone+Bactrim o cefalosporina per 10-14 giorni
• bactrim per 14 gg, Cefpodoxima (cefodox) 200 bid, ceftibuten (isocef) 400mg, altre (Augmentin 1g tid, Cefuroxima 500 bid,  Cefixima 400)

• Nelle forme gravi
• Nelle forme batteriemiche

• Il trattamento iniziale è empirico con
• -Ceftriaxone 2g/die+/-amikacina 15mg/kg die
• -Cefotaxime 2gtid +/- amikacina 15 mg/kg
• -Ceftazidime 2gtid +/- amikacina 15 mg*kg
• -Coamoxiclav 1 g tid +/- amikacina 15 mg/kg
• -Piperacillina/tazobactam 4.5 mg tid
• -Ciprofloxacina 400 mg bid o levofloxacina 750 mg/die
• -Ertapenem 1g/die, Meropenem 1 g tid, Imipenem 500 mg qid 
• -Ceftolozano/tazobactam (zerbaxa)1.5 tid
• -Ceftazidime/avibactam(zavicefta) 2.5 tid
• Descalare a forme orali e.g. cefalosporina di III (Cefpodoxima 200 bid, cefixima 400 mg, ceftibuten 400 mg) oppure cotrimoxazolo
• Durata complessiva di trattamento 7-21 giorni

• Ospedalizzazione
• Ceftriaxone/carbapeneme con descalaggio a cefalosporina orale

• non esiste. 
• la terapia va fatta in momenti di attività sulla base dei risultati dell'urinocoltura

• - via ascendente
• - via ematogena
• -via linfatica dal retto

• Le manovre invasive
• gli interventi chirurgici

• E.coli 80%
• P. aeruginosa, Serratia, Klebsiella, Proteus 10-15%
• Enterococchi 5%

• Febbre alta preceduta da brivido
• tensione o dolore perineale
• disturbi della minzione
• tossiemia

all'esplorazione rettale: prostata dolente, ingrossata, edematosa, con area fluttuante (in caso di ascessualizzazione)

• Può essere asintomatica
• Peso perineale
• lombosacralgia
• disuria
• febbricola
• IVU ricorrenti causate dallo stesso microrganismo

• 1. Imaging: Ecografia (oppure TC o RMN)
• 2. Microbiologica: urinocoltura da mitto intermedio, spermiocoltura e emocolture, secreto prostatico ottenuto mediante massaggio prostatico (solo nelle forme croniche, mai nelle acute)

• Ridotte dimensioni del parenchima ghiandolare
• presenza di calcificazioni

• Le recidive
• La cronicizzazione
• Gli infarti prostatici (nei diabetici, in pazienti con calcoli o ostruzione urinaria)

• ridotta vascolarizzazione
• alterazioni del ph del secreto prostatico
• calcoli prostatici

• Acuta: cotrimoxazolo 960 mg bid
• Ciprofloxacina 500 mg bid
• Levofloxacina 750 mg
• per 14-28 giorni
• +/- drenaggio perineale o transuretrale di eventuali ascessi
• Cronica: Fluorochinolone per 28 giorni
• Bactrim per 12 settimane (basso tasso di risposta)

un episodio acuto, sporadico o ricorrente di cistite in donne non gravide non in menopausa senza malformazioni anatomiche o funzionali del tratto urinario e senza comorbidità

NO

• 1. Anamnesi: è cistite? o è vaginite?
•                     è complicata?
• 2. se possibile stick delle urine

• 1. Sospetta pielonefrite
• 2. mancata risposta o recidiva entro 4 settimane dal trattamento
• 3.sintomi atipici
• 4. gravidanza

• Con antibiotici con buona penetrazione del tessuto prostatico
• 1. Cotrimoxazolo 960 mg per 7 giorni
• 2. Ciprofloxacina 250 bid per 7 giorni

• Paziente febbrile dopo 72 ore di terapia
• Paziente con complicanze e.g. sepsi

• 1. Praticare esame urine e urinocoltura
• 2. Trattare con un antibiotico diverso per 7 gg

una pielonefrite in una donna in età fertile non gravida senza anomalie o ostruzione delle vie urinarie

• non complicate 7 giorni
• Complicate/uomo almeno 14 giorni

• Un'IVU il cui trattamento risulta più difficile per fattori legati all'ospite o all'infezione. 
• Cause di IVU complicata:
• 1.uomo o gravida
• 2.Immunodepressi e diabetici
• 3. ostruzione delle vie urinarie e corpi estranei
• 4. interventi urologici
• 5.infezioni relate all'assistenza

• Prostatite
• Vescica neurologica
• lesioni spinali

• ivu complicate
• donne gravide

NO. si inizia con la terapia empirica poi si passa a quella mirata

risolvere il problema urologico di base

• Se solo uomo:
• Se gravida:
• altro:
• 1.Amoxicillina 1g tid+gentamicina 5mg/kg/die
• 2.Cefuroxima 500mgbid+gentamicina 5mg/kg/die
• 3. Ciprofloxacina* 500mg bid
• 4. Ceftriaxone 2g/Cefotaxime 2gtid/Ceftazidime2gtid

LUTS con febbre e dolore all'angolo costovertebrale (come una pielonefrite)

ivu in pazienti cateterizzati o che sono stati cateterizzati nelle ultime 48 ore.

sono una causa principale di batteriemie

• Febbre con brivido
• Alterazione del sensorio
• malessere senza altre cause
• dolore al fianco
• ematuria
• fastidio pelvico

le urine 'sporche' non sono sintomo di CA-IVU

Cambiare catetere

• 7 giorni se rispondono subito, 
• 14 se risposta ritardata
• 5 giorni di levofloxacina in casi semplici
• 3 giorni in giovani donne senza sintomi alti a cui è stato rimosso il catetere