Corteza suprarrenal

3.5 a 6.0 gramos

• En el sexo masculino 4.8 ± 0.8 gramos
•    
• Femenino: 4.1 ± 0.8 gramos

• ▪ Longitud : 40 a 60 mm   
• ▪ Ancho     : 20 a 30 mm   
• ▪ Espesor  : 3 a 6 mm

1. Zona Glomerular: Produce la Aldosterona 

2. Zona Fascicular : Produce el Cortisol  

3. Zona Reticular: Produce la Dehidroepiandrosterona

Reacción Cromafin, y se debe a la  oxidación y la polimererización de las Catecolaminas en  los gránulos de secreción.

*por eso se le llaman células cromafinas.

• -         Metabolismo de carbohidratos
• -         Catabolismo protéico
• -         Metabolismo de lípidos
• -         Balance de agua y electrolitos
• -         Sistema hematopoyético
• -         Actividad antiinflamatoria e inmunológica
• -         Situación de estrés

- Hormona de contraregulación con actividad anti-insulínica, y dificulta la captación tisular de Glucosa   (excepto en el hígado, corazón, cerebro y hematíe),  

- En el hígado: induce la síntesis de glucosa al estimular la Gluconeogénesis e  incrementa el depósito en el hígado

Inhibe la captación de aminoacidos y la síntesis  proteica en varios  tejidos extrahepáticos,  promoviendo  la Gluconeogénesis en las células periféricas

Promueve la diurésis y Natriurésis (especialmente durante periodos de  carga de Na+) mediante el aumento de la  tasa de filtración glomerular y oponiéndose a  la acción de la ADH en la nefrona distal.

• - Aumenta el número de Glóbulos Rojos y su contenido de hemoglobina
• - Aumenta el número de leucocitos circulantes

- Disminuye la cifra de Linfocitos, Eosinófilos y Monocitos.

inhiben  las reacciones alérgicas y anti- inflamatorias  estabilizando la membrana de  los Lisosomas y, por tanto inhibiendo la  liberación intracelular deenzimas     proteolíticas.

Bloquean la producción y liberación de múltiples hormonas y neurotransmisores, como Catecolaminas,  Prostaglandinas,Cininas, etc, las cuales en ausencia de éste control podrían conducir a un estado de Shock

Riñón, el colon, el duodeno, las glándulas salivales y las glándulas sudoríparas

• Renal
• - Regula el volumen del líquido extracelular 
• - Metabolismo del K+    
• - Regula la secreción tubular renal de H+ y
• NH4. (hidrogeno y amoniaco)
• Extrarenal    
• Promueve la pérdida de K+ y la retención de Na+ (reabsorción)  por acción directa en:
• - Glándulas sudoríparas
• - Glándulas cebáceas
• - Mucosa Gastrointestinal

Glomerular        

• *Responde al incremento de K, decremento de Na, presión arterial baja, estrógenos y ACTH elevados
• *Se controla por el sistema renina angiotensina

Fascicular y reticular

• Ø Efecto anti-insulina en el metabolismo de Carbohidratos, grasas y proteínas
• Ø Equilibrio hidroelectrolítico
• Ø  Estabilización de la membrana lisosomal
• Ø Supresión de reacciones inflamatorias y alérgicas

la CRH ; ACTH (hormona reguladora de  corticotropina) por medio de un mecanismo de  retroalimentación negativa (esto es el eje  adenohitálamo-hipofiso- adrenal)

Cuantificar el cortisol en orina de 24 horas

Indicadores sensibles de hiperfunción 

*no es el cortisol sérico

Central y Adrenal

• Cuando es de origen adrenal es primario y
• Secundario cuando es central (hipotálamo-hipófisis)

Generalmente se los toman a las 8am y a las 4 pm de la tarde, debe ser tomado en forma sérica.

*Hay un aumento de ACTH entre la 4 – 8 am y decrece durante el resto del día.

• CONCENTRACION  de ACTH
• Cortisol plasmático y
• Cortisol libre urinario

• - Insuficiencia Suprarrenal Primaria: Cortisol bajo; ACTH elevada 
• (ESTA VA A SER A NIVEL DE GLANDULA SUPRARRENAL)

• - Insuficiencia Suprarrenal Secundaria: ACTH y cortisol bajos
• (ESTA VA A SER A NIVEL CENTRAL)

• La HPLC
• (Cromatografía Líquida de Alta Precisión)

- ELISA (RIA - Radioimunoanálisis) falsos positivos elevados por otro tipo de  esteroides (11-desoxicortisol, dexametasona)

- La HPLC (Cromatografía Líquida de AltaPrecisión)

- Determinación de Cortisol Libre Urinario 

Solamente el 1% de la secreción suprarrenal total aparece en la orina

El cortisol pasa a través del glomérulo y es reabsorbido en forma pasivapor el túbulo proximalLaorina de 24 horas es la muestra  representativa para su estudioSe emplean técnicas de RIA y HPLC

• - Tumor hipofisiario  productor de ACTH, el cual induce una hiperplasia suprarrenal
• - Tumor ectópico productor de ACTH, Se han encontrado a nivel axilar, a nivel mamario 
• - Tumor suprarrenal productor de cortisol origen  primario
• - Administración exógena de cortisol (enfermedades inflamatorias sistémicas) eje. Pacientes con lupus. (MÁS COMÚN SEGÚN CLASE)

• - Hiperfunción corticosuprarrenal
• - Origen hipofisiario: causa más frecuente
• - Otra es el tumor hipotalámico productor de CRH

*La hipófisis produce ACTH  y el hipotálamo CRH

*SINDROME de cushing es afección solamente a nivel de médula suprarrenales

Principalmente Epinefrina y en menor grado Norepinefrina

• La epinefrina actúa como hormona
• Permite movilizar energía de sitios  de almacenamiento en situaciones de estrés (dolor, temor, etc.)

- Prepara al cuerpo para una actividad muscular (incrementa el rango cardíaco, presión arterial y glucemia) 

Es metabolizada por la Monoamino  oxidasa (MAO), produciendo el metanefrinas y  ácido Vanilmandélico (VMA)

Aumento de la hormona cortisol producida por las glándulas suprarrenales (esteroide mas abundante).

-  Tumores o anomalias en las glandulas suprarrenales (síndrome de Cushing).

*- Adenomas en la hipofisis: aumento de hormonas ACTH (enfermedad de Cushing)

• - Obesidad
• - Cara de luna llena
• - Acné
• - Joroba de búfalo
• - Vello facial (hirsutismo)
• - Marcas purpuras
• - Glucemia (alta?)
• - Glóbulos blancos altos
• - Hematomas
• - Hipertensión
• - Ulceras

también hay osteoporosis

• - Dolor de cabeza y espalda
• - Cansancio
• - Falta de libido
• - Depresión
• - Irritabilidad
• - Baja autoestima
• - Psicosis
• - Ansiedad
• - Debilidad muscular

• Cortisol plasmático a las 8 am >50 nmol/L (2mcg/dl) después 1 mg de dexametasona a medianoche
• Cortisol libre en orina > 140 nmol/d (50 mcg/d)

ACTH no detectada o baja: Neoplasia adrenal

• ACTH alta o normal: Hiperplasia adrenal secundaria a tumor productor de ACTH
• (tumor en pituitaria o tumor ectópico)

Tumor < 6cm: ADENOMA ADRENAL

Tumor > 6cm: CARCINOMA ADRENAL

• *La medida no es una regla, sólo orienta.
• *Medir también dehidroepiandroterona y 17 ks a nivel urinario

Respuesta a la administración de  cortisol en el segundo día a 0.5 mg cada 6 horas.

• Respuesta normal al segundo día: normal
• Respuesta anormal: sindrome de cushing

• ALTA: hiperplasia adrenal secundaria por un  tumor productor de ACTH
• *Tener muestra a nivel de sangre venosa por  medio de un test de supresión siempre con dexametasona 2mg  cada 6 horas,  entonces si esta positivo es un tumor   hipofisario si es negativo un  tumor ectópico.

• -         Metirapona
• -         Ketokonazol
• -         Aminoglutetimida
• -         mifepristona

Inhibidor de la síntesis endógena de  corticosteroides suprarrenales. Inhibe la 11- B-hidroxilación de reacción en la corteza  suprarrenal 

DOSIS: (en piel) 1 g/día dividido en 4 dosis y aumento a una dosis máxima de 4,5g / d

600-800mg/día

Actúa sobre varias de las enzimas del  citocromo P450, incluyendo 21-22 desmolasa, la división de la cadena lateral del colesterol, y la conversión de 11-desoxicortisol al cortisol.

*Se usa también en tumor suprarrenal extrahepático

250mg c/12h máx 1-2g/día

• Anticonvulsivante, bloquea la conversión de
• colesterol a pregnenolona

RU 486

• ¤  Inhibición competitiva del receptor de
• progesterona y glucocorticoides.

*No sirven en gran cosa (dicho en clase)

• *Si es un tumor el que nos esta causando el
• hipercortisolimo como  enfermedad o
• síndrome de Cushing el tratamiento será extirparlo.

Entidad caracterizada por destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal y la  consecuente producción deficiente de gluco y mineralocorticoides

• - Autoinmune
• - Metastásico o linfoma maligno
• - Hemorragia suprarrenal
• - Infecciosas: TB, CMV, histoplasmosis, coccidiodomicosis, VIH
• - Adrenoleucodistrofia
• - Infiltrativos: Amiloidosis, hemocromatosis
• - Hiperplasia suprarrenal congénita
• - Drogas

Ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida, trilostano, mitotano, etamidato

• 1 : 1.5-3.5 
• Hombre: Mujer

• * Más común de 30-50 años.
• * La expresión de ACA’s conlleva un riesgo de 30% para Addison

Sistema renina angiotensina aldosterona

• - Hiperpigmentación de membranas y mucosas, de piel.
• - Oscurecimiento del pelo
• - Arrugas
• - Pigmentación en pezones y áreas de fricción, concentración de pigmentos en pliegues y cicatrices
• - Hipotensión
• - Pérdida de peso (emaciación, anorexia, vomitos, diarrea)
• - Debilidad muscular

• Debilidad, anorexia, pérdida de peso, fatiga  100%
• Hiperpigmentación   92%
• Hipotensión     88%
• Alt. Gastrointestinales  56%
• Pérdida de sal    19%
• Síntomas posturales 12%

Cortisol sérico 6-8 am: niveles <3 mcg/dl

TEST DE Estimulación con Cortrosyn 350 mg a los 30 y 60 min: y los niveles tienen que estar  < 13mcg/dl 

Test de insulina

• Hiponatremia, potasio alterado y
• corticotropina

¤  Na : 90%

¤  K: 60-70%

¤  Ca:  5-10 %

¤  Corticotropina : niveles > 100 pg/ml

Estudios de imagen

¤  TAC y/o RMN

Al administrar 0.1-0.15 U/kg de Insulina, Si el cortisol < 18mcg/dl o gluc <40mg/dl: Diagnóstico de ADDISON

Lo que se hace en este caso es inducir una hipoglicemia para ver la respuesta que hay  al cortisol, no hay hormona contra reguladora del cortisol, esperamos es que el cortisol se eleve,  pero si no se eleva y esta menos de 18µg o una glucosa menor de  40mg/dl estamos frente a una enfermedad de addison

• Reemplazo con gluocorticoides
• General y medidas de apoyo

• - Hidrocortisona, fosfato sódico o succinato de sodio,100 mg i.v c/6h durante 24 h
• - Si paciente estable: reducir dosis a 50 mg c/6h

- La forma cónica de terapia de mantenimiento en el día 4 o 5 y añadir la terapia de mineralococorticoide según sea necesario

- Mantener o aumentar la dosis de 200 a 400 mg/día si persisten o se producen complicaciones

• - Corregir la depleción de volumen, dehidratación e hipoglicemia con ssn i.v y glucosa
• - Evaluar y corregir infección y otros factores precipitantes

• Hidrocortisona (10 a 15 mg a.m, 5- 10 mg p.m)
• Fludocortidona (0.05- 0.1 v.o a.m)

• *Seguimiento (Peso, PA, Electrolitos)
• *Educación (tarjeta de id. alerta brazalete médico o collar "dog tag")
• *Aumento de hidrocortisona en estrés (doble de dosis oral para enfermedad leve)

Dar forma i.v. de glucocorticoides para emergencia

Adenoma productor de aldosterona (Síndrome de Conn)

*El adenoma puede ser bilateral

Hipertensión

Hipokalemia (debilidad  muscular, fatiga)

↓ densidad urinaria

• Quirúrgico y de buen pronóstico
• Curación 55%, mejoría 75%

Tratamiento con espironolactona mejoría en el 76%

Hipokalemia, hipernatremia y  alcalosis metabólica

Actividad de renina plasmática menor a 1 ng/ml/hr

Aldosterona (>15 μg/24 hr) y K (<40 μmol/hr) en orina de 24 hrs

Se procede a localización de patología suprarrenal

Se ha propuesto una prueba de determinación de aldosterona urinaria durante una sobrecarga de sal.

TAC y cateterismo venoso suprarrenal pueden poner de manifiesto la enfermedad

Se debe a enfermedades extrasuprarrenales 

*Los pacientes no presentan hipertensión

• Síndrome Nefrótico
• Cirrosis
• Insuficiencia cardiaca 

Tanto la renina como la aldosterona están elevadas

Destrucción de glándulas adrenales

Deficiencia de la 21-hidroxilasa necesaria para la producción de aldosterona

Origen hiporreninémico (se da en pacientes de 45 años con IRC asociada o DM

• Hiperkalemia
• Hiponatremia
• Acidosis metabólica

orientación diagnóstica