Kalcium- és foszfátanyagcsere

normál csontszerkezethez,–neurotranszmitter elválasztáshoz,–izomösszehúzódáshoz,–szívben ingerületvezetéshez,–véralvadáshoz,–exocytozishoz

Legnagyobb mennyiségben előforduló ásvány a szervezetben.•~1100 g csontokban és fogakban (99%) (kálciumfoszfátok)

2.2-2.6 mmol/L

Naponta 500 mmol

Hypocalcaemiagyengeség, izomspazmus, megnyúlt QTtremor vagy tetánia (~1.5 mmol/L össz-Ca) laryngospasmus (~ 1 mmol/L, fulladás veszélye!)

izomgyengeség, szívleállás (~ 3 mmol/L)

Foszfát fontos alkotórésze:–DNS-nek és RNS-nek,–ATP-nek–foszfolipideknek,–ill. fontos mint pH puffer

0.8-1.6 mmol/L

Keringő foszfátszint akut változása:–általában tünetmentes!•Krónikus foszfátszint változás:→serum Kalcitriol, PTH, FGF-23 módosulCa2+szint szekunder változása:

húsipari termékek, tenger gyümölcsei•tésztafélék (így csökken a főzési idő)•instant pudingfélék•nem tejalapú kávékrémporok•kenhető sajtok(érlelt sajtokban nincs)•tartósítottnarancslé•pékáru(sok adalékanyag: élesztők, állományjavítók)•fagylaltok•csirkehús(„felhízlaláshoz") és disznóhús ( “szaftosabb"

Osteoblastok Wnt/ß-catenin jelátvitele fenntartja a csontépítési folyamatot•A csontváz normál terhelése gátolja az osteocyták sclerostin (SOST)génexpresszióját•Immobilizáció hatására az osteocyták RANKL és SOST termelése fokozódik•a RANKLosteoclastok differenciálódását indítja•a SOSTgátolja a Wnt jelátvitelt osteoblastokban (hatása: inaktiválódás, apoptózis)

Mellékpajzsmirigyek termelik•szignifikáns hasonlóság a különböző fajokban•serum PTH 10-65 pg/ml•Se [Ca2+]CaSR PTH•Fő endokrin funkcióvér Ca2+szintjének emelése(Klasszikus hatás: osteblast, osteoclast, chondrocyta, vesetubulus sejteken)–Osteoclastok képződését stimulálja az osteoblastokon keresztül (RANKL)–Stimulálja a Ca2+visszaszívást a vesékben–Vesékben aktiválja az 1OH-ázt Kalcitriol termelés↑–Gátolja az osteoblastok kollagén szintézisét és az osteogenezist•Nem klasszikus célsejtek:–simaizom (relaxáció → hipotenzív hatás)–szívizomsejtek(hipertrófia –lsd. bal kamra hipertrófia dializált betegekben)–sinus csomó (pozitív chronotrop hatás)15

Génexpressziót szabályoz (VDR-en keresztül)•Vékonybélben Ca-felvétel –Calbindin-en keresztül•Egyéb sejtekben apoptózist gátolja•Vesében–24(OH)ase enzim : 1,25 (OH)D3inaktiválás–Renin termelés ↓•Mellékpajzsmirigyben–PTH termelés és kiválasztás ↓•Osteoblastokban–Osteopontin •Csontreszorpciót és mineralizációt befolyásolja (turnover fenntartása)•PTH potencírozza az osteoblastokra kifejtett hatást

Fibroblastgrowthfactor-23•Osteocytáktermelik a csontban•Foszfát szintet befolyásoló hatások:–Vesében•gátolja a tubulárisP visszaszívást –phosphaturia•gátolja az 1α-hydroxilaseaktivitást–Serkenti 24-hydroxilase termelést (kalcitriol↓)•Egyéb hatások:–Mellékpajzsmirigyekben:•közvetlenül gátolja a PTH szekréciót–Kardiálishatás:•közvetlen módon szívizom hipertrófiát indukál•FGF-23 mRNSexpressziótserkentik:–kalcitriol–hyperphosphataemia(közvetlen hatás)18

PTH hiány–Szerzett: thyroidectomia, parathyroidectomia, hypomagnesaemia, besugárzás–Veleszületett: DiGeorge Syndroma, autosomális domináns hypocalcaemia (CaSR mutációja)•PTH rezisztenica–Pseudohypoparathyreosis: veleszületett defektus, serum PTH ↑•D vitamin hiány–alultápláltság, kevés napozás, veleszületett 1OH-áz hiány (I-es típ. rachitis), veseelégtelenség•D vitamin rezisztencia–II-es típ. rachitis: hibás VDR•Extravaszkuláris Ca2+lerakódás–Hyperphosphataemia tumor szétesés, veseelégtelenség miatt–Pancreatitis•“Hungry bone syndrome”–reaktív folyamat, fokozott csont „remodeling” adenóma eltávolítást követően

Fejlett országokban ritka a szembetűnő hiánybetegség•Szubklinikai hiánymég ezen országokban is gyakori–osteoporosis, esések és törések fokozott kockázata•serum 25(OH)D szint: 20-40 ng/mL•Átl. felnőtt napi D-vitamin igénye:1500-2000 NE–Egészséges táplálkozás, napi 20 perc szűrt napfény•Gyermekek napi igénye 6 éves kortól: 1000 NE

• Csökkent bevitel vagy felvétel–Étrendi okok–Elégtelen napfény expozíció–Zsírfeszívódási zavar (pl. IBD, coeliakia)–Gastrectómia–Hasnyálmirigy elégtelenség•25-hidroxilációs zavar–Máj cirrhosis
• D vitamin fokozott lebontása inaktív metabolitokká–Antiepileptikumok•D vitamin kötő fehérje vesztése–Nephrosis szindróma•1-alpha 25-hidroxilációs zavar–Mellékpajzsmirigy elégtelenség–Veseelégtelenség–1-alfa hidroxiláz hiány (1-es típ. rachitis, D vitamin-dependens)•Elégtelen célszervi válasz kalcitriolra–Öröklött D-vitamin rezisztens rachitis (D vitamin-független, 2-es típ.)
• Az elhízás alacsony D-vitamin szinttel jár(PLoS Medicine. Volume 10, February 2013, p. e1001383)–Elhízott ember napi szükséglete 3000-4000 NE

Enyhe hiány (25(OH)D15-20 ng/mL) tünetmentes•20 ng/mlalatti Se 25(OH)D szinttel rendelkező betegek 40%-ában magasabb PTH mérhető!–felgyorsult csonvesztés és törések fokozott kockázata•Súlyos hiányban csökken az kálcium ésfoszfor bélből való felszívódása: hypocalcemiaalakul ki–SHPT-t okoz, mely phosphaturiát, csont demineralizációt és osteomalaciátokoz felnőttekben, rachitist és osteomalaciát gyermekekben•fájdalmas és érzékeny csontok,izomgyengeség, törések

Következmények:–hypercalciuria–hypercalcemia (csak88 ng/mL 25(OH)D felett)–osteoporosis•A vitamin és ásványi só készítmények jelentős mennyiségű D-vitamint tartalmazhatnak!

Hyperparathyreosis–Primér, szekunder vagy tercier•Rosszindulatú daganatok–Lokális osteolythicus hypercalcaemia–Humorális hypercalcaemia•Granulomatosus betegségek–pl. TBC, Sarcoidosis (makrofágokban aktiváljákaz 1OH-ázt)•Gyógyszer indukált–D-és A-vitamin, Tej-alkáli szindróma, thiazid diuretikumok•Immobilizáció•Paget kór

Hypercalcaemiás esetek jelentős hányada•Humorális hypercalcaemia(paraneoplasiás)–Tumorsejtek termelhetnek:•PTH, PTHrP•1,25(OH)D3•RANKL–Laphámrák (tüdő, cervix); húgyhólyagrák; ovarium carcinoma;lymphomák; Myeloma multiplex•Lokális osteolythicus hypercalcaemia–Tumor csontmetastasisainak közvetlen osteolyticus hatása•PTHrP (PTH-related Protein)–PTH-hoz hasonló szerkezet, azonos receptor, autokrin/parakrin hatások–nem mellékpajzsmirigyek termelik, nem vesz részt a Ca-P endokrin szab.-ban–Fiziológiás jelentőség: magzati és újszülöttkori csontfejlődésben•várandós anyákban uterus és placenta ill. laktáló emlő termeli nagy mennyiségben–Patológia: bronchus-, emlő-, vese-, hólyag-, esophagus cc. sejtek termelik

Primér hyperparathyreosis–Mellékpajzsmirigy adenoma–PTH termelő tumor (MEN)–Labor: se Ca ↑, se P ↓•Szkunder hyperparathyreosis–Reaktív PTH túltermelés (Ok: hypocalcaemia)–Pl. veseelégtelenség–Labor:se Ca ↑, se P ↑•Tercier hyperparathyreosis–Veseelégtelen betegekben, hosszú ideje fennálló szekunder hyperparathyreosis után–autonóm PTH szekréció, gyógyszeres kezelésre nem reagál–Therapia: sebészi eltávolítás (3 + fél mirigy eltávolítása)–Labor:se Ca ↑, se P ↑31

Ambuláns ellátásban a hypercalcaemia leggyakoribb oka•Incidencia1:500•Nők:férfiakaránya 3:1•PTH túltermelés egy vagy több mirigy által–esetek 85%-a: solitaer adenoma egy mirigyben–esetek 15%-a:mirigyek diffúz hyperplasiája•MEN I, MEN IIA•Klinikai kép:•Legtöbbször tünetmentes (rutinvizsgálat során magas Ca2+)•Váratlan csonttörések (osteoporosis)•Vesekövek•Szöveti meszesedés (tüdő, szív); pancretitis•Labor:–PTH ↑, Ca2+↑; P normális vagy ↓; hypercalciuria (vizelet Ca2+:Krea ↑)