tyr

• Hereditet (tyr, APS)
• Tidigare tyrsjd
• tryck/smärta hals
• hypo/hypersymtom
• LM: Litium, amiodarone, jod
• Graviditet: akutell / nyligen / planerad

• AT: tremor, oro, ögon
• Puls: frekvens, regelbunden?
• BT
• Inspektion och palpation(storlek, konsistens, ömhet)
• Ögon (vid hyper)

• S-TSH, fritt t4 t3
• Spårjodsus

• TPO-ak , stödjer vid klinik autoimmuna tyroiditer.
• TRAk - Graves

• Scint
• Ultraljud
• finnålspunktion (cytologi)
• DT (utan kontrast)

S-tyreoglobulin, calcitonin

Spårjod: för diff tyreotoxikos/tyreoidit. (131)I po mät efter 24h upptaget. Blockerat vid tyreoidit, ökat vid hypertyreos. Även för dosberäkning inför radiojod.


99TC: IV, efter 20-30 min mäts upptag. Visar fördelningen, strumautredning. diffa vid hyper- graves eller knölstruma? Tyroideaadenom varmt eller kallt?

• Jodbrist, rökning, tillväxtfaktorer, genetik, strumogener(kål, rovor, sojabönor, kassava)
• Uteslutningsdiagnos: struma utan funktionsrubbning, inflammation eller tumör.

• Diff: cystor, tumör utanför tyr, lymfkörtelförstoring, fettkudde på halsens framsida
• Beh: Expektans, tyroxin? Kirurgi vid trycksymtom på trachea/esofagus / estetikst

• Akut
• subakut
• Postpartum
• kronisk autoimmun

• Virusorsakad.
• Smärta på halsen, feber, sjukdomskänsla.
• Palpöm lätt förstora tyr.
• Hög SR.
• Lindriga tyreotoxiska symtom pga utsvärming av t4/t3.
• Blockerat upptag vid spårjod.
• Beh: ASA, NSAID, steroider.
• Läker i regel ut helt efter en övergående hypotyreos.

• Under postpartumåret, ofta recidiv efter nästa graviditet.
• Tyst tyreoidit med övergående hypertyreos --> övergående hypotyreos, ca 20% manifest hypo.
• Pos TPO-ak, lymfocytär infiltration 
• Blockerat spårjodsupptag.

• Ej lokal smärta eller SR-stegring.
• Atrofisk: Vanligast. Klinik/labb för hypotyreos, atrofisk tyroidea.
• Hashimoto: struma med eller utan hypotyreos.
• Positiva TPO-ak, lymfocytär infiltration.
• Beh: Levaxin om hypotyreos (+ev vid struma)

• ~2% kvinnor. >3% >50 år kvinnor. 4-8x kvinnor >män.
• Symtom: Trötthet
• Tröghet
• Nedstämdhet
• Förstoppning
• Illamående
• Anorexi
• Lågt BT, låg puls, blodfetter förhöjda
• Torr gulblek hy, svullnad
• Amenorre
• Anemi
• Prolaktinsegring med galaktorre mm
• Karaptunnelsyndrom, polyneuropati
• Kan vara temporär eller permanent.

• Primär:
• Autoimmun tyroidit med struma(hashimoto) eller utan(atrofisk)
• Iatrogen (radiojod, tyroidektomi)
• Kongenital
• Jodbrist
• LM; tyreostatika, cordarone, litium, interferon.
• Hypotyreotisk fas efter tyroidit
• Sekundär:

• Ovanligt
• Hypofystumör / hypofyslesion -> hypofysutredning
• t4t3 ner, tsh ner/normalt

behandlas som primär

• Klinik + Tsh > 10 + sänkt T4
• Annars: efter 2-4v TSH, ft4, TPO-ak
• TSH upp, ft4 ner, pos TPOak -> autoimmun hypotyreos.
• Negativ Tpo-ak och prover åt "rätt" håll -> överväg diff, nya prover om 4v.
• Pos TPO-ak fortsatt TSH upp, ft4 ner. -> hypotyrotisk fas efter tyroidit? Expektans m nya prover ev behövs period av levaxinbeh.

• Levaxin, låg startdos 25-50 mikrog. Höj var 3-6e v. Följ tsh t4 efter 6-8v. Sikta på TSH 0,5-2,0
• Vanlig slutdos 75-150.
• Lägre startdos, långsammare upptrappning vid uttalad hypo, ssk vid samtidigt CAD.
• Till pat: tar lång tid innan symtomen helt i regress ( minst 6mån)
• Livslång beh vid permanent hypotyr.
• Utsättningsförsök efter ca 6 mån vid temporär hypo.

• Lång tid innan helt eutyroid.
• Ev annan associerad autoimmun sjd? Addison, atrofisk gastrit/perniciös anemi, T1DM.
• Nedsatt upptag av LM? - uteslut pga Kalk / järntabletter?

• Förhöjt TSH normal t4t3. Ofta förstadium till hypotyreos, positiva TPO-ak talar för detta. Vanligt hos kvinnor, ökar med åldern. TSH-nivå samt pos TPO-ak avgör risk% att övergå till hypotyreos.
• Behindikationer:
• Symtom
• Pos TPO-ak
• Graviditet
• Struma
• TSH > 10
• Annan autoimmun sjd
• Infertilitet

• Mycket sällsynt komplikation till långvarig hypotyreos, grav primär hypotyr ofta hos ädlre kvinna.
• Utlösande faktorer: Slutat ta levaxin
• Infektioner
• Operation
• GI-blödning
• Nedkylning
• CVD
• Psykofarmaka, sedetiva, morfin
• Cordarone
• Klinisk bild:

• Kall, torr, sträv hud och ögonlocksödem
• Vakenhetssänkning, desorientering
• Hypotermi (32-35)
• Resp insuff med Co2retention och acidos
• Bradykard, hypotoni
• Långsamma/bortfall av reflexer
• Ascites / perikardexsudat
• Struma eller är efter strumaop.

• Anamnes+status: Känd tyrsjd / anamnes talande för odiagnosticerad hypotyr.
• T4/T3 ner, TSH oftast upp (primär) Diffdiagnos: svårt sjuk ivapat.
• Elektrolyter: S-Na ofta ner (SIADH)
• S-kortisol (uteslut samtidigt kortisolsvikt)
• Artärgas pCO2 upp, pO2 ner (alveolär hypovent)
• Glc: (ner)
• CRP, blodstatus, ev odlingar
• Lungröntgen (pneumoni, stas?)
• EKG: low voltage, arytmier?
• Hjärteko: Perikardvätska?

• Oftast IVA med andingsstöd, ekg/btövervakning.
• Hydrokortison 100 mg iv bolus -> 200mg/d i 1 vecka därefter nedtrappande dos.
• levaxin 500 ug iv, efter 1 v start med 25-50 ug / dag med LÅNGSAM dosökning.
• Hypotermi: Långsam uppvärming (snabb kan ge VD -> Btfall. Undvik avkylning.
• Risk för övervätskning och LMbiverkningar pga långsam metabolism.
• Infektionsprofylax/beh
• Vid nedsatt trombocytfunktion och blödning: octostim(frisätter VIII, vWF), k-vitamin, ev blod.

• Nervositet, irritabilitet, oro, sömnstörning
• Hjärtklappning, förmaksflimmer, hjärtsvikt
• Stirrig blick, ögonlocksretraktion
• Värmeintolerans, svettning, feber
• Viktnedgång, lös avföring
• Finvågig tremor, hyperreflexi
• Endokrin oftalmopati (vid Graves sjd)

• Utsvämning eller ökad produktion.
• Smärta på halsen, förhöjt SR, förlopp av TSH/T4 --> Talar för tyroidit.
• Pos TRAK, endokrin oftamopati --> Talar för Graves
• Knölstruma, Hög ålder --> Talar för toxisk knölstruma.
• Palpabelt adenom, TSH ner, T3 Upp, t4 Normalt --> Talar för toxiskt adenom

• ~2/3 av hypertyreos.
• Positiva TRAk (99%) även ofta pos TPO-ak.
• TRAk binder och aktiverar TSHreceptor. duh.
• Vanligare hos yngre (20-50) vanligare hos kvinnor.
• Rökning ökar risken.
• OFtast mer uttalad toxikos
• Risk för tyroideaassocierad oftalmopati
• Associerad med andra autoimmun endokrina sjd.
• Går i skov ( ett eller flera)

• Vanligare hos äldre >50 år.
• Mildare toxikos (än graves)
• Oftast multinodös, ibland solitärt toxiskt adenom. Bestående.

• Spårjod och/eller scint. 
• Hypertyreos = högt upptag. Upptag VAR = diff adenom, toxisk nodös, graves.
• Blockerat/låg upptag: Akut tyroidit, subakut tyroidit, postpartumtyroidit, tyst tyroidit, hög jodtillförsel, fakitia, LM

• Endast vid Graves (30-45%)
• TRAK binder fibroblaster och extraokulära muskler i orbita - ger inflammation och svullnad.
• Ökad risk vid rökning
• Kan förekomma före, samtidigt eller efter hypertyreos.
• Symtom/fynd:
• Ögonlocksretraktion
• Skav/gruskänsla
• Rodnad
• Ögonlocksödem
• Exoftalmus
• Stramningskänsla
• Dubbelseende/skelning
• Synnervspåverkan
• Behandling:
• Euthyroid, rökstopp.
• Steroider, ev kirurgi,.

• Betablockad för initial symtomlindring. Ffa minskad hjärtklappning.
• Tyreostatika: Graves med låg-måttlig recidivrisk (mild-måttlig tyreotoxikos, liten struma, låg TRAKnivå), förbehandling inför kirurgi eller radiojod, gravida.
• Kirurgi: Knölstruma eller graves med hög recidivrisk, stor struma, yngre.
• Radiojod: Knölstruma eller graves med hög recidivrisk, medelålders/äldre, försöktighet vid endokrin oftalmopati, kontraindicerat vid graviditet.

• Vid lindrig eller begynnande Graves alt lindrig toxisk knölstruma.
• Kan vara förenat med tyreotoxiska symtom, ökad risk för förmaksflimmer och osteoporos.
• Behandling: vid symtom eller kvinna >65 år Radiojod alt tyreostatika.

• Mycket ovanligt, livshotande akut försämring av hypertyreos (vanligen graves)
• Annan akut sjukdom oftast utlösande:
• Infektion
• Trauma (operation)
• Förlossning
• DKA
• Radiojod
• Jodtillförsel ( cordarone, hälsokost, rtgkontrast)
• Abrupt utsättning av tyreostatika
• Klinisk bild:
• Feber > 38.5
• CVS: takykardi, ffli, chf eller angina. BTfall eller chock.
• GIsymtom: illamående, kräkningar, diarre.
• CNSpåverkan: Rastlös, motorisk oro, sömnstörningar, desorientering, apati. Koma i uttalade fall.
• Ögon: Exoftalmus kan förekomma.

• Initialt: TSh t3 t4 med akutsvar. (ej korrelation symtom-hormonnivå)
• TRAK och TPO-ak
• Blodstatus, crp, elstatus, glc, urinsticka, ekg
• Ev odlingar + rtg vid misstanke
• Uppföljning:
• Kontinuerling bedömning av mentalt tillstånd
• Puls, bt minst 1g/h
• Följ temp, timdiures, vätskestatus ev bglc

• Tyreostatikum Tiotil 200mg x6 po /sond minska efter 1v.
• Betablockare Inderal 40-80mg 4-6x eller iv. Få puls till 90. Se upp för hjärtsvikt Symtomlindrar och minskar konvertering t4>t3. Vid astma ev seloken.
• Hydrokortison 100mg iv, sedan 400mg /dygn, minskat succesivt 1a veckan. mot frisättning samt konversion t4>t3
• Vätska elektrolyter näring Högt kaloriintag, tex 10% glc med elektrolyter 1000ml x2/d
• Febernedsättande, behandla utlösande orsak, undvik asa då det kan frigör tbgbundet t4.
• Jod i sällsynda fall om ej ovan har effekt hämmar frisättning men omöjliggör radiojodbehandling.