Derrame Pleural

15 ml de líquido al día y contiene 10 ml de líquido en cualquier momento

• - Claro
• - pH 7.60-7.64
• - Contenido de proteínas menos del 2% (1-2gr./dl)
• - Glóbulos blancos <1000-5000 por mm³
• - Glucosa similar a la del plasma
• - LDH < del 50% del plasma

• Aumento de la producción: 
• - Aumento de la permeabilidad pleural: fibrosis, neoplasias, neumonías
• - Aumento de la presión de los vasos: ICC (es la causa más frecuente)
• - Disminución de la presión del espacio pleural: atelectasias
• - Diminución de la presión oncótica: síndrome nefrótico.
• - Aumento del líquido en la cavidad abdominal: hay microporos que comunican ambas cavidades

• Disminución de la absorción:
• - Obstrucción del drenaje linfático: neoplasias, TB, EPOC
• - Elevación de la presión venosa: Síndrome de la Vena Cava Superior

- Aumento de la presión de los vasos (ICC)

Se da de 320 por 100,000 personas en países industrializados

90% se debe a patologías sistémicas:

•  -  Insuficiencia Cardíaca congestiva (36%). La más frecuente.
• - Neumonías (22%):
• - Neoplasias(14%): de pulmón, de mama, de ovarios, óseas, que dán metástasis
• - Embolias pulmonares (11%)
• - Enfermedades virales (7%) dengue
• - Tuberculosis: 31% en HNR su frecuencia depende de la incidencia de cada país

• Líquido Seroso (Hidrotórax).— 
• Sangre (Hemotórax). — 
• Lípidos (Quilotórax). El líquido es blanco— 
• Pus (Piotórax o Empiema)

- Historia Clínica y Examen Físico

• - Radiología : Rx Tórax PA y Lateral (Detecta derrame desde 75-100 ml)
• - USG Torácica Permite detectar derrames muy pequeños (desde 10 ml).

—- TAC Tórax

- Toracocentesis y Biopsia Pleural si aplica

- Disnea (síntoma más común de presentación).

- Dolor torácico. Unilateral que ↑ con los esfuerzos inspiratorios. Sobre todo en punta de costado o en las bases pulmonares.— 

- Tos seca. No hay comunicación con el árbol bronquial (excepción si hay neumonía es tos productiva aunque sea derrame)

- Otros Síntomas según la patología que causa el derrame

• - Cianosis
• - Taquipnea.
• - Uso de músculos accesorios si el derrame tiene gran magnitud.
• - Disminución de la motilidad del hemitórax comprometido.
• - Abombamiento del hemitórax comprometido.
• - Desviación de la tráquea de la línea media (Masivos)

• Palpación:
• - Disminución de la expansión y del frémito táctil.
• - PMI desviado en sentido contralateral al hemitorax comprometido.

• Percusión:
• - Matidez

• Auscultación:
• - Abolición de los ruidos respiratorios en el lado comprometido.
• - Soplo tubárico, broncofonia, pectoriloquia o egofonia por encima de la zona de matidez

• 1. Según el mecanismo de producción del derrame.
• 2. Según las características químicas del fluido. (a través de estudio citoquímico)
• - Exudado:indica que la pleura es patológica, y que habrá necesidad de biopsia·
• - Trasudado: indica que la patología no es pleural, no necesita biopsia

• *Según Harrison: Un derrame trasudativo se produce cuando se alteran los factores generales que regulan la formación y absorción del líquido.
• Un derrame exudativo se produce cuando los factores locales son los son los alterados
• *Según Washington: Trasudativo: alteración de factores hidrostáticos y oncóticos. Exudativos: aumento de la permeabilidad capilar pleural.

Cardíacas (ICC)

Renales (síndrome nefrótico)

Hepáticas (cirrosis con ascitis)

Pancreáticas (pancreatitis)

Enfermedades sistémicas (LES, artritis reumatoidea)

Reacción a Drogas (nitrofurantoina, amiodarona, fenitoína, metrotexate)

Neoplasias

• - Insuficiencia cardiaca (la causa más común)
• - Sindrome nefrotico
• - Diálisis peritoneal
• - Cirrosis
• - Embolia pulmonar
• - Hipoproteinemia
• - Mixedema
• - Urinotorax
• - Enfermedad pericardica.

• 1. Infecciones
• 2. Neoplasias
• 3. Inflamación autoinmune
• 4. Otras causas
• 5. Inducida por drogas

• -Nitrofurantoina.
• -Dantralene.
• -Bromocriptina.
• -Procarbacina.
• -Amiodaorona.
• -Radioterapia

* Detecta derrames desde 75-100 ml.

• - Borramiento del ángulo costo frénico u opacificación de la base del hemitórax.
• - El líquido forma una concavidad superior denominada Menisco Pleural. 
• - Si el derrame es muy grande,  desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario al derrame (el lado sano).

• *Según Washington:      
• 75cc oscurece el surco costofrenico posterior
• 175cc oscurece el surco costofrenico lateral
• 500cc oscurece todo el contorno  diafragmático
• 1000cc llega a nivel de la 4°costilla anterior

VERDADERO

Rx en Decúbito Lateral

Llamado también “tumor fantasma”, porque este obedece a sobrecarga de volumen cardíaco.

El líquido se mete en la cisura menor, caprichosamente, y causa una imagen característica de tumoración, pero al poner al paciente en decúbito y obtener la radiografía, el líquido fluye y la tumoración desaparece.

USG

TAC

Que el paciente no tenga líquido pleural

• Es un procedimiento por medio del cual se
• hace  extracción del líquido de derrame del espacio pleural, con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

*En casos de derrames pequeños solo se extrae uno 60 cc de muestra

*Para fines diagnósticos se extraen de 50 a 60 cc de líquido

*para descomprimir un paciente se extraen de 1000 a 1500 cc de líquido, siempre y cuando las condiciones de este lo permitan

Nunca debemos extraer todo el líquido pleural. Máximo 1500 cc.

• - Ausencia de derrame pleural.
• - Presencia de coagulopatías o paciente con anticoagulación.
• - Alteraciones plaquetarias (<50,000).
• - Infección en el sitio de punción.
• - Falta de colaboración del paciente.

• Neumotórax.
• Hemotórax.
• Infección.
• Reflejo Vasovagal.
• Dolor.
• Hematoma subcutáneo.
• Edema pulmonar por reexpansión. Ocurre al extraer excesiva cantidad de líquido, más de  1500cc, provoca edema pulmonar por la  descompresión brusca del pulmón.

Derrame pleural con sospecha de que no es de tipo trasudado. (Rx lateral el derrame sea mayor o igual a 1cm)

TERAPEUTICA: Derramen pleural masivo con dificultad respiratoria (para extraer un máximo de 1500 ml).

• Al introducir la aguja, realizarlo en el borde superior de la costilla inferior porque el
• paquete de arteria, vena y nervios pasan por el borde inferior de la costilla.

*Además la persona que va realizar la  toracentesis debe examinar el paciente personalmente y tener la parra radiológica enfrente para guiarse

en 7º y 9º espacio intercostal posterior

• 1) Citoquímico: glucosa, proteínas, GB (neutrófilos, linfocitos, eosinófilos), GR,pH, LDH, Amilasa en sospecha de ruptura de  esófago  o páncreas.  
• 2) Baciloscopía (directo) y cultivo BAAR (Tb) en sospecha de Tb extrapulmonar que la más frecuente es la pleural.  
• 3) Directo y cultivo no BAAR y hongos  
• 4) Citológico (sospecha de neoplasia)  
• 5) Otros más específicos: Triglicéridos para quilotórax, Células L.E, ANA, factor reumatoide, Enf. De colágeno, adenosin deaminasa (ADA)

Procedimiento donde se obtienen fragmentos de pleura parietal por medio de aguja (de Cope oAbrams).

• Cuando el liquido que sale es exudado y no se sabe la etiología.
• Excepción:
• - Si es pus o si la causa de derrame es obvia como un trauma.
• - No se realiza si el líquido es trasudado

• Ausencia  de derrame.
• Anticoagulación.  
• Diátesis hemorrágica.
• Negaciónal procedimiento del paciente

Trasudados pleurales

TORACOSCOPÍA.

El rendimiento diagnostico al realizar esta prueba es de >70% hasta un 90%(según Washington)

• Perforación esofágica
• Pancreatitis.

Triglicéridos (>110 mg/dL) y colesterol.

Adenosina deaminasa para tuberculosis pleural si es mayor de 44 U/l

• Factor reumatoide:
• Artritis reumatoide (> 1/320)‏

ANA+ en LES ( 1/160 o cociente > 1)

Son sugestivos.

• Mesotelioma
• *tumor pleural relacionado a la aspiración con el asbesto (>75 mg/l )‏.

• - Predominio de EOSINOFILOS > 10%
• - Predominio de LINFOCITOS > 50%
• - Predominio de NEUTROFILOS.

• Presencia de Aire (en neumotórax) o Sangre en el espacio pleural
• *(otras menos frecuentes son asbestosis, reacciones a fármacos, enfermedades parasitarias).

TB pleural o Enfermedad Maligna

Otras causas: Linfomas, Pleuritis Reumatoidea crónica y Sarcoidosis

• - Neumonías
• - Pancreatitis
• - Absceso subfrénico
• - Embolismo Pulmonar
• - Tb en estadios  precoces
• - Derrame pleural maligno en fase inicial o empiemas.

• Aspectos macroscópicos
• Células nucleadas
• Análisis químicos

-  Trasparente/seroso/amarillo claro: trasudado de cualquier causa (cardiopatía, hepatopatía, nefropatías) urinotorax (si huele a amoniaco, se debe considerar)

-  Hemorrágico/serosanguinolento: hemotorax (cirugía o traumatismo),  enfermedad pélvica, neoplasia  maligna.

-Purulento/turbio/marrón: infecciosa/empiema; rotura  esofágica.

-Lechoso/ blanco: quilotorax (ruptura de conductos linfáticos por neoplasia maligna,  lesión de conducto torácico,  linfangiomatosis, filariasis, otras causas.

• - Total >50,000, neutrofilia: infección/empiema
• - Total <5,000: trasudado de cualquier causa, maligno crónico, tuberculoso

• - Linfocitosis (>85%): tuberculoso, linfoma, reumatoideo crónico, sarcoidosis,  seudoexudado.
• - Eosinofilia (>10%):neumotórax; hemotorax; fúngico; parasitario; fármacos; neoplasia maligna,derrame benigno por amianto.
• - Células mesoteliales (>5%): normal, trasudado. Excluye pleuresía tuberculosa

• - Elevación de las proteínas: >3g/dl 
• - Elevación de la LDH >1000UI/L (empiema, reumatoideo; paragonimiasis; maligno con carga elevada)

- Cociente liquido: suero >1 Pneumocystis o urinotorax.

- Glucosa < 60 mg/dl (infeccioso/empiema; reumatoideo, lupus, tuberculosos, rotura esofágica; maligno)

• - pH < 7.3 ( infeccioso/empiema,reumatoideo, lupus, tuberculoso, rotura esofágica, maligno con carga elevada)
• - Elevación de la amilasa(sérica)(pancreatitis, rotura esofágica,  maligno)
• - Adenosina desaminasa > 50UI/L (tuberculoso (poco probable si concentración < 40)
• - Triglicéridos >110 mg/dl:quilotorax

>3g/dl (la mayoría de los exudados)

- seudoexudados (gradiente sérico-liquido de albumina >1.2 g/dl) 

>4: tuberculosos

>7-8: discrasias de las células gigantes

T: trasudado E: exudado

• - Proteínas Líquido / Proteínas  séricas     T< 0.5
• E> 0.5 

• - DHL líquido  
• T< 200 UI  
• E> 200 UI 

• - DHL Líquido / DHL sérica                       T< 0.6  
• E> 0.6  

- Proteínas LP/ Proteínas suero > 0.5*

- Relación LDH pleural/sérica >0.6  (generalmente se encuenta cuando la LDH es mayor a 200 UI)*

- LDH pleural de más de 2/3 el límite  superior de su valor normal en el suero*

- Bilirrubina LP/ Bilirrubina suero > 0.6

- Colesterol LPL/ Colesterol suero > 0.3

- Albúmina suero /Albúmina LP < 1.2 g/dl

• Lo que más se usa son los primeros tres, son los
• más importantes

• Trasudado >1.2g/dl
• Exudado < 1.2 g/dl

• - Aspecto del líquido purulento.
• - pH< 7.20.
• - Glucosa <60 mg/dl.
• - Neutrofilia.
• - Gram y cultivo de líquido positivo.
• - Presencia de pus en el espacio pleural

Antibióticos y  tubo de tórax para drenaje en empiema.

•  CRITERIOS BIOQUIMICOS.
• •       Ph< DE 7.0 del líquido pleural.
• •       Glucosa< de 60 mg/dl del líquido pleural.

• CRITERIOS MICROBIOLOGICO
• •       Pus en el espacio pleural.
• •       Tinción(+) para microorganismos.
• •       Cultivo(+) del líquido pleural. 

• S. aureus
• Streptococo pneumoniae
• E. coli
• Klebsiella
• Pseudomona
• Haemofilus

• Neumonía bacteriana
• Abscesos pulmonares
• Bronquiectasias

Fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis

• Enfermedad subaguda:
• Pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor predisponente a la aspiración.

• 1. Líquido pleural loculado
• 2. pH del líquido pleural por debajo de 7.20
• 3. Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (<60 mg/100 ml)
• 4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo
• 5. Presencia de pus en el espacio pleural

Inserción de una sonda pleural y la instilación de un fibrinolítico (p. ej., activador tisular del plasminógeno, 10 mg) o llevar a cabo una toracoscopia para liberación de las  adherencias

• * Tabicación del derrame pleural. 
• * Nivel hidroaéreo. 
• *Derrames que ocupan más de la mitad del hemitórax

Empiema

Infecciónde otros sitios o esclerosis del tórax que provoca atrapamiento pulmonar

• FASE EXUDATIVA:
• - pH > 7:40
• glucosa >40 mg/dl
• LDH < 100 U/L y pocos  leucocitos.

• FASE FIBRINOPURULENTA: líquido se hace cada vez más turbio por aumento de PMN. Hayabundantes  PMN, bacterias,
• - glucosa <40 mg/dl
• - pH < 7:00.

• FASE DE  ORGANIZACIÓN:
• Gran proliferación de fibroblastos, produciendo una membrana fibrosa que frecuentemente atrapa al pulmón

El derrame secundario a neoplasia

Carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma

Tuberculosis pleural. 

• - Recuento de leucocitos con predominio linfocitario >50% (80-90%)
• -LDH ↑. 
• - Glucosa normal o baja
• - pH<7.30 y 
• - ADA > 44 U/L. 

A partir del cultivo del líquido o de la pleura,  Aislamiento de bacilo de Koch en cultivo de líquido  (8 semanas después de incubación) o macerado de Bx pleural (Cultivo y Bk)

un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños

concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural (adenosin desaminasa >40 UI/L, interferón gamma >140 pg/ml).

Quilotórax

• - Ruptura del conducto torácico por trauma. 
• - Neoplasias y de estas la de pulmón

• El conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural.
• (hasta 2 litros, que puede producir desnutricón)

la inserción de una sonda de pleurostomía y la administración de octreótido

• Líquido pleural sanguinolento.
• Hematocrito pleural > 50% del periférico.
• Traumatismo torácico o neoplasia

Toracotomía

Irritantes (como tetraciclina, oxaciclina, talco estéril) que provoca inflamación de las pleuras y su adherencia para evitar que  vuelva a llenar el espacio pleural

• Trasudado: dieta, restricción de sal,  dependiendo de la patología base.
•       
• Tuberculosis pleural: antituberculosos (no extraer líquido)
•      
• Empiema: Antibióticos + Drenaje con sonda

• Derrame maligno: drenaje  y/o pleurodesis (sínfisis pleural) en
• casos en los que se llena a repetición el espacio pleural, su manejo es por
• Oncólogo

MESOTELIOMA

*Presentan dolor torácico y disnea y la radiografía del tórax revela un  derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax. 

Derrames secundarios a infecciones víricas

insuficiencia ventricular izquierda

Cifra de péptido natriurético procerebral N-terminal  en el líquido pleural >1 500 pg/ml prácticamente

*(NT-proBNP [brain natriureticpeptide])

cirrosis y ascitis.

• *El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma hacia  el espacio pleural.
• El derrame suele producirse en el lado  derecho y frecuentemente es lo bastante  importante como para producir disnea grave

Ausencia de enfermedad pulmonar subyacente (fumadores)

*El secundario se asocia con patología pulmonar (EPOC)